status anak sakit dan follow up oke
Post on 27-Feb-2018
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
1/9
STATUS PASIEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSU DR. PIRNGADI KOTA MEDAN
I. ANAMNESA PRIBADI OS
Nama : Anggun Maharani
Umur : 7 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Berat Badan Masuk : ! kg
Pan"ang Badan Masuk : #$! %m
&anggal Masuk :7 'kt'ber (#!
Alamat : Jalan Kar)a Ja)a Medan J'h'r
II. ANAMNESA ORANG TUA OS
I*+N&I&AS A,A- IBU
Nama Iman Sumantri Suri -anda)ani
Umur !. tahun / tahun
Agama Islam Islam
Suku Jawa Jawa
Perkawinan Pertama Pertama
Pendidikan SMA SMP
Peker"aan 0iraswasta I1&1iwa)atPen)akit 2 2
Alamat Jalan kar)a "a)a Medan J'h'r Jalan kar)a Ja)a Medan J'h'
III. RIWAYAT KELAHIRAN OS
Jenis Persalinan : Per3aginam n'rmal
1
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
2/9
&empat 4ahir : 1umah Sakit
&anggal 4ahir : $( *esember ((7
*it'l'ng 'leh : *'kter
Usia Kehamilan : $/ minggu
Berat Badan 4ahir : $((( gr
Pan"ang Badan 4ahir : $/ %m
IV. PERKEMBANGAN FISIK
Saat lahir : Menangis sp'ntan dan bergerak akti5
(2$ bulan : Bela"ar mengangkat kepala6 mengikuti 'b"ek dengan
mata
$2. bulan : Mengangkat dada dengan terpapang tangan6 telentang
.29 bulan : *uduk tanpa pegangan6 meramgkak meraih mainan6
92# bulan : Ber"alan dengan dituntun
2$ tahun : Mel'n%at6 meman"at6 melempar b'la
2! tahun : berpakaian6 g's'k gigi sendiri
!2. tahun : Menulis6 bermain dengan tetangga
V. ANAMNESA MAKANAN
ASI : (2 $ bulan
ASI 8 Bubur susu : $ bulan 2 # tahun
2
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
3/9
Bubur nasi 8 susu 5'rmula : # tahun $ tahun
Nasi : $ tahun2 sekarang6 kadang 's minum susu
VI. IMUNISASI
Jenis
aksin
Bulan &ahun
( # $ ! . 9 #
#
!
#/ $ ! .
B;< 8
P=4I= 8 8 8 8
*P& 8 8 8
-+P> B 8 8 8
;AMPAK 8
Kesan : Imunisasi tidak lengkap
VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA:?2@
VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS
=s anak ke # dari bersaudara>
Anak pertama ?'s@ : perempuan6 umur 7 tahun 9 bulan6 sakit
Anak kedua ?'s@: laki2laki6 umur ! tahun6 sehat>
IX. ANAMNESA PENYAKIT OS
Keluhan Utama : *emam
&elaah :
- =s mengalami demam hari )ang lalu6 *emam timbul
mendadak6 *emam bersi5at naik turun dan turun dengan 'bat
penurun panas>
- N)eri kepala ?8@ hari ini6 n)eri bersi5at hilang timbul>
3
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
4/9
- Muntah ?8@ hari ini6 5rekuensi 2$C hari6 muntah berisi apa
)ang dimakan dan diminum>- Mual ?8@
- 1iwa)at perdarahan: gusi berdarah ?8@6 mimisan ?8@6
- BAB dan BAK ?8@ N
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRESENS
KUCKPCK< : SedangC sedang C baik
Sens'rium : ;'mp's mentis
Drekuensi Nadi : #(Ci6 reguler6 desah ?2@Drekuensi Na5as : Ci6 reguler6 suara tambahan ?2@
&ekanan darah : ##(C/( mm-g&emperatur : $/6. E;BB masuk : ! kg
PB masuk : #$! %m
Anemis : ?2@
*)spn'e : ?2@Ikterik : ?2@
+dema : ?2@
;)an'sis : ?2@
2. STATUS LOKALIS
a> KepalaMata : 1; 8C86 pupil is'k'r6 %'n"ungti3a palpebra in5eri'r
pu%at ?2C2@
-idung : *BN&elinga : *BN
Mulut : *BN
b> 4eher : Pembesaran kelen"ar getah bening ?2@%> &h'ra
Inspeksi : Simetris 5usi5'rmis6 retraksi ?2@
Palpasi : Stem 5remitus kanan dan kiri sama
Perkusi : S'n'r pada kedua lapangan paru
Auskultasi : -1 : #(Ci6 regular6 desah ?2@11 : Ci6 reguler6 suara tambahan ?2@
d> Abd'menInspeksi : Simetris ptekie ?8@
Palpasi : S'epel6 n)eri tekan epigastrium ?8@6 -epar teraba #
%m dibawah arkus %'staPerkusi : &impani
4
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
5/9
Auskultasi : Peristaltik ?8@ n'rmal
e> +tremitas
Atas : Puls #(Ci6 reguler6 &C ;ukup6 ;1& F$GG6 akral
hangat6 ptekie ?8@Bawah : ;1& F$H6 akral hangat
I> STATUS NEUROLOGIa> S)ara5 'tak : &idak dilakukan pemeriksaan
b> Sistem m't'rik
Pertumbuhan 't't : &idak dilakukan pemeriksaanKekuatan 't't : &idak dilakukan pemeriksaanNeur'muskular : &idak dilakukan pemeriksaan
In3'luntar) m'3ement : &idak dilakukan pemeriksaan
%> K''rdinasi : &idak dilakukan pemeriksaand> Sensibilitas : &idak dilakukan pemeriksaan
XII. PEMERIKSAAN KHUSUS
#> Mant'u test : &idak dilakukan pemeriksaan
> 1adi'l'gi : &idak dilakukan pemeriksaan$> Pungsi lumbal : &idak dilakukan pemeriksaan
> Kimia darah :!> +K< : &idak dilakukan pemeriksaan
.> Pungsi sum2sum tulang : &idak dilakukan pemeriksaan
7> Mikr'bi'l'gi : &idak dilakukan pemeriksaan/> ;& s%an : &idak dilakukan pemeriksaan
9> Bi'psi : &idak dilakukan pemeriksaan
#(> ++< : &idak dilakukan pemeriksaan##> S%reening perdarahan : &idak dilakukan pemeriksaan
XIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 4ab'rat'rium
5
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
6/9
- Urine : &idak dilakukan pemeriksaan
- De%es : &idak dilakukan pemeriksaan
- *arah : *arah 4engkap &anggal # Agustus (#!
0B; : !6$! Cu4
1B; : >79 Cu4
-7
M; : /(6/ 54
M;- : /6 pg
M;-; : $!6# gCdl
P4& : #>(((Cu4
Neut : .6!
4)mph : $69
XIV. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
#> *-D grade II> *emam th)p'id
$> *emam %ikungun)a
> Malaria
XV. DIAGNOSA KERJA
*-D grade II
XVI. THERAPY
- Bed rest
- ID* 14 ! %%CkgBBC"am : #! %%C"am : # gttCi ?ma%r'@
- P;& tab 1/2 6 $ #?kalau demam@
- *iet M II .(( kkal 8 !( gr pr'tein
6
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
7/9
XVII. USUL
- ;ek *arah 1utin C . "am
- Pemeriksaan Imun'l'gi IgM dan Ig< anti dengue
XVIII. PROGNOSA
Baik bila diberi penatalaksanaan )ang tepat>
FOLLOW UP
Tanggal
!a"# "a$a%an&
Ha"# "a$a%an 1
' ()%(*+" 2,1-&
Ha"# "a$a%an 2
()%(*+" 2,1-&
Ha"# "a$a%an /
1, ()%(*+" 2,1-&
K+l0!an N)eri kepala ?8@
*emam ?8@
Perdarahan
k'n"ungti3a ?8@
*emam ?2@
N)eri kepala ?8@
Perdarahan
k'n"ungti3a ?2@
2
S%a%0 "++n
KU3KP3KG SedangCSedangCBaik
S+n("#04 ;'mp's mentis
7
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
8/9
T+)anan 5a"a! ##(C/(mm-g 9(C.( mm-g ##(C/( mm-g
F"+)0+n# na5# #( Ci ##(Ci #((Ci
F"+)0+n# naa Ci $Ci $(Ci
T+4+"a%0" $/6. E; $76# E; $76 E;
BB 4a0) ! kg ! kg ! kgBB +)a"ang ! kg ! kg ! kg
S%a%0 l()al#a%a
Pala#
a*5(4+n
N)eri tekan
epigastrium ?8@6
-epar teraba # %m
dibawah ar%us
%'sta
N)eri tekan
epigastrium ?8@
berkurang6 hepar
teraba # %m
dibawah arkus
%'sta>
-epar tidak teraba
P+4+"#)aan P+n60n6ang
Ha#l
+4+"#)aan
Da"a! R0%#n
1B; : !6$!l
-((( CLl
Da"a! R0%#n7
1B;: !6!/ Ll
-.
P4&: >(((C Ll
K#4#a Kl#n#)7
K
-
7/25/2019 Status Anak Sakit Dan Follow Up Oke
9/9
%%CkgBBC"am
# gttCi
?ma%r'@Para%etam'l
1
2 tab $ #
?kalau demam@
%%CkgBBC"am
# gttCi
?ma%r'@
Para%etam'l
1/2 tab $ #
?kalau demam@
gttCi
?ma%r'@
2 *iet M II #.((
kkal 8 !( gr
pr'tein
2 *iet M II #.((
kkal 8 !( gr
pr'tein
2 *iet M II #.((
kkal 8 !( gr
pr'tein
U0l *arah rutin
&rans5usi &;
*arah 1utin
&rans5usi &;
PBJ
PBJ pada tanggal ## 'kt'ber (#!
9
top related