0

1

FORMAT PROPOSAL

(Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL

PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)

BIDANG KETERAMPILAN :

…………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH :

……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN

DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman

Senayan - Jakarta

2

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT

DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013

Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di

Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013,

mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan

Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

1. Nama lembaga : …………………………………………………………………………………………

2. Nomor induk lembaga (NILEK) : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan)

3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ………………………………………………………………………………………..

oleh Notaris : …………………………………………………………………………………………

4. Nama pengelola : …………………………………………………………………………………………

(lampirkan foto copi KTP)

Alamat pengelola : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor telp/HP : …………………………………………………………………………………………

5. Alamat lembaga : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor telp lembaga : …………………………………………………………………………………………

6. Rekening bank : ……………………………………………………………………………………….

Nomor : ……………………………………………………………………………………….

7. NPWP Nomor : ……………………………………………………………………………………….

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)

3

8. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini :

a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Status akreditasi

a. Belum terakreditasi, karena …………………………………………………………………………………………..

b. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BAN-

PNF)

(Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan)

10. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.Infokursus.net)

a. Belum dinilai kinerjanya, karena ..…………………………………………………………………….…………….

b. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D

11. Prestasi lembaga, sebutkan :

a …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

(lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki)

1. Jenis keterampilan yang diusulkan :

Alasan

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

2. Jumlah peserta didik : …………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta

didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C, usia 18-40 tahun, masih

menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu, dan mereka tahu akan memperoleh

pendidikan keterampilan.

B. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis)

4

3. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan

a. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………, bersertifikat …………. Orang

(sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan, lampirkan)

b. Sarana praktik yang dimiliki :

1) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

2) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

3) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

4) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

5) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

6) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

7) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

8) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi …………

*Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan, lampirkan.

c. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih):

1) Kurikulum nasional level…….

2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan)

3) Membuat kurikulum sendiri

4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri

d. Jadwal pembelajaran diperkirakan …………….. jam pelajaran 60 menit, dengan jadwal

sebagai berikut:

No Program belajar Waktu Pendidik

*Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan

e. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. jam, akan dilaksanakan pembelajaran setiap

hari………………………. mulai jam…………………. s.d ………………. selama ………………….. minggu,

………………… bulan.

f. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan

1) Alamat : …………………………………………………………………………………………

2) Nomor telp : …………………………………………………………………………………………

5

3) Gedung dan fasilitas pendukung

a) Ruang belajar berukuran ……………….……………m2

b) Meubeler yg ada ……………………………………………………………………

c) Papan tulis dll ……………………….……………………………………

d) Fasilitas pendukung lain sebutkan :

……………………………………………..…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….……………………………………………………

g. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut:

Jumlah peserta didik ……. orang x Rp…………….. (lihat table juknis) ; Rp……………………..

Dipergunakan untuk:

1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp………………….. (…… %)

2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………..%)

3) Biaya administrasi kegiatan Rp………………….. (…………%)

Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan)

h. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran:

1) Buku induk peserta didik

2) Buku absensi peserta didik dan pendidik

3) Buku pengelolaan keuangan

4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan

5) Dokumen foto kegiatan

4. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan

Perkiraan

Dana Turun

Mulai

pelaksanaan

Evaluasi

Hasil Belajar

Perintisan

Usaha

*tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya

5. Printisan Usaha

Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut:

a. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

6

1. Laporan Awal

Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………., tahun

………………….. 2013 yang berisi:

1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkah-

langkah yang akan dilakukan;

2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah

masuk.

2. Laporan Akhir

Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ……….., bulan……….., tahun 2013

yang berisi:

1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi

2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota, kuitansi, daftar pengeluaran)

3) Dokumen foto kegiatan

Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi

pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan

diselenggarakan oleh lembaga kami. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan

keabsahan dari data dan informasi tersebut.

…………………………………………………………… Pimpinan lembaga,

Tandatangan /stempel lembaga ---------------------------------

C. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN

7

1. Contoh Rekomendasi

KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi

Rekomendasi Nomor……………………………..

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. Propinsi………………………………

memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………………

Nama Pengelola : …………………………………………………………………………………………

Jenis Keterampilan yang diusulkan : …………………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta didik : …………………………………………………………………………………………

Alamat Lembaga : …………………………………………………………………………………………

Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………,

untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……, bulan……….. tahun

2013 S.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, dengan

mempertimbangkan:

1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis

2. Kebutuhan masyarakat setempat

3. Prestasi dan kemampuan lembaga

4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung

Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan

pengendalian untuk memastikan bahwa:

1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain

untuk kebutuhan yang sama.

2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi

pelaksanaan)

3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan

4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan

Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus

dan Pelatihan,Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.

*) pilih salah satu

……………………,……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi

NIP.

8

2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait

KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi

Rekomendasi Nomor……………………………..

Kepala .................. Kabupaten/Kota*)……………………. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi

kepada :

Nama Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………

Nama Pengelola : ………………………………………………………………………………………………………

Jenis Keterampilan yang diusulkan : ………………………………………………………………………………………………………

Jumlah Peserta didik : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………………………

Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar

Rp…………………, untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……,

bulan……….. tahun 2013 s.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan,

dengan mempertimbangkan:

1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis;

2. Kebutuhan masyarakat setempat;

3. Prestasi dan kemampuan lembaga;

4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.

Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan

pengendalian untuk memastikan bahwa:

1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain

untuk kebutuhan yang sama;

2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi

pelaksanaan);

3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan;

4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan

setelah selesai dilaksanakan.

Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus

dan Pelatihan, Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.

*) pilih salah satu

..…………………….……, ………………………… 2013 Kepala/ a.n. Kepala Pemberi Rekomendasi, ……………………………………………………………… NIP

9

3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan dalam Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan proposal yang diajukan, lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program

Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan

yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak

Usia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila lembaga kami

mendapatkan dana bantuan operasional program PKM, saya menyatakan:

1. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat

Pembinaan Kursus dan Pelatihan.

2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan

pengarahan.

3. Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan

program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan

tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Apabila kami tidak melaksanakan

ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang

berlaku.

……………………..,…………… 2013 Yang menyatakan, Pimpinan Lembaga/Organisasi .............................................. Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,- dan stempel lembaga

(..............................................)

10

4. Contoh Pakta Integritas

KOP LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM

Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan

Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal, yang bertanda

tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);

2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN

di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini;

3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel denganmengerahkan

segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai

dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia

dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

………………………, ……………… 2013

Pejabat Pembuat Komitmen, Penyelenggara,

Tanda tangan

Materai Rp. 6.000,-

dan stempel lembaga

(…………………………………………..) (………………………………………………….)

11

5. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Nama Lembaga :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:

1. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan

Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal menjadi

tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana.

2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut

menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana;

3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan

Operasional Program PKM tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara.

4. Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung

jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima;

5. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini, kami bersedia

dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang menyatakan, Pimpinan Lembaga/Organisasi .............................................. Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,- dan stempel lembaga

(..............................................)

12

6. Contoh Akte Notaris

............dan seterusnya.

13

...........dan seterusnya.

14

7. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP

.............dan seterusnya.

15

8. Contoh NILEK online atau NILEM

NILEK online

NILEM

NILEK

NILEM

16

9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

10. Contoh Rekening Bank

17

11. Contoh Saldo akhir

18

12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat

melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini)

19

13. Contoh NPWP

20

14. Contoh daftar calon peserta didik

DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)

Nama Lembaga : LKP MERAH PUTIH

Alamat Lembaga : Jl. Rambutan Raya No. 17 Jatinegara

Jenis Keterampilan :

Kab/Kota :

Provinsi :

….………….., ……………………. 2013

Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan

Stempel lembaga

(………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik

N0 NAMA L/P PENDIDIKAN

TERAKHIR ALAMAT

TEMPAT TANGGAL LAHIR

NAMA ORANG TUA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9.

Dst.

21

15. Contoh Daftar Pendidik

DAFTAR PENDIDIK

PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)

….……………….., …….………..2013

Ketua Penyelenggara,

Tanda tangan dan Stempel lembaga

(………………………………………)

*) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik

N0 NAMA L/P PENDIDIKAN

TERAKHIR ALAMAT

KOMPETENSI

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

dst

22

16. Contoh Kurikulum

......dan seterusnya.

….……………….., …….………..2013

Ketua Penyelenggara,

Tanda tangan dan Stempel lembaga

(…………..………………………………..)

23

17. Contoh Jadwal Pembelajaran

JADWAL PELAKSANAAN

……………………………….………………..

NO. HARI/TANGGAL/WAKTU MATERI JUMLAH

JAM INSTRUKTUR

1. Senin, 4 Maret 2013; 08.00 – 10.00 WIB

Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone

2 jam Andika Wijaya, ST

2. Selasa, 5 Maret 2013; 08.00 – 10.00 WIB

Teknik bongkar pasang komponen handphone

2 jam Andika Wijaya, ST

3. Rabu, 6 Maret 2013; 08.00 – 10.00 WIB

Teknik pemasaran produk 2 jam Budi Wahyudi, S.Sos

4. Dst.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

JUMLAH

24

18. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN

……………….., …..……………………2013

Ketua Penyelenggara,

Tanda tangan dan Stempel lembaga

( …………………………………………)

N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS

SARANA

1. Monitor LCD 13 Buah Baik Milik Sendiri

2. Cental Processor Unit (CPU)

13 Buah Baik Milik Sendiri

3. Mouse 15 Buah Baik Milik Sendiri

4. Keyboard 15 Buah Baik Milik Sendiri

5. Power Supply 5 Buah Baik Milik Sendiri

6 Printer 2 Buah Baik Milik Sendiri

7 Speaker 2 Buah Baik Milik Sendiri

8. White Board (Papan Tulis)

2 Buah Baik Milik Sendiri

9. Meja 13 Buah Baik Milik Sendiri

Dst.

PRASARANA

1 Gedung 1 Gedung Baik Milik Sendiri

2 Ruang Adminitrasi 1 Ruang Baik Milik Sendiri

3 Ruang Teori 1 Ruang Baik Milik Sendiri

4 Ruang Praktek 1 Ruang Baik Milik Sendiri

5 Ruang Ibadah 1 Ruang Baik Milik Sendiri

6 Kamar Kecil 1 Ruang Baik Milik Sendiri

7 Lahan Parkir 5 x 5 m2 Baik Milik Sendiri

8

9

Dst.

25

19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi

26

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF

27

28

29

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja