surat pernyataan ketua dan kop pkm 2014 lampiran 4

Nomor

UNIVERSITAS AIRLANGGAKampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : Erin Imaniar BasarNIM : 021311133151Program Studi : S1- Pendidikan Dokter GigiFakultas : Fakultas Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKMM saya dengan judul: ULTARAGI (Ular Tangga Agar Merawat Gigi) Sebagai Progran Penyuluhan dan Edukasi Kesehatan Gigi dan Mulut bagi Anak Usia 7-8 Tahun di SDN Bulak Rukem I / 258 Surabaya, yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 22 September 2014Mengetahui, Yang menyatakan,Direktur Kemahasiswaan,

Materai Rp 6.000Tanda tangan(Drs. Eko Supeno., M.Si)(Erin Imaniar Basar)NIP. 196504031989111001NIM. 021311133151