status orang sakit: stroke hemoragik

LaporanKasusNeurologi

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Siti Marliya

Umur : 69tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku/ Bangsa : Batak/ Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kenari VI No 229

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan :Wiraswasta

Status : Menikah

Tgl. Masuk : 15Maret 2012

Nomor RM :00.82.98.81

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 1

LaporanKasusNeurologi

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kanan

Telaah :

- Hal ini dialami os sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit

RSU dr. Pirngadi Medan, terjadi secara tiba-tiba di saat os hendak

tidur, tiba-tiba os merasa lengan dan tungkai sebelah kanan lemah.

- Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala

tidak dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak

dijumpai, riwayat trauma kepala tidak dijumpai.

RPT : Hipertensi

RPO : Tidak jelas

ANAMNESE TRAKTUS

Tractus Sirkulatorius : Hipertensi

Tractus Respiratorius : Dalam Batas Normal

Tractus Digestivus : Dalam Batas Normal

Tractus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : Hipertensi

Faktor Familier : Tidak dijumpai

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 2

LaporanKasusNeurologi

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Cukup bulan

Immunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan dan Anak : Pertama, anak 4 orang.

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan Umum

Kesadaran : Compos Mentis (E4, V5, M6)

Tekanan Darah : 160/110 mmHg

Frekuensi Nadi : 82x/i

Frekuensi Napas : 28x/i

Suhu : 36.50C

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal

Pergerakan : Dalam batas normal

Kelainan Panca Indra : Tidak dijumpai

Rongga dan Mulut : Dalam batas normal

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 3

LaporanKasusNeurologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : Compos Mentis

B. Kranium

Bentuk : Bulat

Fontanela : Tertutup

Palpasi : Terapa pulsasi A. Temporalis, A. carotis

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Bruit (-)

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kernig : Ka (-) Ki (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Brudzinski II : Ka (-) Ki (-)

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 4

LaporanKasusNeurologi

E. Saraf – saraf Otak

Nervus I ( Olfaktorius ) :

a. Nervus I (olfaktorius) Dextra Sinistra

Normosmia : Dijumpai Dijumpai

Hiposmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai

Anosmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai

Parosmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai

Kakosmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai

Nervus II (optikus) Dextra Sinistra

Ketajam Penglihatan: Tidakdilakukanpemeriksaan

Lapanganpandang : Normal Normal

Melihat Warna : Normal Normal

Reflekancaman:Normal Normal

Reflekcahaya:Normal Normal

Funduskopi : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Nervus III ( Occulomotorius )

Pergerakan Bola Mata

Dextra Sinistra

Melihat ke arah medial : Normal Normal

Melihatkearahatasluar :Normal Normal

Melihatkearahatasdalam :Normal Normal

Melihatkearahbawahluar : Normal Normal

Nistagmus : Tidak Dijumpai

Strabismus : Tidak Dijumpai

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 5

LaporanKasusNeurologi

Eksopthalmus : Tidak Dijumpai

Pupil :

o Lebar : + 3 mm + 3 mm

o Bentuk : Bulat Bulat

o Kesamaan : isokor isokor

o Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

o Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)

Deviasi konjungae : (-) (-)

Doll’s Eye Phenomen : (-) (-)

Nervus IV ( Trochlearis )

Pergerakan Bola Mata Dextra Sinistra

Melihatkearahbawahdalam : Normal Normal

Diplopia : Normal Normal

Nervus V ( Trigeminus )

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut : Normal

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : Normal

Kekuatan Gigitan : Normal

Sensorik

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 6

LaporanKasusNeurologi

Kulit : Normal

Selaput lendir : Normal

Reflek Kornea : Kanan (+) kiri (+)

Reflek Masseter : Normal

Refleks bersin : Normal

Nervus VI ( Abdusens )

Dextra Sinistra

Pergerakan mata ke lateral : Normal Normal

Nervus VII ( Fascialis )

Motorik

Mimik

Kerut Kening : Simetris

Menutup Mata : Simetris

Mengangkatalismata : Simetris

Memperlihatkangigi :Sudut mulut tertarik kearah kiri

Tertawa :Sudut mulut tertarik kearah kiri

Meniup Sekuatnya : Udara keluar dari bagian sudut mulut kanan

Sensorik

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 7

LaporanKasusNeurologi

Pengecapan 2/3 Lidah : Normal

Produksi kelenjar air ludah : Normal

Hiperakusis : Tidak dijumpai

Reflek Stapedial : Normal

Nervus V.III ( vestibulocochlearis )

Dextra Sinistra

Tes berbisik : Normal Normal

Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IX ( Glossopharingeus )

Palatum mole : Normal

Uvula : Ditengah

Pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak Dilakukan Pengecapan

Disatria : Dijumpai

Nervus X ( Vagus )

Disfagia : Tidak Dijumpai

Reflex muntah : Normal

Nervus XI ( Accesorius )

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 8

LaporanKasusNeurologi

Mengangkat Bahu( m.Trapezius) : Bahu kanan sulit diangkat

Menolehkesatuarah( m. Sternocleidomastoideus ) : Normal

Nervus XII ( Hypoglossus )

Tremor lidah : Tidak dijumpai

Fasikulasi : Tidak dijumpai

Ujung lidah saat istirahat : Ujunglidahkearahkiri

Ujung lidah saat dijulurkan : Terdorong kearah kanan

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri

- Trofi : Normotrofi Normotrofi

- Tonus otot : Normotonus Normotonus

- Kekuatan Otot :

Extremitas Superior

Dextra Sinistra

Flexi : 4/4/4/4/45/5/5/5/5

Extensi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5

Extremitas Inferior

Flexi : 4/4/4/4/45/5/5/5/5

Extensi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5

SISTEM SENSIBILITAS

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 9

LaporanKasusNeurologi

Eksteroseptik

Kanan Kiri

Raba : Berkurang Normal

Nyeri : Berkurang Normal

Suhu : Berkurang Normal

Proprioseptik

Rasa gerak : Berkurang Normal

Rasa tekan : Berkurang Normal

Rasa posisi : Berkurang Normal

Rasa getar : Berkurang Normal

REFLEKS

Kanan Kiri

- Refleks Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

- Refleks Patologis

Babinski : (-) (-)

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 10

LaporanKasusNeurologi

Chaddock : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Hoffman : (-) (-)

Trommer : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

- Refleks Primitif : (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang

- Bicara : Normal

- Menulis : Normal

- Percobaan Apraxia : Normal

Mimik

- Test Tunjuk Hidung : Normal

- Test Tunjuk Telunjuk : Normal

- Test Tumit Lutut : Normal

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 11

LaporanKasusNeurologi

- Test Romberg : Tidak dijumpai

- Disdiadokinesis : Normal

VEGETATIF

- Vasomotorik : Normal

- Sudomotorik : Normal

- Pilo-erektor : Normal

- Miksi : Normal

- Defekasi : Normal

- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan Kiri

- Tes Lasseque : (-) (-)

- Tes Cross Lassseque : (-) (-)

- Tes Nafziger : (-) (-)

- TesLermitten : (-) (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia : Tidak dijumpai

- Disartria : Dijumpai

- Tremor : Tidak dijumpai

- Nistagmus : Tidak dijumpai

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 12

LaporanKasusNeurologi

- Vertigo : Tidak dijumpai

- Fenomena Rebound : Tidak dijumpai

GEJALA EXTRAPIRAMIDAL

- Tremor : Tidak dijumpai

- Rigiditas : Tidak dijumpai

- Bradikinesia : Tidak dijumpai

FUNGSI LUHUR

- Kesadaran Kualitatif

- Ingatan Baru : Baik

- Ingatan Lama : Baik

- Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

- Intelegensi : Normal

- Daya Pertimbangan : Baik

- Reaksi Emosi : Normal

- Afasia : Tidak dijumpai

- Agnosia : Tidak dijumpai

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 13

LaporanKasusNeurologi

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

- Telah datang seorang pasien Laki-Laki, berumur 63 tahun ke RSUPM

pada tanggal 5 maret 2012 dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

lemah lengan dan tungkai kanan,Hal ini dialami os sejak 1 hari yang

lalu sebelum masuk rumah sakit RSU dr. Pirngadi Medan, terjadi

secara tiba-tiba di saat os hendak tidur, tiba-tiba os merasa lengan dan

tungkai sebelah kanan lemah.

- Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala

tidak dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak

dijumpai, riwayat trauma kepala tidak dijumpai.

RPT : Hipertensi

RPO : Tidakjelas

Pada pemeriksaan dijumpai :

a) Pemeriksaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 x/menit

Frekuensi Napas : 28 x/menit

Suhu : 37.50 C

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 14

LaporanKasusNeurologi

b) Saraf Kranial

N. I : Normosmia

N. II : R.C +/+, pupil isokorka=ki

N. III : Pergerakan bola mata dalam batas normal

N.IV : Pergerakan bola mata dalam batas normal

N.V : Dapatmembukadanmenutupmulut

N.VI : Pergerakan bola mata dalam batas normal

N.VII : Mimikwajah: Sudutmulutsedikittertarikke kiri

N. VIII : Pendengaran normal

N.IX : Disatria dijumpai

N.X : Disfagiatidak dijumpai

N. XI :Bahukanan sulit diangkat

N. XII :

Dapatmenjulurkanlidah&sewaktulidahdijulurkansedikitte

rdorongke kanan

c) Kekuatan Otot

Kanan ESF: 4/4/4/4/4 ESE: 4/4/4/4/4

Kiri ESF: 5/5/5/5/5 ESE: 5/5/5/5/5

Kanan EIF: 4/4/4/4/4 EIE : 4/4/4/4/4

Kiri EIF: 5/5/5/5/5 EIE: 5/5/5/5/5

d) Refleks

Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

KPR : (+) (+)

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 15

LaporanKasusNeurologi

APR : (+) (+)

Refleks Patologi : tidakdijumpai

e) Sensibilitas : sulitdinilai

f) Tandarangsangan meningeal : tidakdijumpai

g) Tandarangsanganradikuler : tidakdijumpai

h) Gejalaserebellar : sulitdinilai

i) Gejalaradikuler : tidakdijumpai

j) Gejalaekstrapiramidal : tidakdijumpai

k) Fungsiluhur : sulitdinilai

SIRIRAJ STROKE SCORE

=(2,5xPenurunann kesadaran)+(2xvomitus)+(2xSakit kepala)+(0,1xTek.Diastol)-(3xAteroma)-12

= (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x110)-(3x1)-12

= -4

DIAGNOSA

- Diagnosa Fungsional : Hemiparese Dextra

- Diagnosa Anatomi : Hemisfer Cerebri Sinistra N.VII,IX,XI,XII

- Diagnosa Etiologi : Stroke

- Diagnosa Banding :

1. Stroke Non Hemoragik

2. Stroke Hemoragik

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 16

LaporanKasusNeurologi

Diagnosa Kerja :Stroke non Haemoragik

TERAPI

o IVFD RL 20 gtt/i

o Inj. Citicoline1 amp/8jam

o Inj. Ranitidin1 amp/8jam

o Captopril 3x25mg

o Nifedipin

Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin

KGD ad random

Lipid Profile

RFT

Pemeriksaan Penunjang

EKG

Foto Thorax

Head CT Scan

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 17