status obstetri
Post on 26-Jun-2015
500 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STATUS OBSTETRI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB
Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 19 November 2010/07.45 WITA
No.RM : 198234
Nama Dokter Muda / NIM : Irawati Kotta/ 05 06 0010
IDENTITAS :
Nama : Ny dani Martati
Usia : 24 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Narmada
ANAMNESA :
Keluhan utama : Sakit perut mau melahirkan.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke vk IRD RSUP NTB sendiri, mengaku
hamil 9 bulan, mengeluh nyeri perut dari pinggang ke perut bagian bawah hilang timbul
sejak pukul 08.00 (19-11-10) riwayat keluar air dari jalan lahir (+) sejak 2 hari yg lalu
(17-11-10), keluar lendir campur darah (+). Tidak ada keluhan demam. Pergerakan janin
seperti menendang masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit
jantung (-), riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti
pasien
Riwayat Obstetri :
1. Perempuan, aterm, melahirkan spontan di bidan, berat 3500 g, usia 12 tahun
2. Abortus
3. Perempuan, aterm, melahirkan spontan di bidan, berat 3500 g, usia 8 tahun
4. Ini
HPHT : lupa
Riwayat ANC : > 4 kali di bidan
ANC terakhir : 28- 10- 2010
Riwayat KB : -
Rencana KB : Suntik
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
08.00 WITA
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tek. Darah : 120/80 mmHg
FN : 84 x/menit
FP : 18x/menit
Suhu : 37 ºC
Mata : An -/-, Ikterus -/-, THT dalam batas normal, pembesaran KGB (-)
Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+
STATUS OBSTETRI
a. Leopold I : Bokong
b. Leopold II : Punggung fetal di sebelah kanan
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : 3/5
TFU : 31 cm
TBJ : 3100 gr
His : 3x 10’∞ 40”
DJJ : 11-12-12
VT : Φ 2 cm, eff 25%, AM (+), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin
atau tali pusat.
12.00 WITA
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tek. Darah : 120/80 mmHg
FN : 84 x/menit
FP : 18x/menit
UC : 3 x10’~40”
FHR : 12-12-12
VT: Φ 3 cm, eff 30%, AM (+),teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin
atau tali pusat.
16. 00 WITA
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tek. Darah : 120/80 mmHg
FN : 84 x/menit
FP : 18x/menit
UC : 3 x10’~30”
FHR : 12-11-12
VT: Φ 6 cm, eff 50%, AM (+), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin
atau tali pusat.
20.00 WITA
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tek. Darah : 120/80 mmHg
FN : 84 x/menit
FP : 18x/menit
UC : 3 x10’~40”
FHR : 12-13-13
VT: Φ 8 cm, eff 75%, AM (-), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin
atau tali pusat.
22.00 WITA
UC : 3 x10’~40”
FHR : 12-13-13
VT: Φ 8 cm, eff 75%, AM (-), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin
atau tali pusat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10.200 g/dL
Leu : 15.000/µL
Plt : 244.000/µL
HBsAg : (-)
DIAGNOSIS
G4P2A1H2 A/T/H/IU presentasi kepala kala I fase aktif macet
RENCANA TINDAKAN
•SC
BAYI
- Lahir tgl / jam : 20 November 2010 / 00.20 WITA
- Jenis Kelamin : Laki -laki
- Macam Persalinan : Sectio cesarea
- Apgar Score : 1-3
- Indikasi : Partus macet
- Lahir : Hidup
- Berat : 3000 g
- Panjang : 52 cm
- Kel.kongenital : Tidak ada
- Post matur sign : (+) kuku, kulit dan tali pusat kuning.
PLACENTA
- Lahir tgl / jam : 20 November 2010 / 00.30 WITA
- Lengkap : ya
IBU POST SC
- Keadaan umum : Baik
- Tek. Darah : 120/70 mmHg
- FN : 80x/menit
- FP : 18x/menit
- Suhu : 37 °C
- Kontraksi Uterus : Baik
- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat
CATATAN PERKEMBANGAN
Time Subjective Objective Assesment Planning
19/11/2010
08.00
Patient came to NTB directely by her self. History of rupture membrane since 2 days ago (17-11-10), bloody slim (+), abdominal pain (+), Fetal movement (+). Hipertension history (-), DM (-), asma (-).LMP : forgotEDD: -ANC : > 4 x in PKMLast ANC : 28-10-10
History of family planning : -Plan for next : Injection
Obstetry historyI. Female,spontan,3500 gr,
midwife. 12 yearsII. AbortusIII. Female,spontan,3500 gr,
midwife. 8 yearsIV. This
General status : wellConciousness : CMBP : 120/70 mmHgPulse : 80 bpmRR : 18 bpmT : 37°CEye : an (-/-), Ikt (-/-)Cor-pulmo : in normal rangeExtremitas : edema (-/-) Warm (+/+)Obstetry status :L1: BreechL2: Fetal back in right sideL3 :HeadL4: 3/5UHC : 31 cm,TBJ : 3100gr UC : 2 x10’~30”FHR : 11-12-12VT : CD 2 cm, eff 25%, AM (+), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.
G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with first stage latent phase of labor
•Observation mother and fetal well being• lab check (DL, HBsAG)
12.00
Lab examination :Hb : 10.200 g/dL
Leu : 15.000/µL
Plt : 244.000/µL
HBsAg : (-)
General status : wellConciousness : CMBP : 120/70 mmHgPulse : 80 bpmRR : 18 bpmT : 37°CUC : 3 x10’~40”FHR : 12-12-12VT: CD 3 cm, eff 30%, AM (+), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.
G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with first stage latent phase of labor
•Observation mother and fetal well being•Evaluation 4 hours again
16. 00
20.00
Abdominal pain >>>
Abdominal pain >>>
General status : wellConciousness : CMBP : 120/70 mmHgPulse : 80 bpmRR : 18 bpmT : 37°CUC : 3 x10’~30”FHR : 12-11-12VT: CD 6 cm, eff 50%, AM (+), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.
General status : wellConciousness : CMBP : 120/70 mmHgPulse : 80 bpmRR : 18 bpmT : 37°CUC : 3 x10’~40”FHR : 12-13-13VT: CD 8 cm, eff 75%, AM (+), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.
G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with first stage active phase of labor
G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with prolonged first stage active phase of labor
•Evaluation 4 hours again
•Amniotomi: ± 100cc, green• Inj Ampicilin 1 g/IV•Resusitasi
22.00
24.00
00.15
00.18 Operation start
UC : 3 x10’~40”FHR : 12-11-12VT: CD 8 cm, eff 75%, AM (-), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.
G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with arrested first stage active phase of labor
•Observation mother and fetal well being•Report dr. Agus. SpOG : call again
•Report dr. Agus. SpOG. Propose : SC•Advice SC
•Prepare for SC•CIE mother and family for SC• Inj Ampicilin 2 g /IV•DC
00.25
00.30
02.30 Mother:General cond : wellCons : CMBP : 120/70 mmHgPR : 80 bpmRR : 18x/minuteTemp : 37°CEye : an (-/-), Ikt (-/-)Cor-pulmo : in normal rangeExtremitas : Warm (+/+)UC : goodActive vaginal bleeding (-)
Post SC
2 hours post SC
•Baby was born: male, BW : 3000g. BL: 52 cm, LK: 56 cmAS : 1-3, Anus (+), congenital anomaly (-)Nail, Skin, Umbilical cord : Yellow.Maserasi gr III
•Placenta was born complety
•Observation mother and fetal well being
20-11-1007.00
Pain in operation wound
Baby: at NICUPR : 144 bpmRR : 40x/minuteTemp : 36,9°C
Mother:General cond : wellCons: CMBP : 120/80 mmHgPR : 80 bpmRR : 18x/minuteTemp : 36,7°CEye : an (-/-), Ikt (-/-)Cor-pulmo : in normal rangeExtremitas : Warm (+/+)UC : goodUFH : 2 fingers under umbilicusActive vaginal bleeding (-)
Baby: at NICUPR : 144 bpmRR : 40x/minuteTemp : 36,9°C
Post SC first day •CIE mother fot eat and drink•Mobilitation
top related