surat ket mhs ua

LAMPIMN SUMT EDAMN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DANKEPALA BADAN ADMINISTMSI KEPEGAWAIAN NEGAM

Nomor : SE.1.38/Djalt.0l7l80( No. SE/l17180)

Nomor : 19/SE/1980)Tanggal : 07 Juli 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama2. NIP3. Pangkat/Gol.4. Jabatan5. Pada Sekolah/Kursus/Kuliah6. Dengan lama masa pelajaran

Dengan ini menyatakanSesungguhnya, bahwa

7. N a m aNo, Induk MahasiswaPeserta ku rsus/ma hasiswa

B. Pada Sekolah/kuliah

9. Kelasfl-ingkat/Semester10. Tahun Akademik

dan siswa tersebut anak dari11. NamaL2. NIP / NRP / NIK13. Pangkat/Gol.L4. Instansi

Nomor : ]:fr7 | UN3.3.L lPPd 120L5

LILrK E. FARIDA, S.E.19651020 L98702 2 001Pembina Gol . IV laKasubdit Adm. PendidikanUNIVERSITAS AIRLANGGA

I Gde Bagus Yatna Wibawa0914250s3004

Program studi : 52 TeknobiomedikFakultas : Sekolah PascasarjanaSemester Genap20141201s

dr. Made Sekamertha, M,Kes196s0412 199006 1001Pembina (Gol. IV/a)Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Bali

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Surabaya, 25 Februari 2015

m. Pendidikan,

NIP. 19651020 LgB702 2 001