rehabilitasi medik ca paru
Post on 17-Dec-2015
64 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS
PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR, HIPESTHESIA DERMATOM THORACAL 6-7 INFERIOR, ANEMIA e/c SUSPECT METASTASE TUMOR PARU KANAN JENIS ? ps 50-60
oleh:
Firman Kusuma A.
G0004099
Pembimbing
DR.Dr.Noer Rachma, Sp.RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR.MOEWARDI
2009
BAB I
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama: Tn. P
Umur: 50 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Petani
Alamat: Kanthi RT 3/4, Domas, Bulukerto, Wonogiri
Tanggal Masuk: 22 Agustus 2009
Tanggal Periksa: 13 September 2009
No. RM: 96 69 72
B. Keluhan Utama: nyeri pada punggung
C. Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: nyeri menjalar ke kedua tangan dan kedua kaki
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pada punggung sejak 20 hari SMRS. Nyeri diawali dengan pegal-pegal dan panas pada punggung sejak 2 bulan yang lalu kemudian makin lama makin berat. Nyeri terasa menjalar sampai ke tangan dan kaki bagian atas. Adanya keluhan pasien pada awalnya mendorong pasien untuk memeriksakan diri ke RSUD Wonogiri. Pasien mondok selama 5 hari di RS tersebut akan tetapi keluhan tidak kunjung membaik sehingga pasien memutuskan untuk APS. Sehari setelahnya pasien mengeluh tidak dapat berjalan dan kedua tungkai terasa kaku, nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Selain itu pasien kadang-kadang juga mengeluhkan batuk kering, akan tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, keluhan sesak didapatkan setelah pasien mondok di RSDM. Didapatkan pula keluhan penurunan nafsu makan dan BB sejak 2 bulan SMRS, tidak ada keluhan keringat dingin pada malam hari. Tidak didapatkan penurunan kesadaran dan riwayat jatuh membentur punggung.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit jantung: disangkal
2. Riwayat hipertensi: disangkal
3. Riwayat asma
: disangkal
4. Riwayat batuk lama: (+) akan tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari
5. Riwayat sakit gula : disangkal
6. Riwayat sakit kuning: disangkal
7. Riwayat alergi
: disangkal
8. Riwayat mondok: (+) di RSUD Wonogiri dengan keluhan yang sama
F. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit jantung: disangkal
2. Riwayat hipertensi: disangkal
3. Riwayat asma
: disangkal
4. Riwayat batuk lama: disangkal
5. Riwayat sakit gula : disangkal
6. Riwayat sakit kuning: disangkal
7. Riwayat alergi
: disangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki usia 50 tahun yang bekerja sebagai petani. Pasien menikah dengan seorang istri. Saat ini, pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya
H. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (+) sejak usia muda, kurang lebih 6 batang/hari
Riwayat minum jamu
: disangkal
Riwayat minum obat-obatan : disangkal
Riwayat minum minuman keras : disangkal
Riwayat olah raga teratur
: disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital:
c. Tensi
: 130/80 mmHg
d. Respirasi
: 28 x / menit
e. Nadi
: 96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
f. Suhu
: 36,7 C (per axiller)
g. Kulit
Warna kuning, ikterik (+), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).
h. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).
i. Mata
Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).
j. Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
k. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-).
l. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).
m. Leher
JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).
n. Limfonodi
Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
o. Thorax
Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).
p. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
q. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri
Palpasi: fremitus raba kanan=kiri
Perkusi: redup mulai SIC V ke bawah/sonor
Auskultasi
:SDV(+ /+), Suara tambahan (-/-)
2. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-)
3. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi: tympani, pekak alih (-). Liver span : 6 cm
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), Hepar teraba 2 cm BACD, 3 cm BPX, konsistensi kenyal, dinding rata, lien tidak membesar.
a. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
b. EkstremitasExtr.supor dextraExtr.supor dextraExtr.infor sinistraExtr.infor sinistra
Oedem--++
Pucat++++
Akral dingin----
18.Range of Motion (ROM)
NeckAktifPasif
Flexi0-70o0-70o
Extensi0-40o0-40o
Rotasi ke kanan0-90o0-90o
Rotasi ke kiri0-90o0-90o
Extremitas SuperiorDextraSinistra
AktifPasifAktifPasif
ShoulderFlexi0-180o0-180o0-180o0-180o
Extensi0-30o0-30o0-30o0-30o
Abduksi0-150o0-150o0-150o0-150o
Adduksi0-75o0-150o0-150o0-150o
Internal rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o
External rotasi0-90o0-90o0-90o0-90o
ElbowFlexi0-135o0-135o0-135o0-135o
Extensi135-180o135-180o135-180o135-180o
Supinasi0-90o0-90o0-90o0-90o
Pronasi0-90o0-90o0-90o0-90o
WristFlexi0-50o0-50o0-50o0-50o
Extensi0-70o0-70o0-70o0-70o
Ulnar deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o
Radius deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o
FingerMCP I flexi0-90o0-90o0-90o0-90o
MCPII IV flexi0-90o0-90o0-90o0-90o
DIP II V flexi0-90o0-90o0-90o0-90o
PIP II - V flexi0-100o0-100o0-100o0-100o
MCP I extensi0-30o0-30o0-30o0-30o
TrunkROM pasifROM aktif
Flexisdesde
Extensisdesde
Rotasisdesde
Extremitas InferiorDextraSinistra
AktifPasifAktifPasif
HipFlexi0o0-100o0o0-100o
Extensi0o0-20o0o0-20o
Abduksi0o0-30o0o0-30o
Adduksi0o0-30o0o0-30o
KneeFlexi0o0-120o0o0-120o
Extensi0o120-150o0o120-150o
AnkleDorsoflexi0o0-40o0o0-40o
Plantarflexi0o0-40o0o0-40o
Kesimpulan : ada keterbatasan ROM pada trunk karena nyeri dan kelumpuhan pada ekstremitas inferior
19.Manual Muscle Testing (MMT)
Ekstremitas SuperiorDextraSinistra
ShoulderFlexorM.deltoideus antor55
M.biceps brachii55
ExtensorM.deltoideus antor55
M.teres major55
AbduktorM.deltoideus55
M.biceps brachii55
AdduktorM.latissimus dorsi55
M.pectoralis major55
Rotasi internalM.latissimus dorsi55
M.pectoralis major55
Rotasi eksternalM.teres major55
M.pronator teres55
ElbowFlexorM.biceps brachii55
M.brachialis55
ExtensorM.triceps brachii55
SupinatorM.supinator55
PronatorM.pronator teres55
WristFlexorM.flexor carpi radialis55
ExtensorM.extensor digitorum55
AbduktorM.extensor carpi radialis55
AdduktorM.extensor carpi ulnaris55
FingerFlexorM.flexor digitorum55
ExtensorM.extensor digitorum55
Extremitas InferiorDextraSinistra
HipFlexorM.psoas major00
ExtensorM.gluteus maximus00
AbduktorM.gluteus medius00
AdduktorM.adductor longus00
KneeFlexorHamstring muscles00
ExtensorM.quadriceps femoris00
AnkleFlexorM.tibialis00
ExtensorM.soleus00
20. Status Ambulasi
Barthel indeks
ActivityScore
Feeding
0 = unable
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan
modifikasi diet
10 = independen 5
Bathing
0 = dependen
5 = independen (atau menggunakan shower)0
Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur0
Dressing
0 = dependen
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll.5
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema)
5 = occasional accident
10 = kontinensia0
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangano sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia0
Toilet use
0 = dependen
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
10 = independen (on and off, dressing)0
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen0
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard0
Stairs
0 = unable
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen0
Total (0-100)10
Kesimpulan status ambulansi: Total Assist B. Status Psikiatri
1. Emosi: stabil
2. Afeksi: dalam batas normal
3. Proses berfikir: koheren
4. Kecerdasan : dalam batas normal
C. Status Neurologis
Kesadaran: GCS E4V5M6
Fungsi luhur: dalam batas normal
Fungsi vegetatif: IV line, DC, O2NN
Fungsi Sensorik: Fungsi motorik dan reflek
44
00
a. Kekuatan :NN
b. Tonus c. Reflek fisiologis
DextraSinistra
Biceps+2+2
Triceps+2+2
Patella+1+1
Achilles+1+1
d. Reflek patologis
DextraSinistra
Hoffman-Trommer--
Babinsky--
Chaddock--
Oppenheim--
Schaeffer--
Mandel-Bochtrew--
Gordon--
Rosolimo--
5. Nervi craniales
N.III
: Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3/3)mm
N.VII: dalam batas normal
N.XII: dalam batas normal
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 22/8/09
Hb: 11,7 g/dl
Hct: 36,9 %
AE: 4,39 juta/ul
AL: 17,6 ribu/ul
AT: 291 ribu/ul
GD: A
GDS: 137 mg/dl
Ureum: 46 mg/dl
Creatinin: 0,7 mg/dl
Na: 135 mmol/L
K: 4,2 mmol/L
Cl: 97 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 28/8/09
Hb: 5,4 g/dl
Hct: 16,1 %
AL: 11 ribu/ul
AT: 230 ribu/ul
AE: 2 juta/ul
SGOT: 157 mg/dl
SGPT: 132 mg/dl
Protein total: 440 g/dl
Albumin: 1,9 g/dl
Globulin: 2,5 g/dl
Asam Urat: 9,9 g/dl
Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 12/9/09
Hb: 11,7 g/dl
Hct: 35 %
AL: 11,9 ribu/ul
AT: 363 ribu/ul
AE: 4,01 juta/ul
HbSAg: non reaktifSGOT: 92 u/lSGPT: 102 u/lGamma GT: 817 u/lALP: 615 u/l
Albumin: 2,3 g/dl
Asam Urat: 2,5 g/dlAGD tanggal 27/8/09
pH: 7,410
pCO2: 22,7
pO2: 114,1
HCO3: 14,1
FiO2: 0,23 O2 via kanul hidung 2 liter/mnt
Pemeriksaan GDT tanggal 28/8/09
Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik dan netrofilia absolut
Suspect : defisiensi Fe disertai proses infeksi
DD penyakit kronis
B. Pemeriksaan Radiologis
Foto thorax AP/Lat tanggal 22/8/09Cor: CTR tidak valid diukur, kesan konfigurasi HHD
Pulmo: tampak lesi nodul terutama di region parahiler
Kesan: menyokong gambaran metastase
Foto thoracolumbal tanggal 12/9/09
Kesan: kompresi pada V.L. 7, menyokong gambaran metastase USG Abdomen tanggal 5/9/09
-Efusi Pleura dextra
-Hepar ukuran, echo struktur normal, tak tampak nodul
-pankreas, kedua ren, VF, VU, prostat dalam batas normal
Kesan : Efusi Pleura Dextra, tak tampak metastase pada heparASSESMENT :
Klinis : Paraplegia inferior, Hipesthesia dermatom Thoracal 6-7inferior, Anemia mikrositik hipokromik, dan Lekositosis Topis: MS setinggi V.Th 6-7
Etiologis: metastase Tumor paru kanan jenis? Ps 50-60
IV. DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis
Tumor Paru kanan jenis ? ps 50-60 dengan metastase ke V.Th 6-7
Paraplegia inferior
Hipestesia kedua tungkai
Anemia Hipokromik MikrositikB. Problem Rehabilitasi Medis
Fisioterapi
: nyeri punggung dan kelumpuhan pada ekstremitas inferior, tidak bisa berjalan, imobilisasi yang lama.
Okupasi terapi: ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari aktivitas sehari-hari
Terapi wicara : (-)
Sosio-medik
: memerlukan bantuan untuk aktivitas sehari-hari
Psikologi
: beban pikiran karena fungsi tubuh yang tidak dapat kembali seperti semulaV. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
Bedrest tidak total
Diet lunak TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur
Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Injeksi ceftriakson 2gr/24 jam
Injeksi ketorolac 1ampul/8jam
Injeksi Mecobalamin 1 ampul/12 jam
Injeksi ranitidin 1 ampul/12 jam
Curcuma 3x1
Lactulac Syr 3xC1
Antasid Syr 3xC1
Dulcolax Suppositoria ekstra
B. Terapi Rehabilitasi Medis
1. Fisioterapi :
a. mencegah ulcus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan setiap 4 jam selama tidur.
b. ROM exercise aktif dan pasif
c. TENS dan terapi Panas superficial dan dalam
2. Speech terapi
: tidak dilakukan
3. Occupational terapi : latihan aktivitas sehari-hari
4. Sosiomedik : memberikan edukasi kepada keluarga dalam merawat dan membantu pasien
5. Orthesa-Prothesa : Korset sebagai eksternal fiksasi, mencegah deformitas dan kerusakan lebih lanjut.
6. Psikologi : psikoterapi suportif kepada geriatric , menurunkan kecemasan, meningkatkan kepercayaan diri pasien dan pengawasan status psikologis pasien. Memberikan motivasi agar penderita dan keluarga mau menjalankan program rehabilitasi.
7. Terapi rekreasi dilakukan sesuai kemampuan pasien untuk mencegah depresi.
VI.IMPAIRMENT, DISABILITY, HANDYCAP
Impairment:
Disability : Penurunan fungsi angguta gerak bawah
Handicap: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari, keterbartasan melakukan sosialisasi.
VII.GOAL
Memperbaiki kekuatan otot pasien dan mencegah kekakuan sendi dan terjadinya ulkus dekubitus pada pasien akibat imobilisasi lama
Mencegah komplikasi yang lebih buruk.
Mengembalikan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita pasien
VIII.PROGNOSIS
Ad vitam: malam
Ad sanam:malam
Ad bonam:malam
top related