status - revisi
Post on 29-Jan-2016
226 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/presentasi Kasus:...................
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTRE
Nama Mahasiswa : Yehiel F Kabanga Tanda Tangan:
NIM : 112014240
Dokter Pembimbing / penguji : dr. Mohamad Sedijono , spPD, spKP, FINASIM
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. M Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir, Usia : 8/02/1993, 22 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Asem Timur
A. ANAMNESIS
Diambil dari:
Autoanamnesis
Tanggal: 30 Maret 2015 Jam: 1400 WIB
Keluhan Utama:
Demam sejak enam hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Enam hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam timbul mendadak dan terus menerus
serta disertai menggigil. Pasien merasakan suhu badannya tinggi dan demam semakin
1
meningkat menjelang sore disertai nafsu makan berkurang dan aktivitas seharian semakin
terganggu karena merasa lemas dan nyeri otot. Pasien mengeluh sakit kepala di seluruh
bagian kepala, rasa seperti tertekan di dahi, tidak berdenyut, tidak berputar dan rasa sakit
kepala dirasakan terus menerus. Pasien tidak mengalami mencret dan kesulitan BAB. BAB
lancar dengan frekuensi 1-2x sehari, konsistensi tinja padat dan berwarna coklat. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah. Keluhan mual dirasakan terus menerus sepanjang hari dan
bertambah berat saat demamnya meningkat. Pasien muntah 3-4x sehari berisi cairan dan
makanan, berwarna kekuning kuningan, tidak ada darah dan tidak terdapat lendir. Volumenya
kira-kira satu gelas aqua. BAB dan BAK pasien masih lancar. Keluhan lidah kotor disangkal.
Keluhan bintik-bintik merah dibadan atau perdarahan spontan juga disangkal. Pasien
sebelumnya sudah mengambil obat untuk mengatasi demamnya tetapi tidak ada perbaikan.
Pasien menyangkal ada orang lain di sekitarnya yang dirawat di rumah sakit karena
mengalami sakit yang sama. Pasien minum air galon yang disegel dan biasanya memasak
makanan sendiri. Pasien mengaku bahwa tempat tinggal pasien padat. Banyak baju
bergantungan di kost pasien. Tempat buang sampah terletak di depan rumah dan sering
menjadi tempat takungan air. Kegiatan 3M tidak dilakukan. Pasien menyangkal pergi ke luar
kota dalam dua minggu terakhir. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak
mengalami sebarang penyakit manahun. Pasien juga tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
narkoba.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
2
Riwayat Keluarga:
Hubungan Umur (tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak diketahui L Meninggal Kecelakaan
Nenek Tidak diketahui P Sehat -
Ayah Tidak diketahui L Stroke -
Ibu Tidak diketahui P DM -
Saudara Tidak diketahui 4 orang Sehat -
Anak-anak - - - -
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - / -
Asma - / -
Tuberkulosis - / -
Arthritis - / -
Rematisme - / -
Hipertensi - / -
Jantung / - Ayah
Ginjal - - -
Lambung - / -
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan:
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain: Tidak terlihat petekie
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
3
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
( + ) konjungtiva anemis
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah: Tidak terdapat lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas
( - ) Berdebar: Jantung berdegup kencang. ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
4
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat
Katamenia:
( - ) Leukore ( - ) Pendarahan
( - ) lain-lain
Haid :
Haid terakhir:
23/2/15
Jumlah dan lamanya: Tiga kali tukar
pembalut sehari dan haid berlangsung
selama 7 hari.
Menarche: 12 tahun
Teratur/tidak: Teratur
dengan siklus selama
30 hari.
Nyeri: (-) Gejala klimakterum: (-)
Gangguan haid: (-) Pasca menopause: (-)
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( + ) Otot lemah: Badan lemas. ( - ) Hipo / hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
5
(+) Nyeri otot
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi
( - ) Deformitas
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran:
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir 3000 gr.
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( / ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( / ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi:
( / ) Hepatitis ( / ) BCG ( / ) Campak
( / ) DPT ( / ) Polio ( / ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : Biasanya 4 kali perhari
Jumlah/Hari : Banyak
Variasi/Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Nafsu makan menurun, makan 2 kali perhari semenjak sakit
Pendidikan:
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( / ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan:
Keuangan : (-) Keluarga : (-)
Pekerjaan : (-) Lain-lain : (-)
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 155cm
6
Berat Badan : 45 kg
IMT : 18,75 (Normal)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 39,6°C
Pernafasaan : 20 x/ menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : (-)
Udema umum : (-)
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif
Rumple leed : positive (+)
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Wajar
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : (-)
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : (-)
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal
Suhu Raba : Normal Lembab/Kering : Normal
Keringat : Normal Turgor : Normal
Lapisan Lemak : Normal Ikterus : (-)
Lain-lain : Normal Oedem : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Normal, Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : Normal, Tidak teraba pembesaran
Leher : Normal, Tidak teraba pembesaran
Ketiak : Normal, Tidak teraba pembesaran
Lipat paha : Normal, Tidak teraba pembesaran
7
Kepala
Ekspresi wajah: Tampak sakit ringan Simetri muka :Simetris
Rambut: Distribusi merata Pembuluh darah temporal :Normal
Mata
Exophthalamus : (-) Enopthalamus : (-)
Kelopak : (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : 20/20
Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Mulus
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Normal Nistagmus : Normal
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Sedikit Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Lembap, tampak pucat Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trakea : Tidak ada
Dada
8
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris
Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan
Kiri
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
Palpasi Kanan
Kiri
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Perkusi Kanan
Kiri
Sonor di kedua lapangan paru.
Sonor di kedua lapangan paru.
Sonor di kedua lapangan paru.
Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi Kanan
Kiri
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri
Perkusi Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-). Murmur (-).
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
9
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Simetris, mendatar, tidak membuncit, benjolan tidak ada, dilatasi vena (-).
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-),
massa(-), defans muscular(-).
: Hati : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-).
: Limpa : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-).
: Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
: Kandung empedu : Murphy’s sign (-).
: Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : Baik
Genitalia : Tidak dilakukan karena tiada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tiada kelainan Tiada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +4 +4
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)
Rumple leed test : positif (+) positif (+)
Tungkai dan Kaki
10
Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
- Tonus : Normotonus Normotonus
- Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +4 +4
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : (-) (-)
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep +2 +2
Trisep +2 +2
Patela +2 +2
Achilles +2 +2
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis - -
Colok dubur : Tidak dilakukan karena indikasi.
C.LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Laboratorium darah rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Haemoglobin 14.0g/dL N: 12.0-14.0g/dL
Leukosit 3900/mm3 5000-10000/mm3
Trombosit 130000/mm 150000-450000/mm3
Hematokrit 39.7 % N:36-42 %
Anti dengue igM : POSITIF (+)
Tes Tubex : Negatif (-)
11
D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan demam tinggi yang timbul
mendadak sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengalami sakit kepala, penurunan nafsu makan
dan kegiatan sehariannya terganggu karena badan sering merasa lemas. Pasien juga
mengalami mual muntah sejak 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,60C,
rumple leed positif (+) pada lengan bawah kanan dan kiri, tidak ada bintik bintik pendarahan
dan lidah kotor disangkal. Pemeriksaan lab menunjukkan adanya leukopenia,
thrombositopenia dan tes serologi dengue IgM positif (+).
E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue derajat I
Dasar diagnosis:
Kriteria klinis DBD menurut WHO mendukung diagnose adalah:
1. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari disertai gejala tidak spesifik seperti
aneroksia, malaise, nyeri kepala.
2. Manifestasi pendarahan dengan pemeriksaan rumple leed positif.
Pemeriksaan lab: thrombositopenia dan leukopenia
Pemeriksaan serologi dengue IgM positif (+)
F. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Demam Tifoid
Dasar Diagnosis:
Dasar yang mendukung: Demam tinggi dan menggigil terutama di sore hari. Terdapat mual
muntah.
Dasar yang tidak mendukung: BAB tidak ada sebarang kelainan. Hygine makanan bersih.
Tidak ada lidah kotor. Pada pemeriksaan lab Tubex (-).
2. Demam Malaria
Dasar Diagnosis:
Dasar yang mendukung: Demam tinggi, menggigil.
12
Dasar yang tidak mendukung: Tiada ke luar kota atau tempat endemis malaria dalam 2
minggu terakhir. Tidak berkeringat.
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Hematologi : Pemeriksaan H2TL (Hb,Ht,Trombosit,Leukosit) untuk mengetahui
perjalanan penyakit DBD terutama trombosit dan evaluasi obat.
2. Parasitologi : pemeriksaan darah tepi (melihat parasit malaria) untuk menyingkirkan
DD Demam Malaria.
H. RENCANA PENGELOLAAN
1. DBD grade 1
Dipikirkan DBD berdasarkan adanya demam bifastik, mual, mialgia, rumple leed yang
(+) pada pemeriksaan fisik, serta adanya trombositopenia dan positifnya anti dengue IgM
pada hasil laboratorium. Namun kelainan yang masih mungkin seperti demam tifoid,
malaria, dan mungkin juga chikungunya.
Rencana diagnostik: pemeriksaan apus darah tipis, serologi chikungunya.
Rencana pengobatan:
Rawat inap
Tirah baring
Minum banyak
Infus RL 2000 ml/hari
Paracetamol tablet, 3 × 500mg
Rencana edukasi: dijelaskan mengapa harus dilakukan infus saat terjadi trombositopenia,
pentingnya kebersihan sekitar tempat tinggal yang akan mempengaruhi kesehatan pribadi
dan pentingnya dilakukan fogging berkala.
2. Trombositopenia
Diperkirakan terjadinya trombositopenia berdasarkan adanya trombosit yang kurang dari
normal (165 – 415 × 103/mm3), yang dikarenakan sel-sel yang terinfeksi dan mati melalui
apoptosis dan sedikit melalui nekrosis, karena terserang oleh virus Dengue. Nekrosis ini
mengakibatkan pelepasan produk toksik yang mengaktivasi sistem fibrinolitik dan
koagulasi. Bergantung kepada luasnya infeksi pada sumsum tulang dan kadar IL-6, IL-8,
IL-10, dan IL-18, hemopoesis ditekan sehingga menyebabkan penurunan trombogenitas
darah. Produk toksik juga menyebabkan peningkatan koagulasi dan konsumsi trombosit
sehingga terjadi trombositopenia. Selain itu masih dipikirkan bahwa trombositopenia
13
dapat terjadi sebagai akibat supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa
hidup trombosi akibat pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi dan sekuestrasi di
perifer.
Rencana diagnostik: pemeriksaan trombosit
Rencana pengobatan: tirah baring, infus Ringer Laktat.
I. PENCEGAHAN
1. Mengelakkan gigitan nyamuk: gunakan kelambu, pakai baju lengan panjang waktu
tidur
2. Menghapus tempat pembiakan nyamuk: aktivitas 3M, menjaga kebersihan lingkungan
3. Menganjurkan fogging berkala.
J. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia
14
top related