FORMULIR PENDAFTARAN PAUD WIDIATMIKA

TAHUN AJARAN 2019 / 2020A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didika. Nama Lengkap : …………………………………………………….b. Nama Panggilan : …………………………………………………….

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………….3. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………….4. Alamat : …………………………………………………….

: ........................................................................Desa/Kelurahan : ........................................................................

5. Agama : …………………………………………………….6. Kewarganegaraan : …………………………………………………….7. Anak Ke Berapa : …………………………………………………….8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………….9. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………….10. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………….11. Anak yatim/piatu/yatim piatu : …………………………………………………….12. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………….13. Imunisasi yang diterima : …………………………………………………….14. Ciri khusus : …………………………………………………….15. Alergi yang diderita : …………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat

a. Nama : …………………………………………………….b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….c. Agama : …………………………………………………….d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….f. No. Tlp / e-mail : …………………………………………………….

2. Ibu Kandung/Tiri/Angkata. Nama : …………………………………………………….b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….c. Agama : …………………………………………………….d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….f. No. Tlp / e-mail : …………………………………………………….

C. JARAK1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama Siswa : …………………………………………………….

Kelas : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti/mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di

PAUD Widiatmika.

Apabila kami selaku orang Tua/Wali Murid lalai dalam melaksanakan tata tertib tersebut

maka kami bersedia menerima seluruh konsekuensinya.

Kuta Selatan, …………………..

Menyetujui

(…………………………………..)