stroke hemoragik + hipertensi emergensi
Post on 24-Jul-2015
202 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Stroke Hemoragik + Hipertensi Emergensi
Jessieca Liusen
Pembimbing:dr. Riki Sukiandra, SpS
Presentasi kasus
Identitas Pasien• Tn Z, 41 tahun• Laki-laki• Supir angkot• Masuk RS: 2 Juni 2012• MR: 76 84 82
• Alloanamnesis : istri pasien• 4 Juni 2012
Anamnesis
• KU:Penurunan kesadaran• RPS:• Sejak 14 jam penurunan kesadaran saat sedang
beraktivitas. Sebelumnya nyeri kepala (+). Gelisah, marah-marah, meracau (+), mual muntah (-). Anggota gerak kiri lemah.
• RPD• HT (+) tak terkontrol 6 tahun lalu• Mengalami hal serupa 1 tahun lalu tapi dapat
beraktivitas sempurna, tidak berobat ke dokter• Trauma kepala (-)• DM (-), HT (-)
Anamnesis • Riwayat kebiasaan: perokok 1-2 bungkus/ hari• RPK• Stroke (+)• HT (+)• DM (-)• Serangan jantung (-)
Resume anamnesis
• Tn Z 41 tahun, keluhan utama penurunan kesadaran saat beraktivitas. • Nyeri kepala (+)• Marah, gelisah, meracau• Anggota gerak kiri lemah• HT (+) 6 tahun tak terkontrol• Kejadian serupa 1 tahun lalu, sembuh sempurna• RPK: HT (+), stroke (+)• Perokok
Pemeriksaan Fisik (4 Juni 2012)• Keadaan umum:
• TD : 200/100 mmHg; 200/100 mmHg• Denyut nadi : 90x/menit ; 90x/menit, teratur• HR : 90x/menit, teratur• RR : 20x/menit, teratur• Suhu : 37,20C• Gizi : cukup
Status neurologis• Kesadaran : somnolen GCS E3M5V1• Fungsi luhur : SDN• Kaku kuduk : (+)• Nervus kranial
• N. Olfactorius
• N. Opticus
Kanan Kiri KeteranganDaya pembau SDN SDN Sulit dinilai
Kanan Kiri KeteranganDaya penglihatanLapang pandangPengenalan warna
SDNSDNSDN
SDNSDNSDN
Sulit dinilai
• N. Oculomotor
• N.trochlearis
• N. trigeminus
Kanan Kiri KeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranRefleks pupil
Langsung Tidak langsungGerak bola mata
N BulatΦ2mm (+)(+)N
N BulatΦ2mm (+)(+)N
dbn
Kanan Kiri KeteranganGerak bola mata N N
Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea
SDNSDN(+)
SDNSDN(+)
Sulit dinilaiSulit dinilai
Normal
• N. abducen
• N. facialis
Kanan Kiri KeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi
N(-)(-)
N(-)(-)
DBN
Kanan Kiri KeteranganTicMotorikSaat diamMengernyitkan dahiMemperlihatkan gigiPenekanan orbita Daya perasaTanda chvostek
(-)
Asimetris SDNSDN
Meringis
SDN-
(-)
AsimetrisSDNSDNTak
meringisSDN
-
Dbn
Paresis N.VII sentral sinistra
• N. vestibulocochlearis
• N. glossopharyngeus
• N. Vagus
• N. accesorius
Kanan Kiri KeteranganPendengaran N N Normal
Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntah
SDNSDNSDN
SDNSDNSDN
Sulit dinilai
Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDisfonia
SDNSDN
SDNSDN
Sulit dinilai
Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofi
SDNEu
SDNEu
• N. hypoglossus
Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri
SDNSDNSDNSDN
SDNSDNSDNSDN
Motorik Kanan Kiri KeteranganEkstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter
SDNSDN
NEu(-)(-)
SDNSDN
NEu(-)(-)
Saat dilakukan rangsang nyeri pada sternum dan simfisis pubis didapatkan kesan hemiparesis
sinistraEkstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter
SDNSDN
NEu(-)
SDNSDN
NEu(-)
Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut
Eu(-)(+)
Eu(-)(+)
Tidak ada kelainan
Sensorik
Sensasi Kanan Kiri KeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif
SDNSDNSDNSDN
SDNSDNSDNSDN
Sulit dinilai
Refleks Kanan Kiri KeteranganFisiologis Biseps Triseps Patella Achilles
(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)
Reflek fisiologis dbn
Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif Palmomental Snout
(-)(-)(-)
(-)(-)
(-)(-)(-)
(-)(-)
Reflek patologis dbn
Reflek primitif dbn
Fungsi koordinasiPemeriksaan Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg
SDNSDNSDNSDNSDN
SDNSDNSDNSDNSDN
Sulit dinilai
• Otonom• Miksi: terpasang kateter• Defekasi: -
• Pemeriksaan khusus lain• Laseque : terbatas pada tungkai kiri 600
• Kernig : terbatas pada tungkai kiri 1100
• Patrick : -/-• Contrapatrick : -/-• Valsava tes : -/-• Brudzinski : -/-
Resume pemeriksaan fisik• Kesadaran somnolen, GCS E3M5V1• TD: 200/100 mmHg• HR 90x/menit, RR 20x/menit• Suhu: afebris• Fungsi luhur: SDN• Rangsal meningeal: kaku kuduk (+), kernig (-/+), laseque (-/+)• Saraf kranial : paresis N.VII sentral sinistra• Motorik: hemiparesis sinistra• Sensorik: SDN• Koordinasi: SDN• Otonom: normal• Refleks: fisiologis normal• Refleks patologis: negatif
Diagnosis• Diagnosis klinis : Stroke + hipertensi emergensi• Diagnosis topik : Sistem karotis dextra• Diagnosis etiologik : stroke hemoragik• Diagnosis banding : Stroke infark
Usulan PP• Pemeriksaan darah rutin• Pemeriksaan kimia darah (profil lipid, GDP, fungsi hepar dan
ginjal)• CT Scan Kepala • Rontgen Thorax• EKG
Hasil PP• Hb : 14,3 gr%• Leukosit : 15.600 /mm3
• Trombosit : 332.000/mm3
• Ht : 39,7 vol%• Glukosa : 142 mg/dl Na+ = 143,6mmol/l• BUN : 11 g/dl K+ = 4,32 mmol/l• CRS : 1,02 mg/dl Cl = 107,7 mmol/l• TBIL : 1,3 mg/dl • DBIL : 0,1 mg/dl• Ind-bil : 1,2 mg/dl• AST : 25 IU/L • ALT : 19 IU/L • Alb : 4,3 g/dl • Ureum : 23,5 mg/dl
• Terdapat lesi hiperdens di subkorteks lobus temporoparietal dextra (ICH) yang menyebabkan midline shift 1 cm ke sinistra
• Edema serebri dengan herniasi subfalcine ke sinistra 1 cm• Tampak lesi hiperdens di ventrikel lateral dextra (IVH)• Volume perdarahan : (3,49 x 5,66 x 5)/ 2 = 49,4 ccKesan: ICH lobus temporoparietal dextra, IVH ventrikel lateral dextra,
herniasi subfalcine ke sinistra disertai edema serebri
Penatalaksaan umum• ABC primary survey• Airway: Chin lift- head tilt• Breathing: O2 3-4L/ menit• Circulation : pasang infus, kateter Foley• - Monitoring vital sign• - Tirah baring dengan elevasi kepala 300
• - Nutrisi yang adekuat• - Mobilisasi dan rehabilitasi medik dengan fisioterapi
Penatalaksaan khusus• - IVFD RL 16 gtt/menit• - Inj citicolin 3x125 mg IV• - Inj ranitidine 2x 50 mg IV• - Inj asam traneksamat 2x500 mg• - Manitol 20% 4x125 cc • - Captopril 2x12,5 mg per oral• - Konsul bedah saraf
• 5 Juni 2012• S : nyeri kepala sebelah kanan, berdenyut-denyut• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5 Fungsi luhur : normal• Vital sign : TD : 180/100mmHg RR : 20x/menit• Nadi : 78x/menit T : 36,7OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral• Motorik : 50• 5 0• Sensorik : N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:IVFD 2A 16 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 1)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV• Hasil konsul bedah saraf 4 Juni 2012 : GCS E3M5V3, hasil CT scan: hidrosefalus di
ganglia basalis dextra et sinistra, diagnosis: spontaneous ICH di ganglia basalis disertai IVH. Saran: rawat ICU, belum ada indikasi operasi.
• 6 Juni 2012• S : nyeri kepala sebelah kanan, berdenyut-denyut• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5Fungsi luhur : normal• TD : 180/90mmHg RR : 18x/menit Nadi : 83x/menit T : 37OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral, Disartria (+)• Motorik : 5 0• 5 0• Sensorik :N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:IVFD 2A 16 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 2)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV
• 8 Juni 2012• S : nyeri kepala sebelah kanan, berdenyut-denyut• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5 Fungsi luhur : normal• TD : 180/90mmHg RR : 18x/menit Nadi : 84x/menit T : 37,2OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral, Disartria (+)• Motorik : 5 0• 5 0• Sensorik :N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:IVFD RL 20 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 3)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV• Amlodipine 1x10 mg
• 9 Juni 2012• S : sudah 8 hari tidak BAB• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5 Fungsi luhur : normal• TD : 160/90mmHg RR : 18x/menit Nadi : 80x/menit T : 37,OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral, disartria (+)• Motorik : 5 0• 5 0• Sensorik : N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:• IVFD 2A 16 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 5)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV• Amlodipine 1x10 mg • Dulcolax supp
PEMBAHASAN
• Stroke sindrom defisit neurologis fokal dengan onset mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam bahkan dapat menyebabkan kematian, tanpa ada penyebab lain selain vaskuler (Hatano 1976).
• Stroke penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan di USA.
• Angka kejadiannya 700.000 kasus/ tahun dengan perbandingan infark dan hemoragik 6:1.
Faktor risiko
Tidak dapat dimodifikasi
• Usia• Jenis kelamin• Berat badan lahir• Ras dan etnis• Faktor keturunan
Dapat dimodifikasi• Hipertensi• DM• Penyakit jantung• TIA• Dislipidemia• Infeksi dan inflamasi• Obesitas• Merokok• Alkoholis• Inaktivitas fisik
Stroke iskemik
Subtipe stroke iskemik• Stroke lakunar
Subtipe stroke iskemik• Stroke trombotik pembuluh besar• Stroke emboli• Stroke kriptogenik
Stroke iskemik berdasarkan perjalanan penyakitnya
• TIA• RIND• Stroke in volution• Stroke komplit
Subtipe stroke hemoragik• Perdarahan intraserebral (ICH)• Perdarahan subaraknoid (SAH)
LETAK LESI AKIBAT PADA STROKE• Sistem karotis (Unilateral predominan)• Amaurosis fugaks (A. opthalmica)• Gejala sensorik & motorik (A. serebri media)• Tangan lemah, baal & mungkin mengenai wajah (A. serebri
anterior & media atau A. serebi media)• Afasia ekspresif (hemisfer dominan)– daerah bicara-motorik
Broca
• Arteri serebri media (tersering)• Monoparesis/hemiparesis kontralateral mendadak• afasia global• Hemianopsia homonim• Disfasia
Arteri serebri anterior (kebingungan– gejala utama)
• Kelumpulan kontralateral yg lebih besar di tungkai: lengan paroksismal juga mungkin terkena; gerakan volunter tungkai yg bersangkutan terganggu• Defisit sensorik kontralateral• Demensia, gerakan menggenggam, refleks patologik
(disfungsi lobus frontalis)
Sistem vertebrobasilar (Tanda-- bilateral)• kelumpuhan• me↑nya refleks tendon• Ataksia• Tanda babinski bilateral• Tremo intention, vertigo• Disfagia• Disatria• Sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat,
disorientasi• Gangguan penglihatan• Tinitus• Rasa baal di wajah, mulut, & lidah
Arteri serebri posterior (di lobus otak tengah & talamus)
• Koma• Hemiparesis kontralateral• Afasia visual • Kelumpuhan saraf kranialis ketiga:
hemianopsia, koreoatetosis
PERBEDAAN INFARK PIS PSA
- TIA + - -
- Awitan
- Istirahat/bangun
- Aktivitas/ emosi
+
_
-
+
-
+
Nyeri kepala
Defisit Neurologi
_
+
+ ++
Kesadaran - + +
Kaku kuduk - +/- +
Tekanan darah Sedang tinggi Sedang
Pemeriksaan LP Jernih Berdarah Gross
Algoritme Stroke Gajah Mada • Penurunan kesadaran• Sakit kepala• Refleks Babinski
• Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada• Penurunan kesadaran (+), sakit kepala(-),Refleks Babinski(-)• Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), Refleks Babinski(-)• Stroke hemoragik
• Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), Refleks Babinski(+)• Stroke iskemik
Penatalaksaan umum• Primary survey: ABC,
elevasi kepala 300
• CT scan head non kontras• Pemeriksaan darah
lengkap dan kimia darah• Monitoring balance cairan • Nutrisi adekuat• Mobilisasi dini dengan
rehabilitasi medis• Hiperglikemia,hipoglikemia
• Dyslipidemia : preparat statin 40 mg per hari• Demam: PCT• Anemia: transfuse PRC • Infeksi: antibiotic• Kejang: fenitoin
20mg/kg IV maintenance 200-300 mg per hari.• Neuroprotektor
Penatalaksaan stroke iskemik
• Onset < 3jam rTPA• Berikah OAH jika TDS > 220 atau TDD > 120
mmHg• Aspirin 81-325 mg per hari sebagai antiplatelet
agregasi• Stroke kardioemboli: antikoagulan mengurangi
risiko berulangnya stroke tipe ini, pemberian warfarin per oral 5-10 mg• Jika terjadi edema serebri manitol 0,5-1g/kg
bolus 30-60 menit, maintenance 0,25g/kg/6 jam
Penatalaksaan stroke hemoragik• Rawat ICU• Antifibrinolitik asam traneksamat 1g loading, lanjutkan
4x1 gram/hari selama 72 jam pada SAH• OAH jika TDS > 180 mmHg• Jika terjadi karena penggunaan warfarin maka berikan
vitamin K 10 mg IV• Indikasi operasi jika:• Perdarahan serebelar dengan perburukan klinis, kompresi batang
otak, hidrosefalus• ICH > 30 cc dan terdapat 1 cm di permukaan pada supratentorial• Clipping pada PSA yang disebabkan oleh rupture aneurisma
dengan klinis baik
Dasar diagnosis
• Dasar diagnosis klinis• Defisit neurologi mendadak : penurunan kesadaran
dan kelemahan ekstremitas sinistra, disertai paresis N.VII sinistra sentral, disartria (+).
• Dasar diagnosis topik• Klinis yang timbul berupa hemiplegia sinistra, paresis
N.VII sinistra sentral, disartria dan penurunan kesadaran • Lesi di 2/3 anterior hemisfer serebrum dextra yang
divaskularisasi oleh sistem karotis dextra.
Dasar diagnosis• Dasar diagnosis etiologik• Stroke pada pasien ini terjadi secara mendadak, disertai
penurunan kesadaran dan terjadi pada saat beraktivitas, disertai nyeri kepala sebelum penurunan kesadaran, hipertensi, kaku kuduk.
• Hal ini diperkuat dengan hasil CT scan didapatkan ICH lobus temporoparietal dextra, herniasi subfalcine ke sinistra disertai edema serebri dan IVH ventrikel lateral dextra.
• Dasar diagnosis banding• Pada pasien ini terjadi penurunan kesadaran yang juga
ditemukan pada stroke infark yang luas.
Terima kasih
top related