root cause analysis
Post on 29-Oct-2015
178 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH( AAM / RCA )Identifikasi Insiden yang akan di investigasiTentukan Tim Investigator3.Kumpulkan data & informasiObservasiDokumentasiInterviewPetakan Kronologi kejadianNarrative Chronology,Timeline,Tabular Timeline,Time Person Grid.5.Identifikasi CMP ( Care Management Problem )( Brainstorming, Brainwriting )6.Analisis Informasi5 Whys,Analisis PerubahanAnalisis PenghalangFishBone / Analisis Tulang Ikan7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk ImprovementRCA : Root Cause Analysis
-
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua : ______________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YATIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________RCA : Root Cause Analysis
-
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
- Observasi Langsung : __________________________________
__________________________________
- Dokumentasi : 1. . 2. . 3. .
4.
5.
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
4.
5. RCA : Root Cause Analysis
-
FORM TABULAR TIMELINERCA : Root Cause Analysis
WAKTU /KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASITAMBAHANGood Practice
MASALAHPELAYANAN
-
FORM TIMEPERSON GRIDRCA : Root Cause Analysis
WAKTU/STAF YANGTERLIBAT
-
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) MasalahInstrumen / ToolsLANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMPRCA : Root Cause Analysis
12345
-
FORM TEHNIK (5) MENGAPA LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASIRCA : Root Cause Analysis
MASALAHMengapaMengapaMengapa
Mengapa
Mengapa
-
FORM ANALISIS PERUBAHANRCA : Root Cause Analysis
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKANAPAKAH TERDAPAT BUKTINORMAL (SOP)SAAT INSIDENPERUBAHAN DLM PROSES
-
FORM ANALISIS PENGHALANGRCA : Root Cause Analysis
APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?MENGAPA PENGHALANGGAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
-
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor PasienFaktor StafFaktor Eksternal diluar RSFaktor TimFaktor Lingkungan KerjaFaktor Organisasi & ManajemenFaktor TugasFaktor KomunikasiKET:Untuk pengisian lihat Faktor KontributorRCA : Root Cause Analysis
-
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RSKomponena. Regulator dan Ekonomib. Peraturan & Kebijakan Depkesc. Peraturan Nasionald. Hubungan dengan Organisasi lain2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
KomponenSubKomponenOrganisasi & Manajemena. Struktur Organisasib. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan KeputusanKebijakan, Standar & Tujuana. Tujuan & Misib. Penyusunan Fungsi Manajemenc. Kontrak Serviced. Sumber Keuangane. Pelayanan Informasif. Kebijakan diklatg. Prosedur & Kebijakanh. Fasilitas & Perlengkapani. Manajemen Risikoj. Manajemen K3k. Quality ImprovementAdministrasiSistem AdministrasiBudaya Keselamatana. Attitude Kerjab. Dukungan manajemen oleh seluruh stafSDMa. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbedac. Beban Kerja yang optimalDiklatManajemen Training/Pelatihan/Refreshing
-
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
KomponenSubKomponen Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
KomponenSubKomponen Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat Tanggap Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden
KomponenSubKomponen Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
-
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
KomponenSubKomponenKetersediaan SOPa. Prosedur Peninjauan & Revisi SOPb. Ketersediaan SOPc. Kualitas Informasid. Prosedur InvestigasiKetersediaan & akurasi hasil testa. Test Tidak Dilakukanb. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil testFaktor Penunjang dalam validasi alat medisa. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitasb. KalibrasiDesain TugasPenyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
KomponenSubKomponenKondisiPenyakit yang kompleks, berat, multikomplikasiPersonala. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi Sosiald. KeluargaPengobatanMengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatanRiwayata. Riwayat Medisb. Riwayat Kepribadianc. Riwayat EmosiHubungan Staf dan PasienHubungan yang baik
KomponenSubKomponenKomunikasi Verbala. Komunikasi antar staf junior dan seniorb. Komunikasi antar Profesic. Komunikasi antar Staf dan Pasiend. Komunikasi antar Unit DepartemenKomunikasi TertulisKetidaklengkapan Informasi
-
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKANRCA : Root Cause Analysis
AKARMASALAHTINDAKANTINGKAT REKOMENDASI(Individu, Tim,Direktorat, RSPENANGGUNGJAWABWAKTUSUMBER DAYAYG DIBUTUHKANBUKTIPENYELESAIANPARAF
top related