tarif ina – cbg untuk jkn 2014 · pdf filecontoh kenaikan tarif pada 15 kasus terbesar...
Post on 02-Feb-2018
249 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TARIF INA – CBGUNTUK JKN 2014
PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013
Bambang WibowoNational Casemix Center Kemenkes
POKOK BAHASAN
• Sistem casemix
• Proses pembentukan tarif INA-CBG
• Besaran tarif JKN
• Hasil simulasi tarif JKN• Hasil simulasi tarif JKN
• Konsep mutu dan biaya
• Kekurangan casemix
• Kesimpulan
CASEMIX
• Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasiendalam satu episode pelayanan yang dikaitkandengan biaya pelayanan
• Ciri setiap satu kelompok Ciri klinis yang sama/mirip Ciri klinis yang sama/mirip Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip
COMPONEN SISTEM CASEMIX
Klasifikasipenyakit
Costing
CASEMIX
CLINICAL PATHWAY
Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7
5
PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX
• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanankesehatan
• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit
• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performarumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayananyang dihasilkan dan biaya
• National data base Benchmarking
IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA
Sept 2008Diimplementasikan di 15 RS vertikal
Januari 2014Metode pembayaran RS era JKN
Okt 2010 INA-DRG INA-CBG2006
Awal pembangunan casemix
Juli 2008Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
Jan 2009Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas
Proses Pengembangan Tarif INA-CBGs
• Persiapan• Sosialisasi
• Pengumpulan data• Pengumpulan data• Evaluasi
Data Analysis
• Draft tarif• Simulasi
• Sosialisasi• Pelaporan
• Dikembangkan dan digunakan untuk sistempembayaran paket prospektif rumah sakit yangmemberikan pelayanan JAMKESMAS JKN
• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
INA-CBGIndonesia Case Base Groups
• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumahsakit terpilih
• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),dengan 3 tingkat keparahan
• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM(7.500 kode)
• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper
PROSES PEMBENTUKAN TARIF
• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple danberbasis pada jenis pelayanan
• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yangmengacu pada biaya RSmengacu pada biaya RS
• Melibatkan semua pemangku kepentingan
CBGs COSTS
CBGs COST WEIGHTS
CASE MIX INDEX
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
Berbasis padadata coding dan
HOSPITAL BASE RATES
PRELIMINARY: CBGTARIFF
ADJUSTMENT
FINAL CBG TARIFF
data coding dancosting rumahsakit
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Formula tarif:
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
PERBAIKAN TARIF INA-CBG
TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)TARIF 2013 (JKN)
CUKUP VS TIDAK CUKUP
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG drdata koding terkumpul
759 (IPD 604, OPD 155)
833 (IPD 635, OPD 198)
851(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-DRG/INA-CBG
1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif ygdiimplementasikan
75 % 75 % 100 %
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF
• Mendorong agar RS menerima pembayaran yanglebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actualcost dari pelayanan yang telah diberikan RS danmeningkatkan keberlangsungan sistem pentarifanmeningkatkan keberlangsungan sistem pentarifanyang diberlakukan
• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhanmedis yang diperlukan dan dapat memberikanreward terhadap RS yang memberikan pelayanandengan outcome yang baik
KONTRIBUTOR DATA COSTING
Kontributor Data Kostingth 2011
RS Pemerintah RS SWASTA
A BP BNP C DKhusus
Jmlh B C DKhusus
JmlhA B C A B C
Dipakai 137 10 11 13 28 10 14 5 0 91 10 22 11 0 2 1 46Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2Regional 4 4 1 3 4 0
Tidak terpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36
Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33
Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2
Regional 3 6 2 2 1 5 1 1
Regional 4 1 1 1 0Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46
Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29
Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6
Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5
Regional 4 16 7 3 10 6 6
Jumlah 325 14 13 47 62 30 16 12 3 197 16 53 55 0 2 2 128
KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG
• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponenbiaya RS
• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yangdibangun dari data lokal
• Berbasis pada belanja operasional RS
• Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan
• Rencana tarif JKN: special CMG
ADJUSTMENT
• Bed Occupancy Rate (70 %)
• 6 kelompok tarif
• Tarif regional (5 skala)
• Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak(15 CBG)
• Special CMG (menggunakan CCR)
• Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C
-
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
A B C D
2014 (ADJ)
2014 (UN-ADJ)
KLS RS
NO INACBGs DESKRIPSIA - REG.1 B - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43
2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79
3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10
CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
NO INACBGs DESKRIPSIC - REG.1 D - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 %MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98
2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151
3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29
5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14
60%
80%
100%
120%
140%
MEDICAL
RATA-RATA KENAIKAN TARIFPADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
0%
20%
40%
A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
SURGICAL
SURGICAL+MEDICAL
KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1 MEDICAL 34% 61% 112% 116%SURGICAL 27% 27% 44% 52%
SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%
Kelompok kelas rumah sakit
1. RS kelas A2. RS kelas B3. RS kelas C4. RS kelas D4. RS kelas D5. RSUPN6. RS Rujukan Nasional
Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah
KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3
• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
REGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
Special CMG
• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan
• Ditambahkan pada tarif dasar
• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
• Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisiBPJS maupun RS
Formula pembayaran top up
• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
• Top up yang diberikan meliputiprosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentudan pada CBG tertentu saja
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=cost to charge ratio)
Procedures & Prostheses In-Patient
Unbundled Components: Compilations
Core CBG +
Special Procedures +
Special Investigations +
Special Prosthesis+
Special Drugs
+
Sub-Acute Group
+
Chronic Group
/
Special Procedure
NoKode
Special CMG
List Item Special CMG
Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis
koefisientop up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
ARegional 1
BRegional 1
CRegional 1
DRegional 1
1 YY02 Hip Replacement / knee replacement
8151,8152,8153,8154,8155 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428
2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis
3550,3551,3552,3553,3555 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
3 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308
4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640 4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640
5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
Special Prosthesis
NoKode
Special CMG
List Item Special CMG
Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis
koefisientop up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
ARegional 1
BRegional 1
CRegional 1
DRegional 1
1 RR01 Subdural grid electrode 0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015
2 RR05 Hip Implant/ knee implant
8151,8152,8153,8154,8155 1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855
Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik
• Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180
• Tarif • Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability AssesmentSchedule (DAS) 2.0
SIMULASI KLAIM RSDIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012
(regional 1)
1,000,000,000,000
1,200,000,000,000
1,400,000,000,000
1,600,000,000,000
1,800,000,000,000
2,000,000,000,000
2014
A B C DPROSENTASI KENAIKAN 37 38 56 53
JML RS 27 103 147 126
-
200,000,000,000
400,000,000,000
600,000,000,000
800,000,000,000
A B C D
2014
2012
Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:
• Mendorong peningkatan mutu
• Mendorong layanan berorientasi pasien
• Mendorong efisiensi
• Tidak memberikan reward thd provider yang• Tidak memberikan reward thd provider yangmelakukan overtreatment, undertreatmentmaupun melakukan adverse event
• Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN
• Perubahan cara pandang & cara mengelola rsserta pelayanan pasien
• Perubahan proporsi penerimaan rs• Perubahan proporsi penerimaan rs
• Perubahan beban risiko keuangan dan mutupelayanan
Medical Record
CBGGroupCoding
Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG
Record GroupCoding
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT
KLAIM KE P2JK
PULANG
Cost
Cost
or V
alue
(S) Q
Value
Cost and Quality – The Efficient Production Frontier
Quality
Cost
or V
alue
(S)
Cost
A
DRG
Rat
e (S
)
Rate Setting – Its Effect on the Market
Quality
B
C
DRG
Rat
e (S
)
KEKURANGAN CASEMIX
• Code creep• Under provide services discharge prematurely• Increase both admission and unnecessary readmissions• Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994
KESIMPULAN
• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektifyang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untukberbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayananRS, performa RS dll.
• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besarandan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkandata yang makin baik dan melakukan adjustmentdengan melibatkan pemangku kepentingan.
• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearahkesetaraan antara pasien - BPJS – RS
• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yangbaik
Era barumetoda pembayaran rumah sakit
Terima kasih
top related