FORMULIR PENDAFTARANLOMBA MATEMATIKA NASIONAL

PROYEKSI KREATIVITAS ILMIAH MAHASISWA MATEMATIKA TAHUN 2018 (Prisma ‘18)UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

A. Data Peserta

1. Nama Lengkap Peserta:1 …………………………….…………….

2 ………………………….........................

1. 2.

3 x 4 3 x 4

Pas Foto Pas Foto

2. Jenis Kelamin : 1. L/P

2. L/P

3. Asal Sekolah : ………………………………………………….

4. Alamat Sekolah : ………………………………………………….

5. No. Telp Sekolah : ………………………………….………………

6. E-mail Sekolah : …………………………...…………………….

7. Tingkatan Lomba : SD/Sederajat

SMP/Sederajat

SMA/Sederajat

8. Rayon : ………………………………………………….

B. Data Pembina

9. Nama Lengkap Pembina : …………………………………………………

10. No. Telp./ Hp. : …………………………………………………

..................., ..............................………

Kepala Sekolah,

……………………………(ttd & nama lengkap)

NB :

1. *Centang (√) yang dipilih

2. Formulir bisa digandakan / dicopy

3. Pas foto peserta berwarna memakai seragam sekolah

4. Formulir ini di isi dengan lengkap

Cp. Wahid (082 346 790 617)Nurminsuari (085 319 409 727)

Website: hmjpendmatematikaunismuhmks.com/PrismaFacebook: Prisma 18