ujian presentasi kasus geriatri wiwi

UJIAN UJIAN PRESENTASI KASUS PRESENTASI KASUS GERIATRIGERIATRI

Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraUniversitas TarumanagaraPanti Werdha Kristen HanaPanti Werdha Kristen Hana

PEMBIMBING :dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ

DISUSUN OLEH :

Wiwi Gunawan406091069

IDENTITASIDENTITAS Nama : Oma Oey Kwat Nio Jenis kelamin : Perempuan Umur : 86 tahun Tempat / : Sukabumi, 13 September

1924

tanggal lahir Agama : Kristen Status Perkawinan : Tidak Menikah Pendidikan : Assisten Apoteker Alamat : Jalan Jeruk Manis 2 no.5 Tanggal Masuk PWK : 6 Januari 2005

RIWAYAT MEDISRIWAYAT MEDISDiperoleh dari : Autoanamnesa Diperoleh dari : Autoanamnesa ( 26 ( 26 -2-28 November 8 November 20102010 ) )

Keluhan Utama : Darah tinggi Keluhan Tambahan

Tidak ada

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarang Sejak kurang lebih selama hampir 6 tahun di panti

werdha Hana, oma K merasa senang dan betah , Oma K mengeluh sedikit kaku pada leher mungkin karena penyakit darah tinggi yang di derita selama ini. Oma K mengaku, sejak pertama kali masuk panti werdha Hana, beliau sudah menderita penyakit ini. Oma mengaku dapat tidur dengan nyenyak baik pada siang maupun pada malam hari. Pada siang hari oma biasa tidur selama 1 - 1,5 jam dan pada malam hari selama 5 - 5,5 jam. Oma mengaku tidak merasakan pusing atau sakit kepala, mual, muntah, sakit dada maupun sesak nafas.

Riwayat Makan Riwayat Makan Nafsu makan baik , makan 3x sehari ditambah

dengan snack pada pagi dan sore ,gizi cukup. Oma mengaku menyukai makanan seperti tahu , tempe, ayam goreng, dan jenis sayuran yang disukai yaitu sayur asem dan sop. Untuk makanan yang bersantan, Oma K tidak menyukainya, begitu pula dengan makanan yang terlalu pedas dan terlalu asin Oma menyadari akan penyakit hipertensi yang dimilikinya sehingga ia mengurangi makan makanan yang asin. Maka sebagai penggantinya Oma lebih suka menggunakan kecap manis sebagai penambah rasa pada masakan, apabila makanan yang di makan terasa hambar. Ketika masuk PWK Hana, oma memiliki berat badan sekitar 42 Kg, dan sampai sekarang, menurut beliau berat badannya tidak mengalami perubahan yang berarti.

Riwayat Buang Air KecilRiwayat Buang Air Kecil Lancar, kuning jernih, tidak ada darah , tidak nyeri

pada saat berkemih, 5 - 6 kali / hari

Riwayat Buang Air BesarRiwayat Buang Air Besar Lancar, padat, kuning coklat, tidak ada darah, tidak

ada lendir, 1 – 2 kali / hari.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit :

◦ Hipertensi◦ Cardiomegali◦ Infeksi Saluran Kencing ( Januari 2005 )◦ Post Op. Fraktur Throchanter Sinistra ( Maret 2005

)◦ Mikosis ( Agustus 2005 )◦ Herpes Zooster ( September 2005 )◦ Leiomyoma Uteri ( April 2006 )◦ Asam urat : disangkal◦ Alergi : disangkal◦ Kencing manis : disangkal◦ Jantung : disangkal◦ Ginjal : disangkal◦ Paru : disangkal

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga Riwayat Penyakit : Darah tinggi : diakui, diderita oleh ibu

Oma K Asma : disangkal Penyakit jantung : disangkal Kencing manis : disangkal Ginjal : disangkal Paru-paru : disangkal

Riwayat makan dan Riwayat makan dan minumminum Pada saat kecil makanan oma mengikuti menu

keluarga sehari – hari. Semasa hidup, makanan yang dimakan oma dinilai cukup sehat. Menurut Oma, ibu beliau yang menyiapkan makanan untuk disantap oleh keluarga. Sepengamatan Oma K, Ibunya sering memasak makanan dengan berbahan dasar babi. Hal ini mungkin yang menyebabkan stroke yang di alami oleh Ibunda Oma K.

Riwayat prenatal, Riwayat prenatal, perinatal, masa kanakperinatal, masa kanak - -kanak dan remajakanak dan remaja Oma lahir di Sukabumi pada tanggal 13 September

1924. Oma lahir sebagai anak ke-7 dari 9 bersaudara. Menurut oma tidak ada masalah yang bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa kanak – kanak oma sebagian besar diisi dengan bermain bersama anggota keluarga dan teman – teman lingkungan. Sejak kecil, oma merupakan anak yang aktif. Beberapa permainan yang sering dimainkan oma, yaitu permainan bola bekel dan boneka – bonekaan. Masa kanak – kanak Oma K dirasakan cukup bahagia. Oma memiliki keluarga yang harmonis dan oma mendapat didikan yang disiplin dari kedua orang tuanya .

Riwayat PendidikanRiwayat Pendidikan Oma memiliki jenjang pendidikan sampai Sekolah

Assisten Apoteker. Awalnya Oma hanya Oma lulus sampai SMP, Oma K mengaku apabila ingin meneruskan pendidikan, Oma harus pindah ke Jakarta. Namun, Orang tua Oma K tidak sanggup membiayai, namun setelah Tante Oma bersedia membiayai hidup dan bertanggung jawab, akhirnya Oma diperkenankan untuk melanjutkan Keperawatan di Salah satu rumah sakit yang sekarang bernama Rumah Sakit Husada. Oma K menjalani pendidikan keperawatan disana selama 1 tahun, kemudian terjadi perang dengan Jepang. Hal ini membuat beliau tidak bisa sekolah dan harus mengganggur selama 4 tahun. Namun, Oma K yang senang membaca tersebut tidak menghentikan pendidikannya, Dan akhirnya beliau belajar di Pendidikan Assisten Apoteker dengan dibiayai oleh Paman Oma. Oma K hanya belajar selama 2 tahun, kemudian beliau dipanggil untuk bekerja di RADKAM.

Riwayat PekerjaanRiwayat Pekerjaan Oma K pernah bekerja di perusahaan RADKAM dan

Kalbe Farma. Di RADKAM, oma bekerja sebagai assisten apoteker. Setelah pensiun dari RADKAM, oma meneruskan karir pekerjaannya di Kalbe Farma. Disana, beliau menjabat di bagian Scientific Department sampai oma berhenti dari pekerjaannya. Oma berhenti dari pekerjaannya oleh karena faktor usia ( 80 tahun ).

Pada saat muda penghasilan oma tergolong cukup

Riwayat Perkawinan Riwayat Perkawinan Oma K mengaku tidak menikah. Baginya, bukan

karena tidak ada yang suka beliau. Namun mungkin karena Oma K agak sedikit kaku dan tertutup. Oma merasa jodoh di tangan Tuhan, namun beliau tidak terlalu khawatir dengan kehidupannya yang tidak menikah. Oma merasa selama hidupnya, beliau lebih senang hidup mandiri. Selain itu, Oma senang untuk mengejar karier untuk memberikan uang kepada orang tuanya.

Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga Oma adalah anak ke 7 dari 9 bersaudara. Orangtua

oma keduanya sudah meninggal, Ayah dan Ibu oma meninggal karena sakit. Ibu Oma, meninggal akibat stroke yang dialami beliau. Sedangkan Ayah Oma meninggal akibat terkena penyakit kulit, menurut dokter yang merawat beliau menderita SSJ. Dari 9 bersaudara sekarang hanya tinggal oma K dan adiknya laki-laki yang paling kecil meninggal belum lama ini. Oma sering di kunjungi oleh keponakannya yang dari Jakarta. Dan beliau merasa senang dengan hal tersbut, karena masih ada yang memberikan perhatian kepada dirinya.

Riwayat Kehidupan Riwayat Kehidupan SosialSosial Semasa hidup, oma dikenal orang sebagai orang

yang ramah, sangat mandiri, tidak suka tergantung dengan orang dan punya banyak teman. Oma pandai bergaul dengan orang – orang disekitarnya.

Riwayat Riwayat AgamaAgama Kedua orang tua oma bukanlah seorang Kristen

melainkan menganut Kepercayaan Kong Hu Chu, namun Oma K menjadi Kristen sejak dari SMP. Oma merupakan jemaat yang taat dan rajin pergi ke gereja setiap minggunya sampai sekarang. Dan menurutnya, sewaktu sebelum masuk ke panti werdha Hana, beliau sangat sering mengikuti kegiatan yang diadakan oleh gerejannya.

Situasi Kehidupan Situasi Kehidupan SekarangSekarang Saat ini Oma berada di Panti Werdha Hana ruang

Perawatan yang dihuni secara bersamaan oleh banyak oma – opa lain. Waktu pertama kali masuk ke Panti Werdha Hana, beliau menempati kamar di Asrama Lama. Namun oleh karena kejadian Oma K jatuh di kamar pada tanggal 18 Maret 2005, Oma K berpindah ke Ruang Perawatan. Oma merasa lebih nyaman di ruang perawatan, oleh karena takut jatuh apabila beliau dipindahkan ke kamar lamanya lagi. Hal ini yang menyebabkan sampai sekarang, Oma K berada di ruang perawatan. Oma K juga sering ikut dalam acara-acara panti seperti senam, berbagai acara di gereja, dan lain-lain.

Situasi Kehidupan Situasi Kehidupan SekarangSekarang Oma mengaku masuk ke panti dengan keinginan

sendiri serta dibantu gerejanya. Oma mengaku telah menjual rumahnya kepada Gereja, dan mempercayakan Gereja untuk mengurus serta membiayai perawatan dirinya. Selain dari Gereja, Oma K mendapat bantuan uang pensiun dari perusahaan tempat beliau bekerja dulu. senang berada di panti ini karena disini Oma merasa dapat melayani Tuhan dengan talenta yang dimilkinya dan segala kebutuhannya baik jasmani dan rohani dapat terpenuhi. Oleh karena itu oma aktif dalam mengikuti semua kegiatan-kegiatan panti.

Persepsi OPersepsi Omama Tentang Diri Tentang Diri dan Kehidupannyadan Kehidupannya Oma meyerahkan diri seluruhnya kepada Tuhan,

dan merasa sudah mendapat berkat dari Tuhan baik berupa umur, kesehatan dan keyakinan. Oma juga mengaku siap dipanggil Tuhan kapan saja. Oma selalu mensyukuri hari-hari yang dijalaninya. Dan selalu semangat dan optimis dalam menjalani hidupnya sehari – hari. Oma ingin hidupnya menjadi garam dan terang bagi sesama. Umur tua tidak membuat dirinya berhenti untuk tetap disiplin, aktif, dan terus belajar dari segala sesuatu yang ia dapat.

STATUS INTERNISSTATUS INTERNIS

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTekanan darah : 130/ 80Nadi : 78 x / menit, irregulerRR : 20 x/menitPernapasan : Torako-abdominalisBerat badan : 42 kgTinggi badan : 150 cm Status Gizi :

IMT = BB ( kg ) = 42 = 18.66 kg/m2

TB2(m) (1,50)2

Normoweight

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKKepala :

Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam keputihan, terdistribusi merata , tidak gampang dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala

Mata : Arkus senilis

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKTelinga :

Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-. serumen +/+, gangguan pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, KGB pre-infra-retro aurikula tidak teraba, fungsi pendengaran baik

Hidung :

Bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah -/-, pernafasan cuping hidung –

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKMulut :

Bentuk normal, faring hiperemis -, bibir kering -, lidah kotor -, Tonsil T1-T1 tenang, kebersihan mulut cukup, gigi geligi sudah tidak ada.

Leher :

Trakea ditengah, tiroid tidak teraba, KGB supra dan infra klavikula, submandibularis, suboksipitalis tidak teraba, tidak dijumpai struma

Kulit :

Bentuk normal, warna putih, tidak pucat, ikterus -, sianosis –

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKPulmo :

Inspeksi: Simetris dalam diam dan pergerakan nafas

Palpasi : Stem fremitus kiri kanan, depan, belakang sama kuat

Perkusi : Sonor, batas paru-hepar ICS VI midklavikularis line

dekstraAuskultasi : Vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKJantung / Cor :

Inspeksi: tidak tampak adanya pulsasi dari iktus kordis

Palpasi: teraba pulsasi dari iktus kordis di ICS V

midklavikularis line sinistra

Perkusi: Redup,

Batas atas jantung : ICS II parasternal line sinistra

Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis line 2cm bergeser ke lateral

Batas kanan jantun: ICS V sternal line dektsra

Batas bawah jantung : Diafragma

Auskultasi : BJ I & II normal, irreguler, gallop -, murmur -

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Abdomen :

◦ Inspeksi : tampak rata, tidak cembung◦ Palpasi : supel, hepar/lien tidak

teraba, tidak nyeri tekan perut◦ Perkusi : timpani◦ Auskultasi : bising usus + normal.

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologis :

Kesadaran : compos mentisRangsangan meningeal : ( - )Peningkatan TIK : ( - )Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, RC +/+Nn. Cranialis : baikMotorik : baikSensorik : baikSistem otonom : baikFungsi cerebellum & koordinasi : baikFungsi luhur : baikReflek fisiologis : +/+Reflek patologis : ( - )Tanda regresi & dementia : ( - )

Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna pada kelainan neurologik

Deskripsi UmumDeskripsi UmumPenampilan

Seorang wanita berusia 86 tahun, tampak wajar untuk usianya, berperawakan agak pendek, rambut putih kehitaman lurus, berpakaian bersih, rapi, higienis diri baik.

 Pembicaraan

Oma berbicara dengan suara wajar, perkataan dan kalimat jelas. Ada penekanan intonasi, kesan oma berbicara lantang.

 Sikap terhadap pemeriksa

Oma bersikap sangat kooperatif terhadap pemeriksa. Bicara jujur apa adanya, berterus terang, ceria dan sangat bersahabat.

STATUS MENTALSTATUS MENTAL

Deskripsi UmumDeskripsi UmumMood dan afek

Mood : eutimik Afek : luasMood dan afek serasi

 Pengendalian Motorik

Oma dapat mengontrol gerakan ekstrimitas superior dan inferiornya dengan baik. Oma berjalan menggunakan alat bantu jalan (walker).

 Kemampuan baca tulis

Baik, tidak ada kesulitan yang berarti dalam hal membaca dan menulis.

Tingkat KepercayaanPerkataan oma dapat dipercaya, tidak ada kecurigaan terhadap perkataan oma.

Deskripsi UmumDeskripsi Umum

Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif1. Halusinasi auditorik : tidak ada2. Halusinasi visual : tidak ada3. Ilusi : tidak ada4. Depersonalisasi : tidak ada5. Apraksia : tidak ada6. Agnosia : tidak ada

PikiranPikiran1. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukupb. Kontinuitas pikiran : cukupc. Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan

kelainan2. Bentuk Pikir

a. Asosiasi Longgar : tidak adab. Ambivalensi : tidak adac. Flight of Ideas : tidak adad. Inkoherensi : tidak adae. Verbigerasi : tidak adaf. Persevarasi : tidak ada

3. Isi Pikira. Fobia : tidak adab. Obsesi : tidak adac. Kompulsi : tidak adad. Ideas of referance : tidak adae. Waham : tidak ada

Fungsi IntelektualFungsi Intelektual1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang

pendidikan

2. Orientasi : Baik (tempat, waktu, orang)

3. Memori segera : Baik. Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

4. Memori jangka pendek: Kurang Baik. Oma tidak ingat menu sarapannya.

5. Memori jangka sedang: Kurang Baik. Oma tidak ingat kapan ia masuk

PWK Hana

6. Memori jangka panjang : Baik. Oma ingat masa mudanya.

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : Baik

8. Kemampuan baca dan tulis : Oma dapat membaca dan menulis dengan bantuan kacamata.

9. Kemampuan visospasial : Baik

10. Bahasa : Baik

11. Agnosia : Tidak ditemukan

Deskripsi UmumDeskripsi Umum

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER( SPMSQ ) Salah 2 Fungsi intelektual utuh

 GERIATRIC DEPRESION SCALE score 7 ( tidak depresi )

 ACTIVITY DAILY LIVING Score 17 ( Ketergantungan Ringan )

LABORATORIUMLABORATORIUM ( 25 Juni ( 25 Juni 2010 )2010 )Pemeriksaan urine

Protein : - Glukosa : -Sedimen :

Eritrosit : 0 – 1 ( <1 )Leukosit : 1 – 2 / LPB ( 1 – 6 / LPB)Silinder : -Sel Epitel : + Kristal : -

PH : 6 ( 4.5 – 8 )Berat Jenis : 1025 ( 1003 – 1030 )Warna : kuning agak keruh Bilirubin : -Urobilinogen : 0,5 ( 0,1 – 1 )Keton : -Darah samar : -Nitrit ( bakteri ) : -

Deskripsi UmumDeskripsi UmumDarah lengkap

Hb : 11 gr/dl ( 12 – 16 ) Leukosit : 2,8 ribu /µl ( 5 – 10 )

Kimia DarahKarbohidrat

Glukosa Sewaktu : 142 mg/dlFungsi Ginjal

Ureum : 40 mg/dlCreatinin : 1.1 mg/dl

Elektrolit dan gas darahNatrium : 139 mEq/lKalium : 3.7 mEq/lChlorida : 105 mEq/l

Lain –lainAsam Urat : 4.1 mg/dl

RADIOLOGI RADIOLOGI ( ( 221 Maret 2005 )1 Maret 2005 )

Foto Thorak AP Cor : CTR membesar tanpa bendungan

pembuluh darah paruPulmo : Kedua Paru hyperaerasi, tidak ada

infiltrate, sinus dan diaphragma baik

KESAN : Scoliosis TH ringan Cardiomegali

T-score T-score ( 18 November 2010 )( 18 November 2010 )

T-score = - 4

 KESAN : Osteoporosis

RESUME :RESUME :Keadaan Umum :

compos mentis, tidak dypsnoe, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, status gizi baik.

 Tanda vital :

Tensi : 130 / 80Nadi : 78 x / menit, irreguler RR : 20 x / menit, torako-abdominalis

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah

cukup tinggi disertai disritmia dan pembesaran batas jantung kiri.

 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan

anemia, leucopenia.

DIAGNOSADIAGNOSA

DIAGNOSA UTAMA Hipertensi ( terkontrol ) dengan distirmia

 DIAGNOSA TAMBAHAN

Cardiomegali (hipertropi ventrikel kiri) e.c hipertensi

Osteoporosis

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangEKGECGFoto ThoraksCek rutin Darah LengkapCek rutin Profil lipid dan asam uratBone Scan

Rencana penatalaksanaanRencana penatalaksanaan

Hipertensi ( terkontrol ) dengan disritmia

Edukasi :Kurangi makanan yang asin – asin dan

berlemak Minum obat secara teraturOlahraga teratur

Rencana penatalaksanaanRencana penatalaksanaanTh/

Golongan Ca- antagonis → Amlodipine ( Norvask® ) 1 x 5 mg

Nifedipine (,Calcianta® )1 x 5 mg

Golongan β – Bloker → Propanolol ( Farmadral® ) 3 x 20 mg

Golongan Nitrat → Isosorbid dinitrat ( Fasorbid ® ) 2-3 x 5mg

 Indikasi :

Menyebabkan berkurangnya kontraksi otot polos pembuluh darah (vasodilatasi), serta pembentukan dan konduksi impuls dalam jantung. Senyawa nitrat juga merupakan vasodilator koroner yang poten.

Rencana penatalaksanaanRencana penatalaksanaan

Cardiomegali (hipertropi ventrikel kiri) e.c hipertensi

Edukasi :Kurangi makanan yang asin – asin dan

berlemak Minum obat secara teraturOlahraga teratur

Th/ mengatasi hipertensi

Rencana penatalaksanaanRencana penatalaksanaan

Osteoporosis Edukasi : jangan mengangkat benda-benda berat, olahraga ringan secara teratur sesuaikan dengan kemampuan pasien dan diatur agar tidak menambah beban pada tungkai. Dan berjemur pada pagi hari., serta asupan kedelai setiap hari (susu kacang)

Rencana penatalaksanaanRencana penatalaksanaan

Th/Antiresoptive → Bisphosphonate ( Fosamax® ) 1 x setiap mingguCalcium + vitamin → Hi-bone 1 x perhari

Indikasi : Pencegahan dan pengobatan osteoporosis pada wanita pra dan pacsa menopause dan memelihara kesehatan tulang

PROGNOSISPROGNOSISHipertensi ( terkontrol ) dengan disritmia

Ad vitam : ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

 Cardiomegali (hipertrofi ventrikel kiri) e.c hipertensi

Ad vitam : dubia

Ad fungtionam : dubia

Ad sanationam : dubia

 Osteoporosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIHTERIMA KASIH