status pasien - ny. h
Post on 07-Mar-2016
217 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 1/7
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
Identitas
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Alamat : Jl. Juring No.8 Kelurahan Melayu Singkaang !arat
Peker"aan : I#u $umah %angga
Status perkainan : Su&ah menikah
%anggal Masuk $S : '( Juli ')*5
Keluhan Utama :
Pusing mengam#ang.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien &atang &engan keluhan kepala pusing mengam#ang hingga terasa ingin
ter"atuh se"ak + *) hari SM$S. Pusing #erputar &isangkal. Sakit kepala terka&ang &irasakan
seperti tertimpa #arang #erat &isangkal. Keluhan terse#ut &isertai &engan mual &an muntah
serta #a&an lemas. Muntah hanya #erisi ,airan &ikarenakan pasien mengaku ti&ak a&a
makan makanan #erat karena ti&ak a&a na-su makan. Muntah #iasanya hingga / kali
&alam sehari &an pasien mengaku sering #ersen&aa.
Sekitar 7 hari lalu0 pasien tersan&ung kursi saat #er"alan sehingga tim#ul luka le,et &i
"empol kaki se#elah kanan. Karena merasa hanya luka le,et #iasa0 pasien ti&ak meaat luka
terse#ut. Keesokan harinya0 luka terse#ut tak kun"ung sem#uh &an mengeluarkan ,airan
seperti nanah serta arna kulit #eru#ah men"a&i kehitaman. 1leh karena hal terse#ut0
pasien #ero#at ke mantri setempat. 2uka pasien &i#ersihkan &an pasien &i#erikan o#at
minum0 namun saat &itanya merk o#at pasien mengaku ti&ak mengetahuiya.
Sekitar 5 hari lalu0 pasien mengaku &emam &an terka&ang menggigil. 3emam
&irasakan hilang tim#ul &an ti&ak menentu aktu tim#ulnya. Keluhan mual semakin
mem#erat. 2uka &i kaki "uga semakin mem#uruk higga mengeluarkan #au tak se&ap.
Pasien memiliki riayat &ia#etes mellitus se"ak * tahun yang lalu. Saat itu pasien
se&ang #eker"a se#agai %enaga Ker"a In&onesia 4%KI &i Malaysia0 pasien mengaku pernah
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 2/7
#ero#at ke &okter mengenai penyakitnya &an &iraat inap &i $S setempat. Saat itu pasien
mengeluhkan sering merasa lapar0 sering merasa haus0 &an sering #uang air ke,il terutama
pa&a malam hari. Keluhan terse#ut &isertai #a&an lemas &an pan&angan ke&ua mata ka#ur0
serta ke&ua kaki sering terasa #aal &an ke&ua tangan sering terasa seperti kesemutan. Saat
&iperiksa gula &arah pasien saat itu men,apai '8) mg6&l. Saat &iraat pasien mengaku
&i#erikan o#at minum &an &isuntik &i #agian perutnya. Saat keluar &ari $S0 pasien
memutuskan pulang ke tanah air &an semen"ak saat itu pasien ti&ak pernah lagi melan"utkan
terapi o#at maupun memeriksakan gula &arahnya ke &okter. Pasien mengaku keluhan sering
haus &an sering !AK malam hari masih terasa hingga saat ini0 namun keluhan sering lapar
&an rasa #aal serta kesemutan &i ke&ua tangan &an kaki mulai #erkurang sekitar 5 #ulan
lalu. Pasien "uga mengaku !! menurun se"ak * tahun terakhir.
Keluhan mual &irasa semakin mem#erat se"ak ' hari yang lalu. Pasien mengaku
sempat ter"atuh &i , karena pusing mengam#ang yang semakin he#at. !A! sulit se"ak *
minggu terakhir. !atuk &an pilek &isangkal.
Pasien memiliki riayat nyeri ulu hati se"ak lama0 nyeri terse#ut &irasakan mun,ul
"ika pasien terlam#at makan&an mem#aik setelah makan. Untuk keluhan terse#ut pasien
sering menkongsumsi o#at promaag. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman
re#usan her#al yang lalu untuk mengo#ati &ia#etesnya.
Ke#iasaan merokok &isangkal0 meminum alkohol &isangkal. $iayat penggunaan
ka,amata #erlensa minus maupun ka,amata #a,a &isangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
$iayat hipertensi 4
3M 4
kolesterol tinggi 4
sakit "antung 4
#atuk lama 4
stroke 4
asma 4
alergi 4.
Riwayat Penyakit Keluarga :
%i&ak a&a anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama &engan pasien.
$iayat hipertensi &isangkal
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 3/7
3M &isangkal
kolesterol tinggi &isangkal
sakit "antung &isangkal
#atuk lama &isangkal
stroke &isangkal
asma &isangkal
alergi &isangkal
II. PEMERIKSAAN ISIK
Status !eneralis
%an&a 9ital
Kesa&aran : kompos mentis0 /M;<5
Kea&aan umum : tampak sakit se&ang
=a#itus :
>rekuensi Na&i : 78 kali per menit
>rekuensi Napas : ') kali per menit
%ekanan &arah : *;)6() mm=g
Suhu : ;05o?
!erat #a&an : 7) kg
%inggi #a&an : *;) ,m
IM% :
Status gi@i :
Pemeriksaan "er #rgan
Kulit : arna kulit kuning langsat 0 sianosis 40 pu,at 40
spi&er ne9i 40 lem#a# 40 kering 4 0 ruam 40 #ekas luka 4
tattoo 4
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 4/7
Kepala : #entuk normo,ephal0 simetris0 nyeri tekan 4
Mata : kon"ungti9a anemis 460 sklera ikterik 4 6
%elinga : sekret 4
=i&ung : sekret 40 &e9iasi septum 4
Mulut : #i#ir sianosis 40 li&ah kotor 40 tonsil %*6%*
2eher : pem#esaran lim-ono&i 40 kaku ku&uk 40 &e9iasi trakea 40
pem#esaran tiroi& 40 J<P4 jugular vein pressure) 5
%orak :
Paru
Inspeksi :
Statis : !entuk normal0 simetris0 ti&ak a&a pele#aran sela iga
3inamis : pergerakan &a&a simetris0 menggunakan otot #antu napas seperti otot
inter,ostal.
Palpasi : >remitus taktil pa&a ke&ua lapang paru tera#a melemah
Perkusi : sonor &i seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas &asar 9esikular 460 $honki 46 seluruh lapang paru
hee@ing 46
Jantung
Inspeksi : i,tus kor&is ti&ak terlihat
Palpasi : iktus kor&is tera#a &i SI? < linea ailaris anterior
sinistra
Perkusi :
!atas kanan "antung : SI? I< linea parasternal &ekstra
!atas atas "antung : SI? III linea parasternal sinistra
!atas kiri "antung : SI? < line ailaris anterior sinistra
Auskultasi : S*6S' reguler0 gallop 40 murmur 4
A#&omen
Inspeksi : ,em#ung0 9enektasi 40 spi&er ne9i 4
Auskultasi : #ising usus 4 *)6menit
Perkusi : pekak hepar &i kua&ran kanan atas0 timpani pa&a kua&ran a#&omen
lainnya
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 5/7
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 6/7
Ulsa-at * ,th
In". ?e-triaon * gr6*' "am i.9
In". $aniti&ine * ampul68 "am i.9
?an&esartan *8 mg.
Met(#rmin )*+*+
!li&en,lamid )*+*+
A,ar&#se )*+*+
N#n medika ment#sa
%irah #aring
3iet ren&ah glukosa
3iet ren&ah garam
3iet tinggi protein
Konsumsi o#ato#atan se,ara teratur
Menghin&ari stress
'I. Usulan "emeriksaan lan-utan
>oto thoraks
=#A*?
U"i >ungsi Din"al
U"i Ureum Kreatinin.
'II. Pr#gn#sis
A& 9itam : &u#ia a& #onam
A& -un,tionam : &u#ia a& #onam
A& sana,tionam : &u#ia a& #onam
KD
Irama : sinus
7/21/2019 Status Pasien - Ny. H
http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 7/7
>rekuensi : 8) 6min
Ais : normal
Eona transisi : searah "arum "am
Kelainan :
Kompleks Frs &i lea& I0 <*0 &an <; le#ih &ari )0*' ms.
%er&apat kompleks $rG &i lea& <*
2!!!
Delom#ang % ter#alik &i lea& <*0 <'0 <0 </.
Iskemik anterior
Delom#ang H patologis &i lea& <*0 <'0<0</0<5
In-ark miokar& anterior luas.
top related