status preskas uni - omsk

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. NUsia : 51 tahunAlamat : Papan Mas Indah Ds. Setia Mekar, Tambun SelatanJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Pemeriksaan : 24 November 2015

II. Anamnesis

1. KeluhanUtama

Keluar cairan dari kedua telinga sejak 2 tahun yang lalu.

2. Keluhan Tambahan

Telinga terasa penuh, gatal, serta nyeri.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 2 minggu belakangan ini. Keluhan ini dikatakan pasien sudah sejak ±2 tahun yang lalu dimana pasien sering mengorek-ngorek telinganya karena dirasakan ada kotoran menumpuk, nyeri, serta rasa gatal. Pasien mengatakan mengorek telinga dengan cotton bud dan dilakukan dengan agak keras sampai kotoran telinga keluar. Beberapa minggu setelahnya, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga yang awalnya dikatakan berwarna bening lalu pasien berobat ke dokter THT. Pada saat itu dikatakan telinga pasien infeksi dan gendang telinga bolong, namun setelah itu pasien tidak rutin untuk kontrol keluhan telinganya tersebut.

Pada 1 tahun yang lalu, pasien kembali datang berobat ke poli THT oleh karena dirasakan keluhan seperti 2 tahun yang lalu muncul kembali, namun memberat. Rasa gatal pada telinga dirasakan hingga mengganggu aktifitas, nyeri pada telinga hingga belakang telinga, dan kelaurnya cairan semakin sering hingga diakui adanya cairan berwarna kekuningan keluar dari telinga. Saat itu, pasien kembali diobati dengan obat tetes telinga, namun tidak kembali untuk kontrol.

1

Dalam 2 minggu belakangan ini, keluhan kembali dirasakan pasien. Diakui pasien, setelah dulu diberi obat tetes telinga, keluhan membaik. Namun saat ini keluhan keluarnya cairan dari kedua telinga mulai sering dirasakan oleh pasien. Awalnya cairan yang keluar berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan. Menurut pasien cairan telinga berbau dan tidak disertai dengan keluarnya darah. Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud karena telinga terasa gatal dan penuh. Diakui karena mengorek telinga ini, telinga pasien sempat berdarah, namun sedikit. Pasien mengaku memiliki alergi akan debu, dan hidung kadang tersumbat karena flu, namun riwayat demam disangkal. Riwayat trauma kepala dan berenang atau menyelam disnagkal. Adanya riwayat gigi berlubang diakui pasien, tetapi sudah diobati.

Keluhan saat ini disertai dengan nyeri kepala hebat, kadang terasa seperti berputar, terasa penuh pada telinga, gatal, dan nyeri. Keluhan telinga mendenging, penurunan daya pendengaran, penurunan daya penciuman, mata gatal, dan berair. Keluhan batuk dan nyeri menelan disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien mengaku sering sakit batuk pilek sedari muda namun jarang diobati. - Adanya riwayat penyakit darah tinggi diakui pasien sudah 2 tahun. Riwayat

penyakit DM disangkal.- Riwayat alergi dengan gejala hidung tersumbat, bersin-bersin, dan pilek diakui

pasien, terutama bila terpapar oleh debu.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.- Riwayat tuli dan infeksi pada telinga disangkal.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku memiliki kebiasaan mengorek telinganya dengan cotton bud hampir setiap hari, setelah mandi. Pasien juga sering mengorek telinganya dengan paksa sampai kotoran telinga dilihat keluar. Pasien juga memiliki kebiasaan minum es dan makan makanan pedas.

2

II. PemeriksaanFisik

KeadaanUmum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

- Tekanan Darah : - mmHg - Respirasi : 20 x/menit- Nadi : 88 x/menit - Suhu : 36.7°C

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam dan tumbuh merata.

Leher : Lihat status lokalis

Thorax :

- Inspeksi : Hemitoraks kanan dan kiri simetris pada saat statis dan dinamis

- Palpasi : Hemitoraks kanan dan kiri simetris pada saat fremitus taktil

- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi : Suara napas vesikular, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen :

- Inspeksi : Datar, simetris

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Palpasi : Supel, tidak teraba massa, dan tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : Timpani hampir diseluruh kuadran abdomen

Ekstremitas :

- Superior : Akral teraba hangat, CRT < 2”, dan tidak tampak deformitas

- Inferior : Akral teraba hangat, CRT < 2”, dan tidak tampak deformitas

3

STATUS LOKALIS

TELINGA

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

KelainanKongenital -  -

Radang  -  -Trauma  -  -

Aurikula

KelainanKongenital  -  -

Radang  +  -Trauma  -  -

Retroaurikula

Edema  -  -Hiperemis  -  -

NyeriTekan  -  -

Sikatriks  -  -Fistula  -  -Fluktuasi  -  -

CanalisAcustikusExternus

KelainanKongenital  -  -

Kulit  Tenang Tenang

Sekret  + (purulen) +

Serumen  + +

Edema  +  -

JaringanGranulasi  -  -

Massa  -  -

Kolesteatoma  -  -

Membran

Warna

Intak

Putih

Perforasi

Putih

Perforasi

4

Timpani Cahaya - -

TesPendengaran

PemeriksaanAuris

Dekstra Sinistra

TesBisik/suara Tidak dilakukan  Tidak dilakukan

TesRinne Tidak dilakukan  Tidak dilakukan

Tes Webber Tidak dilakukan  Tidak dilakukan

HIDUNG

Bagian KelainanNasal

Dextra Sinistra

KeadaanLuar

Bentuk  Simetris Simetris

Ukuran  Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa  Hiperemis, edema -  Hiperemis, edema -

Sekret  - -

Krusta  - -

5

Concha InferiorConcha media

Eutrofi, Hiperemis, edema -

Eutrofi, Hiperemis,edema -

Septum  Tidak berdeviasi Tidak berdeviasiPolip Tumor - -Pasase udara  Menurun Menurun

Rhinoskopi Posterior

Mukosa  Tidak dilakukan Tidak dilakukan 

Koana    

Sekret    

Torus Tubarius    

Fossa Rossenmuller    

Adenoid    

MULUT DAN OROFARING

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut

MukosaMulut Hiperemis -, sianosis -

Lidah Tidak ada kelainan

Palatum Mole Tenang

Uvula Berada ditengah, hiperemis -

Gigi geligiOral higiene cukup baik, gigi berlubang -

Tonsil Mukosa  Tidak hiperemis  

Besar  T1-T1  

6

Kripta  -  

Detritus  -  Perlengketan  -  

Faring

Mukosa  Tidak hiperemis  

Granulasi  -  

Post Nasal Drip  -  

Laring

Epiglotis Tidak dilakukan

KartilagoAritenoid

PlicaAriepiglotika

PlicaVestibularis

PlicaVokalis

Rima Glotis

Trakea

MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

7

MAXILLOFACIAL

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris, tidak ada deformasi

-

LEHER

BAGIAN KETERANGAN

LEHER

- Bentuk

- Massa

Simetris, tidak tampak dan teraba deviasi trakea

-

IV. RESUMEAnamnesa

Pasien datang ke poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 2 minggu belakangan ini. Keluhan ini dikatakan pasien sudah

8

sejak ±2 tahun yang lalu dimana pasien sering mengorek-ngorek telinganya karena dirasakan ada kotoran menumpuk, nyeri, serta rasa gatal. Beberapa minggu setelahnya, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga yang awalnya dikatakan berwarna bening lalu pasien berobat ke dokter THT namun pasien tidak kontrol kembali ke dokter. Pada 1 tahun yang lalu,keluhan kembali dirasakan namun memberat hingga mengganggu aktifitas, namun pasien tetap tidak kontrol ke dokter. Dalam 2 minggu belakangan ini, keluhan keluarnya cairan dari kedua telinga mulai sering dirasakan awalnya cairan berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan dan berbau, terutama pada telinga kanan. Keluhan disertai dengan nyeri kepala hebat, kadang terasa seperti berputar, terasa penuh pada telinga, gatal, dan nyeri pada telinga.

PemeriksaanFisik- Status Generalis : Dalam batas normal

- Status Lokalis :AS : Membran timpani tampak perforasi disertai sekret bening.AD : Membran timpani tampak perforasi, dengan tanda tanda

peradangan serta edema pada liang telinga, terdapat sekret purulen, berwarna kuning.

Hidung : Mukosa tidak hiperemis dan edema. Konka nasal eutrofi.Mulut dan Orofaring : Tidak ada kelainanMaxillofacialis : Tidak ada kelainanLeher : Tidak ada kelainan

IV. Diagnosis Klinis

Otitis media supuratif kronik ADS

V. Diagnosis Banding

-

VI. UsulanPemeriksaan

- Rontgen mastoid- Audiometri

VII. Penatalaksanaan

- Cefixime 2x100mg

- H202 3% 3x3 gtt ADS

9

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

10