tarif pelayanan kesehatan di rumah sakit … pelayanan... · rumah sakit 4 i. tarif pelayanan...

17
TA DI RUM Tarif Pelayanan Kesehat Rektor Universitas Airla A. TARIF RAWAT JA Karcis Rawat Jalan No. Jeni 1 Karcis kunjun 2 Karcis kunjun 3 Konsultasi an 4 Kartu Identita B. TARIF RAWAT DA Karcis Rawat Darur No. Jeni 1 Karcis kunjun 2 Konsultasi an 3 Kartu Identita C. TARIF RAWAT IN Sewa Ruangan dal No. Sewa 1. Ruang D. TARIF RAWAT IN Sewa Kamar Rawa No. Klasifikas Kelas 1. Kelas III ARIF PELAYANAN KESEHATAN MAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLA tan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Me angga Nomor: 28/H3/PR/2011. ALAN is Karcis Tarif (Rp) K ngan pertama 20.000 ngan berikutnya 15.000 ntar unit kerja 15.000 Sekali konsul as Pasien 30.000 Termasuk Re untuk semua ARURAT rat is Karcis Tarif (Rp) K ngan pertama 25.000 ntar unit kerja 15.000 Sekali konsul as Pasien 30.000 Termasuk Re untuk semua NTENSIF lam rupiah (di luar sewa alat dan obat-oba Tarif Klasifikasi Kelas ( III II I 150.000 200.000 250.000 30 NAP at Inap si Fasilitas Tarif (R 6 tempat tidur pasien, masing-masing dengan: - bedhead, - bedside cabinet, - nurse call, - kursi bedside, - tirai, dan - sofa. Kamar mandi dalam, TV, AC, Free WiFi 100.0 UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT 1 N ANGGA engacu pada Peraturan Keterangan ltasi ekam Medik berlaku unit kerja Keterangan ltasi ekam Medik berlaku unit kerja atan) (Rp) VIP VVIP 00.000 350.000 Rp) Keterangan 000

Upload: phungkhanh

Post on 03-Feb-2018

278 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

1

TARIF PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada PeraturanRektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.

A. TARIF RAWAT JALANKarcis Rawat Jalan

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 20.0002 Karcis kunjungan berikutnya 15.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku

untuk semua unit kerja

B. TARIF RAWAT DARURATKarcis Rawat Darurat

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku

untuk semua unit kerja

C. TARIF RAWAT INTENSIFSewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)

No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

D. TARIF RAWAT INAPSewa Kamar Rawat Inap

No. KlasifikasiKelas

Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

1. Kelas III 6 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.

Kamar mandi dalam,TV, AC, Free WiFi

100.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

1

TARIF PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada PeraturanRektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.

A. TARIF RAWAT JALANKarcis Rawat Jalan

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 20.0002 Karcis kunjungan berikutnya 15.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku

untuk semua unit kerja

B. TARIF RAWAT DARURATKarcis Rawat Darurat

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku

untuk semua unit kerja

C. TARIF RAWAT INTENSIFSewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)

No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

D. TARIF RAWAT INAPSewa Kamar Rawat Inap

No. KlasifikasiKelas

Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

1. Kelas III 6 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.

Kamar mandi dalam,TV, AC, Free WiFi

100.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

1

TARIF PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada PeraturanRektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.

A. TARIF RAWAT JALANKarcis Rawat Jalan

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 20.0002 Karcis kunjungan berikutnya 15.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku

untuk semua unit kerja

B. TARIF RAWAT DARURATKarcis Rawat Darurat

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku

untuk semua unit kerja

C. TARIF RAWAT INTENSIFSewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)

No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

D. TARIF RAWAT INAPSewa Kamar Rawat Inap

No. KlasifikasiKelas

Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

1. Kelas III 6 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.

Kamar mandi dalam,TV, AC, Free WiFi

100.000

Page 2: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

2

No. KlasifikasiKelas

Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

2. Kelas II 4 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.

Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, TV, Free WiFi

200.000

3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.Kamar mandi dalam, ACWashtafel, TV, Free WiFi

300.000

4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- sofa, dan- tirai.

Tempat tidur keluarga,Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, Telpon, TV, Lemaripendingin, Free WiFi

500.000

5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkapdengan:

- sofa,- pantry dengan meja,- makan,- telpon,- TV,- lemari pendingin,- AC, dan- free WiFi.

1 Ruang pasien, lengkapdengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call, dan- tirai.

Tempat tidur keluarga, Kamarmandi dalam, Washtafel

700.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

2

No. KlasifikasiKelas

Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

2. Kelas II 4 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.

Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, TV, Free WiFi

200.000

3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.Kamar mandi dalam, ACWashtafel, TV, Free WiFi

300.000

4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- sofa, dan- tirai.

Tempat tidur keluarga,Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, Telpon, TV, Lemaripendingin, Free WiFi

500.000

5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkapdengan:

- sofa,- pantry dengan meja,- makan,- telpon,- TV,- lemari pendingin,- AC, dan- free WiFi.

1 Ruang pasien, lengkapdengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call, dan- tirai.

Tempat tidur keluarga, Kamarmandi dalam, Washtafel

700.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

2

No. KlasifikasiKelas

Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

2. Kelas II 4 tempat tidur pasien,masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.

Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, TV, Free WiFi

200.000

3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- tirai, dan- sofa.Kamar mandi dalam, ACWashtafel, TV, Free WiFi

300.000

4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing-masing dengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call,- kursi bedside,- sofa, dan- tirai.

Tempat tidur keluarga,Kamar mandi dalam, AC,Washtafel, Telpon, TV, Lemaripendingin, Free WiFi

500.000

5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkapdengan:

- sofa,- pantry dengan meja,- makan,- telpon,- TV,- lemari pendingin,- AC, dan- free WiFi.

1 Ruang pasien, lengkapdengan:- bedhead,- bedside cabinet,- nurse call, dan- tirai.

Tempat tidur keluarga, Kamarmandi dalam, Washtafel

700.000

Page 3: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

3

E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

G. TARIF PELAYANAN MEDIKa) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.0002. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.0002. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIFSewa Kamar Bedah

No. Jenis TindakanMedik Operatif

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.0002. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.0003. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.0004. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

3

E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

G. TARIF PELAYANAN MEDIKa) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.0002. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.0002. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIFSewa Kamar Bedah

No. Jenis TindakanMedik Operatif

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.0002. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.0003. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.0004. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

3

E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)

No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan1 Karcis kunjungan pertama 25.0002 Karcis kunjungan berikutnya 20.0003 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

G. TARIF PELAYANAN MEDIKa) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.0002. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.0002. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIFSewa Kamar Bedah

No. Jenis TindakanMedik Operatif

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I VIP VVIP

1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.0002. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.0003. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.0004. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000

Page 4: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

4

I. Tarif Pelayanan Penunjang Medika) Rehabilitasi Medik

Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit UniversitasAirlangga di antaranya sebagai berikut:

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III/Rawat Jalan II I VIP VVIP

1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.0002. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.0003. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.0004. Exercise

treadmill 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000

5. Stimulatordysphagia/vitalstim

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

6. Unweighingsystem + gaittrainer

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.0008. Stress test with

treadmill 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

9. Terapi wicara,terapi okupasi 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000

b) Radiologi

b.1 Foto polos

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIPFilm Kecil:1

1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0002 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0003 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0004 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0005 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0006 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000

7 Rhesee(Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000

8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000Film Kecil: 2, Sedang: 1

9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00010 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00011 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00012 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00013 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00014 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00015 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00016 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

4

I. Tarif Pelayanan Penunjang Medika) Rehabilitasi Medik

Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit UniversitasAirlangga di antaranya sebagai berikut:

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III/Rawat Jalan II I VIP VVIP

1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.0002. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.0003. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.0004. Exercise

treadmill 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000

5. Stimulatordysphagia/vitalstim

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

6. Unweighingsystem + gaittrainer

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.0008. Stress test with

treadmill 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

9. Terapi wicara,terapi okupasi 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000

b) Radiologi

b.1 Foto polos

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIPFilm Kecil:1

1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0002 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0003 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0004 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0005 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0006 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000

7 Rhesee(Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000

8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000Film Kecil: 2, Sedang: 1

9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00010 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00011 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00012 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00013 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00014 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00015 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00016 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

4

I. Tarif Pelayanan Penunjang Medika) Rehabilitasi Medik

Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit UniversitasAirlangga di antaranya sebagai berikut:

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III/Rawat Jalan II I VIP VVIP

1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.0002. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.0003. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.0004. Exercise

treadmill 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000

5. Stimulatordysphagia/vitalstim

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

6. Unweighingsystem + gaittrainer

100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.0008. Stress test with

treadmill 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000

9. Terapi wicara,terapi okupasi 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000

b) Radiologi

b.1 Foto polos

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIPFilm Kecil:1

1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0002 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0003 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0004 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0005 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.0006 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000

7 Rhesee(Foramen Opticum) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000

8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000Film Kecil: 2, Sedang: 1

9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00010 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00011 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00012 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00013 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00014 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00015 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00016 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

Page 5: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

5

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

17 Thorax *(Ukuran Film Sedang) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00019 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

2X Exposed

20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00021 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00022 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00023 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00024 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00025 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00026 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00027 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00028 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00029 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00030 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00031 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00032 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00033 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

34 Vert. TH/LS AP + LAT(Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00036 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

Film Sedang : 2, Besar 1

37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00038 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00039 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00040 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00041 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00042 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

43 Plain Foto Abdomen (BOF)DWS 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00046 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00047 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00048 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

2X Exposed

49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00050 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00051 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

52 Thorax AP + LAT(Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00054 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00055 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00056 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

5

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

17 Thorax *(Ukuran Film Sedang) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00019 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

2X Exposed

20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00021 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00022 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00023 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00024 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00025 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00026 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00027 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00028 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00029 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00030 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00031 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00032 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00033 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

34 Vert. TH/LS AP + LAT(Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00036 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

Film Sedang : 2, Besar 1

37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00038 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00039 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00040 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00041 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00042 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

43 Plain Foto Abdomen (BOF)DWS 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00046 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00047 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00048 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

2X Exposed

49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00050 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00051 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

52 Thorax AP + LAT(Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00054 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00055 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00056 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

5

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

17 Thorax *(Ukuran Film Sedang) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.00019 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

2X Exposed

20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00021 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00022 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00023 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00024 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00025 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00026 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00027 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00028 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00029 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00030 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00031 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00032 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00033 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

34 Vert. TH/LS AP + LAT(Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.00036 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

Film Sedang : 2, Besar 1

37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00038 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00039 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00040 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00041 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00042 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

43 Plain Foto Abdomen (BOF)DWS 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

44 Thorax AP / PA (Dewasa)* 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00046 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00047 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.00048 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

2X Exposed

49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00050 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00051 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

52 Thorax AP + LAT(Anak ) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00054 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00055 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.00056 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000

Page 6: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

6

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

4X Exposed57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00058 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00059 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00060 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00061 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00062 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00063 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00064 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

66 Vert. Cervical AP/ LAT/OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

Film Besar : 2

68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

69 Vert. Lumbosacral AP/LAT/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.00071 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

Film Besar : 4

72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000

b.2 CT Scan

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIPCT Non Kontras

1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.0002 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0003 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0004 CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0006 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.0007 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0008 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.0009 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.00010 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00011 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00012 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00013 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00014 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00015 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000

16 CT Guiding Biopsi/FNAB 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000

17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.00018 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.00019 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

6

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

4X Exposed57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00058 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00059 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00060 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00061 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00062 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00063 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00064 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

66 Vert. Cervical AP/ LAT/OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

Film Besar : 2

68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

69 Vert. Lumbosacral AP/LAT/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.00071 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

Film Besar : 4

72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000

b.2 CT Scan

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIPCT Non Kontras

1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.0002 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0003 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0004 CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0006 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.0007 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0008 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.0009 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.00010 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00011 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00012 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00013 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00014 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00015 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000

16 CT Guiding Biopsi/FNAB 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000

17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.00018 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.00019 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

6

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

4X Exposed57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00058 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00059 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00060 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00061 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00062 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00063 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.00064 Shoulder Exo/ Endo Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

66 Vert. Cervical AP/ LAT/OBL 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000

Film Besar : 2

68 Vert. Thoracalis AP/ Lat/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

69 Vert. Lumbosacral AP/LAT/Obl 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.00071 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000

Film Besar : 4

72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000

b.2 CT Scan

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIPCT Non Kontras

1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.0002 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0003 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0004 CT Vert. Thoracolumbal 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0006 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.0007 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.0008 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.0009 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.00010 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00011 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00012 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00013 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00014 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.00015 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000

16 CT Guiding Biopsi/FNAB 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000

17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.00018 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.00019 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000

Page 7: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

7

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

CT Kontras1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0002 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0003 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0004 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0005 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0006 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0007 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0008 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.00014 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.00015 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000

16 CT Whole AbdomenTiga Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000

17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.00018 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.00019 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.00020 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000

CT Angiography1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.0002 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.0003 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0004 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0005 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.0006 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0007 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.0008 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000

9 CTA Upper LowerExtremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000

10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.00011 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000

CT Scan 3D1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0002 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0003 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0004 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0005 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0006 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

7 CT 3D ExtremitasBawah 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

7

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

CT Kontras1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0002 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0003 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0004 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0005 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0006 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0007 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0008 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.00014 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.00015 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000

16 CT Whole AbdomenTiga Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000

17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.00018 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.00019 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.00020 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000

CT Angiography1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.0002 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.0003 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0004 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0005 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.0006 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0007 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.0008 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000

9 CTA Upper LowerExtremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000

10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.00011 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000

CT Scan 3D1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0002 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0003 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0004 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0005 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0006 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

7 CT 3D ExtremitasBawah 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

7

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP

CT Kontras1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0002 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0003 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0004 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0005 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0006 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0007 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.0008 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.00014 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.00015 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000

16 CT Whole AbdomenTiga Phase 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000

17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.00018 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.00019 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.00020 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000

CT Angiography1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.0002 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.0003 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0004 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0005 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.0006 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.0007 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.0008 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000

9 CTA Upper LowerExtremitas 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000

10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.00011 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000

CT Scan 3D1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0002 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0003 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0004 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0005 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.0006 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

7 CT 3D ExtremitasBawah 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000

8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000

Page 8: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

8

b.3 Memakai Kontras

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.0002 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.0003 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.0004 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.0005 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.0006 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

7 Retrograde Pylography(RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

8 Antegrade Pyelography(APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.00010 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.00011 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.00012 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.00013 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.00014 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.00015 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.00016 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

b.4 USG

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0002 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.0003 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.0004 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0005 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0006 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0007 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0008 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.0009 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.00010 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

8

b.3 Memakai Kontras

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.0002 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.0003 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.0004 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.0005 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.0006 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

7 Retrograde Pylography(RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

8 Antegrade Pyelography(APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.00010 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.00011 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.00012 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.00013 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.00014 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.00015 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.00016 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

b.4 USG

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0002 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.0003 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.0004 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0005 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0006 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0007 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0008 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.0009 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.00010 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

8

b.3 Memakai Kontras

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.0002 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.0003 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.0004 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.0005 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.0006 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

7 Retrograde Pylography(RPG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

8 Antegrade Pyelography(APG ) 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000

9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.00010 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.00011 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.00012 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.00013 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.00014 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.00015 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.00016 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

b.4 USG

No. Jenis TindakanTarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0002 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.0003 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.0004 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0005 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0006 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0007 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.0008 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.0009 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.00010 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

Page 9: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

9

J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Muluta) Ortodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,002 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,003 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,004 Kontrol 2.500,005 Retainer RA dan RB 600.000,00

b) Konservasi Klinik I dan II

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Relief of Pain 15.000,002 Pulpcapping 25.000,003 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,004 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,005 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,006 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,007 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,008 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,009 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,0010 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,0011 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,0012 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,0013 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,0014 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,0015 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,0016 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,0017 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,0018 Mahkota Pigura 150.000,0019 Mahkota Porselen 200.000,0020 Pasak (1) + Inti 70.000,0021 Pasak (2) + Inti 100.000,0022 Penyemenan (G.I.C) 30.000,0023 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,0024 Incisi untuk Drainase 20.000,0025 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,0026 Hemi seksi 100.000,0027 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,0028 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,0029 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0030 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,0031 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0032 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,0033 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,0034 Veneer direct 100.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

9

J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Muluta) Ortodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,002 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,003 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,004 Kontrol 2.500,005 Retainer RA dan RB 600.000,00

b) Konservasi Klinik I dan II

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Relief of Pain 15.000,002 Pulpcapping 25.000,003 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,004 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,005 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,006 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,007 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,008 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,009 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,0010 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,0011 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,0012 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,0013 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,0014 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,0015 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,0016 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,0017 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,0018 Mahkota Pigura 150.000,0019 Mahkota Porselen 200.000,0020 Pasak (1) + Inti 70.000,0021 Pasak (2) + Inti 100.000,0022 Penyemenan (G.I.C) 30.000,0023 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,0024 Incisi untuk Drainase 20.000,0025 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,0026 Hemi seksi 100.000,0027 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,0028 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,0029 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0030 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,0031 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0032 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,0033 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,0034 Veneer direct 100.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

9

J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Muluta) Ortodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,002 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,003 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,004 Kontrol 2.500,005 Retainer RA dan RB 600.000,00

b) Konservasi Klinik I dan II

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Relief of Pain 15.000,002 Pulpcapping 25.000,003 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,004 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,005 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,006 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,007 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,008 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,009 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,0010 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,0011 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,0012 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,0013 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,0014 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,0015 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,0016 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,0017 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,0018 Mahkota Pigura 150.000,0019 Mahkota Porselen 200.000,0020 Pasak (1) + Inti 70.000,0021 Pasak (2) + Inti 100.000,0022 Penyemenan (G.I.C) 30.000,0023 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,0024 Incisi untuk Drainase 20.000,0025 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,0026 Hemi seksi 100.000,0027 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,0028 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,0029 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0030 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,0031 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,0032 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,0033 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,0034 Veneer direct 100.000,00

Page 10: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

10

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)35 Veneer indirect 150.000,0036 Inlay komposit 75.000,0037 Inlay porselen 100.000,0038 Onlay porselen 100.000,0039 Apeksifikasi 100.000,0040 Pin retained 100.000,0041 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00

c) PeriodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,003 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,004 Curettage per regio 30.000,005 Occlusal Adjustment 10.000,006 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,007 Uppercullectomy 75.000,008 Flap Operasi per Regio 150.000,009 Gingivectomy per Regio 150.000,0010 Gingival graft per Regio 200.000,0011 Operasi Interseptik 200.000,0012 Frenectomy 150.000,0013 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,0014 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,0015 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,0016 Incisi Abses Intra Oral 50.000,0017 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,0018 Kontrol 5.000,0019 Kontrol + Repack 15.000,0020 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,0021 Splinting Fiber per Gigi 75.000,0022 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,0023 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,0024 Kompomer (Sinar) 75.000,00

d) Pedodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,003 Dental Health Education 15.000,004 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,005 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,006 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,007 Tumpatan Sementara 10.000,008 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

10

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)35 Veneer indirect 150.000,0036 Inlay komposit 75.000,0037 Inlay porselen 100.000,0038 Onlay porselen 100.000,0039 Apeksifikasi 100.000,0040 Pin retained 100.000,0041 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00

c) PeriodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,003 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,004 Curettage per regio 30.000,005 Occlusal Adjustment 10.000,006 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,007 Uppercullectomy 75.000,008 Flap Operasi per Regio 150.000,009 Gingivectomy per Regio 150.000,0010 Gingival graft per Regio 200.000,0011 Operasi Interseptik 200.000,0012 Frenectomy 150.000,0013 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,0014 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,0015 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,0016 Incisi Abses Intra Oral 50.000,0017 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,0018 Kontrol 5.000,0019 Kontrol + Repack 15.000,0020 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,0021 Splinting Fiber per Gigi 75.000,0022 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,0023 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,0024 Kompomer (Sinar) 75.000,00

d) Pedodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,003 Dental Health Education 15.000,004 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,005 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,006 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,007 Tumpatan Sementara 10.000,008 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

10

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)35 Veneer indirect 150.000,0036 Inlay komposit 75.000,0037 Inlay porselen 100.000,0038 Onlay porselen 100.000,0039 Apeksifikasi 100.000,0040 Pin retained 100.000,0041 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00

c) PeriodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,003 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,004 Curettage per regio 30.000,005 Occlusal Adjustment 10.000,006 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,007 Uppercullectomy 75.000,008 Flap Operasi per Regio 150.000,009 Gingivectomy per Regio 150.000,0010 Gingival graft per Regio 200.000,0011 Operasi Interseptik 200.000,0012 Frenectomy 150.000,0013 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,0014 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,0015 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,0016 Incisi Abses Intra Oral 50.000,0017 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,0018 Kontrol 5.000,0019 Kontrol + Repack 15.000,0020 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,0021 Splinting Fiber per Gigi 75.000,0022 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,0023 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,0024 Kompomer (Sinar) 75.000,00

d) Pedodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,002 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,003 Dental Health Education 15.000,004 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,005 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,006 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,007 Tumpatan Sementara 10.000,008 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00

Page 11: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

11

9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,0010 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,0011 Tumpatan Komposit 50.000,0012 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,0013 Tumpatan Komponer 75.000,0014 Tumpatan Inlay 60.000,0015 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,0016 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,0017 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,0018 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,0019 Perawatan Pulp Capping 25.000,0020 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,0021 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,0022 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,0023 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,0024 Perawatan Apeksifikasi 100.000,0025 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,0026 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,0027 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,0028 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,0029 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,0030 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,0031 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,0032 Exposure Mahkota Gigi 75.000,0033 Upperculectomy 75.000,0034 Preorthopaedic Trainer 150.000,0035 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,0036 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,0037 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,0038 Space Regainer Lepasan 150.000,0039 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,0040 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,0041 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,0042 Incline Bite Plane 150.000,0043 Alat Lepasan per Rahang 150.000,0044 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,0045 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,0046 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,0047 Pembuatan PSO + Strap 350.000,0048 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,0049 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,0050 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,0051 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,0052 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,0053 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,0054 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,0055 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

11

9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,0010 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,0011 Tumpatan Komposit 50.000,0012 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,0013 Tumpatan Komponer 75.000,0014 Tumpatan Inlay 60.000,0015 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,0016 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,0017 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,0018 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,0019 Perawatan Pulp Capping 25.000,0020 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,0021 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,0022 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,0023 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,0024 Perawatan Apeksifikasi 100.000,0025 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,0026 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,0027 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,0028 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,0029 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,0030 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,0031 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,0032 Exposure Mahkota Gigi 75.000,0033 Upperculectomy 75.000,0034 Preorthopaedic Trainer 150.000,0035 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,0036 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,0037 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,0038 Space Regainer Lepasan 150.000,0039 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,0040 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,0041 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,0042 Incline Bite Plane 150.000,0043 Alat Lepasan per Rahang 150.000,0044 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,0045 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,0046 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,0047 Pembuatan PSO + Strap 350.000,0048 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,0049 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,0050 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,0051 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,0052 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,0053 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,0054 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,0055 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

11

9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,0010 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,0011 Tumpatan Komposit 50.000,0012 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,0013 Tumpatan Komponer 75.000,0014 Tumpatan Inlay 60.000,0015 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,0016 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,0017 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,0018 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,0019 Perawatan Pulp Capping 25.000,0020 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,0021 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,0022 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,0023 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,0024 Perawatan Apeksifikasi 100.000,0025 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,0026 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,0027 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,0028 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,0029 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,0030 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,0031 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,0032 Exposure Mahkota Gigi 75.000,0033 Upperculectomy 75.000,0034 Preorthopaedic Trainer 150.000,0035 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,0036 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,0037 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,0038 Space Regainer Lepasan 150.000,0039 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,0040 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,0041 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,0042 Incline Bite Plane 150.000,0043 Alat Lepasan per Rahang 150.000,0044 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,0045 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,0046 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,0047 Pembuatan PSO + Strap 350.000,0048 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,0049 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,0050 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,0051 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,0052 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,0053 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,0054 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,0055 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00

Page 12: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

12

e) RadiologiNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,002 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,003 Konvensional Foto Panoramic 65.000,004 Konvensional Foto Oclusal 50.000,005 Digital Foto Intra Oral 60.000,006 Digital Foto Cephalometry 100.000,007 Digital Foto Panoramic 90.000,00

f) Bedah Mulut

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,002 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,003 Pemeriksaan + Punksi 20.000,004 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,005 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,006 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,007 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,008 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,009 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,0010 Incisi Intra Oral 50.000,0011 Incisi Estra Oral 85.000,0012 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,0013 Alveolektomi per Regio 55.000,0014 Odontektomi 250.000,0015 Biopsi 40.000,0016 Eksisi Epulis 50.000,0017 Mucocele 100.000,0018 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,0019 Operasi Kista Kecil 100.000,0020 Operasi Kista Besar 300.000,0021 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,0022 Operasi Torus Kecil 150.000,0023 Operasi Torus Besar 250.000,0024 Operasi Frenektomi 100.000,0025 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,0026 Uppercullectomy 75.000,0027 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,0028 Replantasi 100.000,0029 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,0030 Operasi Odontoma 150.000,0031 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,0032 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,0032 Penambahan Absorbable Suture 50.000,0033 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

12

e) RadiologiNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,002 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,003 Konvensional Foto Panoramic 65.000,004 Konvensional Foto Oclusal 50.000,005 Digital Foto Intra Oral 60.000,006 Digital Foto Cephalometry 100.000,007 Digital Foto Panoramic 90.000,00

f) Bedah Mulut

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,002 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,003 Pemeriksaan + Punksi 20.000,004 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,005 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,006 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,007 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,008 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,009 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,0010 Incisi Intra Oral 50.000,0011 Incisi Estra Oral 85.000,0012 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,0013 Alveolektomi per Regio 55.000,0014 Odontektomi 250.000,0015 Biopsi 40.000,0016 Eksisi Epulis 50.000,0017 Mucocele 100.000,0018 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,0019 Operasi Kista Kecil 100.000,0020 Operasi Kista Besar 300.000,0021 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,0022 Operasi Torus Kecil 150.000,0023 Operasi Torus Besar 250.000,0024 Operasi Frenektomi 100.000,0025 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,0026 Uppercullectomy 75.000,0027 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,0028 Replantasi 100.000,0029 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,0030 Operasi Odontoma 150.000,0031 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,0032 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,0032 Penambahan Absorbable Suture 50.000,0033 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

12

e) RadiologiNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,002 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,003 Konvensional Foto Panoramic 65.000,004 Konvensional Foto Oclusal 50.000,005 Digital Foto Intra Oral 60.000,006 Digital Foto Cephalometry 100.000,007 Digital Foto Panoramic 90.000,00

f) Bedah Mulut

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,002 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,003 Pemeriksaan + Punksi 20.000,004 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,005 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,006 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,007 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,008 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,009 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,0010 Incisi Intra Oral 50.000,0011 Incisi Estra Oral 85.000,0012 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,0013 Alveolektomi per Regio 55.000,0014 Odontektomi 250.000,0015 Biopsi 40.000,0016 Eksisi Epulis 50.000,0017 Mucocele 100.000,0018 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,0019 Operasi Kista Kecil 100.000,0020 Operasi Kista Besar 300.000,0021 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,0022 Operasi Torus Kecil 150.000,0023 Operasi Torus Besar 250.000,0024 Operasi Frenektomi 100.000,0025 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,0026 Uppercullectomy 75.000,0027 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,0028 Replantasi 100.000,0029 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,0030 Operasi Odontoma 150.000,0031 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,0032 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,0032 Penambahan Absorbable Suture 50.000,0033 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00

Page 13: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

13

g) ProstodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Overdenture Lengkap 1 Rahang 300.000,002 Overdenture Sebagian 1 Gigi 150.000,003 Rebasing GT Lengkap 1 RH 150.000,004 Relining GT Lengkap 1 RH 150.000,005 Relining GT Lepasan 1 RH 60.000,006 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH 70.000,007 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH 140.000,008 Reparasi + 1 Gigi 90.000,009 Obturator Lengkap 1 RH 400.000,0010 Obturator Sebagian 1 Gigi 150.000,0011 Obturator Bayi 175.000,0012 Reparasi Obturator Bayi 75.000,0013 Protesa Mata Okular 175.000,0014 Protesa Mata Orbital 350.000,0015 Protesa Hidung 350.000,0016 Protesa Telinga 350.000,0017 Diagnosa Perawatan 30.000,0018 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB 400.000,0019 GT Lengkap 1 Rahang 250.000,0020 GT Lengkap Flat RA / RB 500.000,0021 GT Lengkap Flat 1 Rahang 300.000,0022 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang 400.000,0023 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi 150.000,0024 GT Sebagian 1 Gigi 150.000,0025 GT Sebagian Metal 1 Gigi 200.000,0026 Plat Peninggian Gigi 150.000,0027 Gigi Tiruan Tetap 200.000,00/retainer28 Reparasi GT Tetap 75.000,00/retainer29 Bongkar GT Tetap 30.000,00/retainer30 Space Maintainer 1 RH 150.000,0031 Space Maintainer 2 RH 180.000,0032 Penyemenan 1 Unit Gigi 30.000,0033 Pemasangan Implant dan Abutment 400.000,00

h) Penyakit MulutNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Sitologi 25.000,002 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 35.000,003 Pemeriksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi 35.000,004 Perawatan Keradangan / Mukositis 50.000,005 Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi 50.000,006 Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri 50.000,007 Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis 50.000,008 Perawatan Kelainan Kelenjar Liur 50.000,009 Perawatan Berkala 35.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

13

g) ProstodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Overdenture Lengkap 1 Rahang 300.000,002 Overdenture Sebagian 1 Gigi 150.000,003 Rebasing GT Lengkap 1 RH 150.000,004 Relining GT Lengkap 1 RH 150.000,005 Relining GT Lepasan 1 RH 60.000,006 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH 70.000,007 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH 140.000,008 Reparasi + 1 Gigi 90.000,009 Obturator Lengkap 1 RH 400.000,0010 Obturator Sebagian 1 Gigi 150.000,0011 Obturator Bayi 175.000,0012 Reparasi Obturator Bayi 75.000,0013 Protesa Mata Okular 175.000,0014 Protesa Mata Orbital 350.000,0015 Protesa Hidung 350.000,0016 Protesa Telinga 350.000,0017 Diagnosa Perawatan 30.000,0018 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB 400.000,0019 GT Lengkap 1 Rahang 250.000,0020 GT Lengkap Flat RA / RB 500.000,0021 GT Lengkap Flat 1 Rahang 300.000,0022 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang 400.000,0023 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi 150.000,0024 GT Sebagian 1 Gigi 150.000,0025 GT Sebagian Metal 1 Gigi 200.000,0026 Plat Peninggian Gigi 150.000,0027 Gigi Tiruan Tetap 200.000,00/retainer28 Reparasi GT Tetap 75.000,00/retainer29 Bongkar GT Tetap 30.000,00/retainer30 Space Maintainer 1 RH 150.000,0031 Space Maintainer 2 RH 180.000,0032 Penyemenan 1 Unit Gigi 30.000,0033 Pemasangan Implant dan Abutment 400.000,00

h) Penyakit MulutNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Sitologi 25.000,002 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 35.000,003 Pemeriksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi 35.000,004 Perawatan Keradangan / Mukositis 50.000,005 Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi 50.000,006 Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri 50.000,007 Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis 50.000,008 Perawatan Kelainan Kelenjar Liur 50.000,009 Perawatan Berkala 35.000,00

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

13

g) ProstodonsiaNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Overdenture Lengkap 1 Rahang 300.000,002 Overdenture Sebagian 1 Gigi 150.000,003 Rebasing GT Lengkap 1 RH 150.000,004 Relining GT Lengkap 1 RH 150.000,005 Relining GT Lepasan 1 RH 60.000,006 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH 70.000,007 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH 140.000,008 Reparasi + 1 Gigi 90.000,009 Obturator Lengkap 1 RH 400.000,0010 Obturator Sebagian 1 Gigi 150.000,0011 Obturator Bayi 175.000,0012 Reparasi Obturator Bayi 75.000,0013 Protesa Mata Okular 175.000,0014 Protesa Mata Orbital 350.000,0015 Protesa Hidung 350.000,0016 Protesa Telinga 350.000,0017 Diagnosa Perawatan 30.000,0018 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB 400.000,0019 GT Lengkap 1 Rahang 250.000,0020 GT Lengkap Flat RA / RB 500.000,0021 GT Lengkap Flat 1 Rahang 300.000,0022 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang 400.000,0023 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi 150.000,0024 GT Sebagian 1 Gigi 150.000,0025 GT Sebagian Metal 1 Gigi 200.000,0026 Plat Peninggian Gigi 150.000,0027 Gigi Tiruan Tetap 200.000,00/retainer28 Reparasi GT Tetap 75.000,00/retainer29 Bongkar GT Tetap 30.000,00/retainer30 Space Maintainer 1 RH 150.000,0031 Space Maintainer 2 RH 180.000,0032 Penyemenan 1 Unit Gigi 30.000,0033 Pemasangan Implant dan Abutment 400.000,00

h) Penyakit MulutNo. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Sitologi 25.000,002 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 35.000,003 Pemeriksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi 35.000,004 Perawatan Keradangan / Mukositis 50.000,005 Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi 50.000,006 Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri 50.000,007 Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis 50.000,008 Perawatan Kelainan Kelenjar Liur 50.000,009 Perawatan Berkala 35.000,00

Page 14: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

14

K. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGANSewa KamarNo. Tempat Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III/RawatJalan

II I VIP VVIP

1. Kamar bersalinuntuk persalinan

150.000 200.000 250.000 300.000 400.000

2. Kamar bersalinuntuk curetage/biopsi, dlltindakanambulator (tanpaRawat Inap)

150.000 - - - -

L. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

a. Tarif Pelayanan MedikolegalTarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Visum Hidup 40.0002 Visum Mati 40.000

b. Tarif Pemulasaraan Perawatan JenazahNo Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I/ VIP/ VVIP1 Asuransi Korban Hidup 50.000 55.000 65.000

2 Asuransi Korban Mati (JasaRaharja) 95.000 110.000 130.000

3 Asuransi Korban Mati(Nasional) 95.000 110.000 130.000

4 Ekspertise Visum et Repertum 50.000 55.000 65.000

5 Histopatologi Forensik/4 slide 120.000 135.000 160.000

6 Konsultasi Forensik/Medikolegal 60.000 70.000 80.000

7 Pemakaian Peti Standart 580.000 665.000 795.0008 Pemakaian Peti Standart Plus 2.020.000 2.325.000 2.780.0009 Pemeriksaan Swab Vagina 120.000 135.000 160.00010 Pemeriksaan Bercak Darah 120.000 135.000 160.00011 Pemeriksaan Bercak Mani 120.000 135.000 160.00012 Pemeriksaan Destruksi Asam 95.000 110.000 130.00013 Pemeriksaan Diatome 95.000 110.000 130.00014 Pemeriksaan DNA Paternitas 4.650.000 5.325.000 6.360.00015 Pemeriksaan IRD 60.000 70.000 85.00016 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.175.000 1.330.000 1.600.000

17 Pemeriksaan ToksikologiKuantitative 470.000 535.000 640.000

18 Pengawetan Jenazah 300.000 345.000 400.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

14

K. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGANSewa KamarNo. Tempat Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III/RawatJalan

II I VIP VVIP

1. Kamar bersalinuntuk persalinan

150.000 200.000 250.000 300.000 400.000

2. Kamar bersalinuntuk curetage/biopsi, dlltindakanambulator (tanpaRawat Inap)

150.000 - - - -

L. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

a. Tarif Pelayanan MedikolegalTarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Visum Hidup 40.0002 Visum Mati 40.000

b. Tarif Pemulasaraan Perawatan JenazahNo Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I/ VIP/ VVIP1 Asuransi Korban Hidup 50.000 55.000 65.000

2 Asuransi Korban Mati (JasaRaharja) 95.000 110.000 130.000

3 Asuransi Korban Mati(Nasional) 95.000 110.000 130.000

4 Ekspertise Visum et Repertum 50.000 55.000 65.000

5 Histopatologi Forensik/4 slide 120.000 135.000 160.000

6 Konsultasi Forensik/Medikolegal 60.000 70.000 80.000

7 Pemakaian Peti Standart 580.000 665.000 795.0008 Pemakaian Peti Standart Plus 2.020.000 2.325.000 2.780.0009 Pemeriksaan Swab Vagina 120.000 135.000 160.00010 Pemeriksaan Bercak Darah 120.000 135.000 160.00011 Pemeriksaan Bercak Mani 120.000 135.000 160.00012 Pemeriksaan Destruksi Asam 95.000 110.000 130.00013 Pemeriksaan Diatome 95.000 110.000 130.00014 Pemeriksaan DNA Paternitas 4.650.000 5.325.000 6.360.00015 Pemeriksaan IRD 60.000 70.000 85.00016 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.175.000 1.330.000 1.600.000

17 Pemeriksaan ToksikologiKuantitative 470.000 535.000 640.000

18 Pengawetan Jenazah 300.000 345.000 400.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

14

K. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGANSewa KamarNo. Tempat Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III/RawatJalan

II I VIP VVIP

1. Kamar bersalinuntuk persalinan

150.000 200.000 250.000 300.000 400.000

2. Kamar bersalinuntuk curetage/biopsi, dlltindakanambulator (tanpaRawat Inap)

150.000 - - - -

L. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

a. Tarif Pelayanan MedikolegalTarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)1 Visum Hidup 40.0002 Visum Mati 40.000

b. Tarif Pemulasaraan Perawatan JenazahNo Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I/ VIP/ VVIP1 Asuransi Korban Hidup 50.000 55.000 65.000

2 Asuransi Korban Mati (JasaRaharja) 95.000 110.000 130.000

3 Asuransi Korban Mati(Nasional) 95.000 110.000 130.000

4 Ekspertise Visum et Repertum 50.000 55.000 65.000

5 Histopatologi Forensik/4 slide 120.000 135.000 160.000

6 Konsultasi Forensik/Medikolegal 60.000 70.000 80.000

7 Pemakaian Peti Standart 580.000 665.000 795.0008 Pemakaian Peti Standart Plus 2.020.000 2.325.000 2.780.0009 Pemeriksaan Swab Vagina 120.000 135.000 160.00010 Pemeriksaan Bercak Darah 120.000 135.000 160.00011 Pemeriksaan Bercak Mani 120.000 135.000 160.00012 Pemeriksaan Destruksi Asam 95.000 110.000 130.00013 Pemeriksaan Diatome 95.000 110.000 130.00014 Pemeriksaan DNA Paternitas 4.650.000 5.325.000 6.360.00015 Pemeriksaan IRD 60.000 70.000 85.00016 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.175.000 1.330.000 1.600.000

17 Pemeriksaan ToksikologiKuantitative 470.000 535.000 640.000

18 Pengawetan Jenazah 300.000 345.000 400.000

Page 15: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

15

No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I/ VIP/ VVIP

19 Pengawetan Jenazah PascaOtopsi 355.000 400.000 490.000

20 Penggalian Jenazah DalamKota 1.200.000 1.350.000 1.600.000

21 Penggalian Jenazah LuarKota 1.450.000 1.675.000 2.000.000

22 Penggunaan KamarPendingin 60.000 70.000 85.000

23 Penggunaan Ruang Upacara 100.000 110.000 130.00024 Perawatan Jenazah Balita 100.000 110.000 130.00025 Perawatan Jenazah Non

Muslim180.000 200.000 285.000

26 Perawatan Jenazah HIV 600.000 700.000 800.000

27 Perawatan Jenazah Anak< 12 tahun 120.000 145.000 170.000

28 Perawatan Jenazah DewasaMuslim 175.000 195.000 275.000

29 Periksa Luar 290.000 340.000 400.00030 Periksa Dalam (Otopsi) 585.000 670.000 800.00031 Periksa Kerangka 585.000 670.000 800.00032 Rekonstruksi Berat 180.000 225.000 250.00033 Rekonstruksi Ringan 100.000 125.000 150.00034 Rekonstruksi Sedang 140.000 175.000 200.00035 Saksi Ahli 600.000 700.000 800.00036 Sertifikasi 60.000 75.000 90.00037 Toksikoogi Alkohol

Kualitative60.000 75.000 90.000

38 Toksikologi NapzaKualitative / item / orang 70.000 85.000 100.000

39 Toksikologi NapzaKualitative / 4 item / orang 180.000 225.000 250.000

40 Toksikologi CN Kualitative 60.000 75.000 90.000

41 Toksikologi CO Kualitative 60.000 75.000 90.00042 Toksikologi Kualitative 350.000 400.000 480.00043 X Ray Odontologi 50.000 60.000 70.00044 Legalisir Forensik/ Lembar 2.500 2.500 2.500

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

15

No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I/ VIP/ VVIP

19 Pengawetan Jenazah PascaOtopsi 355.000 400.000 490.000

20 Penggalian Jenazah DalamKota 1.200.000 1.350.000 1.600.000

21 Penggalian Jenazah LuarKota 1.450.000 1.675.000 2.000.000

22 Penggunaan KamarPendingin 60.000 70.000 85.000

23 Penggunaan Ruang Upacara 100.000 110.000 130.00024 Perawatan Jenazah Balita 100.000 110.000 130.00025 Perawatan Jenazah Non

Muslim180.000 200.000 285.000

26 Perawatan Jenazah HIV 600.000 700.000 800.000

27 Perawatan Jenazah Anak< 12 tahun 120.000 145.000 170.000

28 Perawatan Jenazah DewasaMuslim 175.000 195.000 275.000

29 Periksa Luar 290.000 340.000 400.00030 Periksa Dalam (Otopsi) 585.000 670.000 800.00031 Periksa Kerangka 585.000 670.000 800.00032 Rekonstruksi Berat 180.000 225.000 250.00033 Rekonstruksi Ringan 100.000 125.000 150.00034 Rekonstruksi Sedang 140.000 175.000 200.00035 Saksi Ahli 600.000 700.000 800.00036 Sertifikasi 60.000 75.000 90.00037 Toksikoogi Alkohol

Kualitative60.000 75.000 90.000

38 Toksikologi NapzaKualitative / item / orang 70.000 85.000 100.000

39 Toksikologi NapzaKualitative / 4 item / orang 180.000 225.000 250.000

40 Toksikologi CN Kualitative 60.000 75.000 90.000

41 Toksikologi CO Kualitative 60.000 75.000 90.00042 Toksikologi Kualitative 350.000 400.000 480.00043 X Ray Odontologi 50.000 60.000 70.00044 Legalisir Forensik/ Lembar 2.500 2.500 2.500

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

15

No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)III II I/ VIP/ VVIP

19 Pengawetan Jenazah PascaOtopsi 355.000 400.000 490.000

20 Penggalian Jenazah DalamKota 1.200.000 1.350.000 1.600.000

21 Penggalian Jenazah LuarKota 1.450.000 1.675.000 2.000.000

22 Penggunaan KamarPendingin 60.000 70.000 85.000

23 Penggunaan Ruang Upacara 100.000 110.000 130.00024 Perawatan Jenazah Balita 100.000 110.000 130.00025 Perawatan Jenazah Non

Muslim180.000 200.000 285.000

26 Perawatan Jenazah HIV 600.000 700.000 800.000

27 Perawatan Jenazah Anak< 12 tahun 120.000 145.000 170.000

28 Perawatan Jenazah DewasaMuslim 175.000 195.000 275.000

29 Periksa Luar 290.000 340.000 400.00030 Periksa Dalam (Otopsi) 585.000 670.000 800.00031 Periksa Kerangka 585.000 670.000 800.00032 Rekonstruksi Berat 180.000 225.000 250.00033 Rekonstruksi Ringan 100.000 125.000 150.00034 Rekonstruksi Sedang 140.000 175.000 200.00035 Saksi Ahli 600.000 700.000 800.00036 Sertifikasi 60.000 75.000 90.00037 Toksikoogi Alkohol

Kualitative60.000 75.000 90.000

38 Toksikologi NapzaKualitative / item / orang 70.000 85.000 100.000

39 Toksikologi NapzaKualitative / 4 item / orang 180.000 225.000 250.000

40 Toksikologi CN Kualitative 60.000 75.000 90.000

41 Toksikologi CO Kualitative 60.000 75.000 90.00042 Toksikologi Kualitative 350.000 400.000 480.00043 X Ray Odontologi 50.000 60.000 70.00044 Legalisir Forensik/ Lembar 2.500 2.500 2.500

Page 16: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

16

M. Tarif Pelayanan Psikologi

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaanpsikologi)

50.000,00 - 100.000,00

2. Terapi anak (sensori-integrasi) 50.000,00/jam

3. Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes)3.1 Kelompok psikotes kepribadian

a. Tes berbentuk Inventorib. Tes Proyektif sederhanac. Tes Proyektif komplekd. Inventori MMPI

3.2 Kelompok psikotes kognitifa. Raven dan CFITb. Weschslerc. Stanford Binetd. IST

3.3 Kelompok observasi perilakuCBCL dan VSMS

15.000,0015.000,0030.000,0040.000,00

25.000,0040.000,0040.000,0040.000,00

30.000,00

4. Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat)4.1 Tes paket

IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP,RMIB (SMA)/ EPPS (Kerja), + konsul 1 jam

4.2 Hasil tertulis

200.000,00

45.000.00

5. Ongkos kirim (menyesuaikan) 15.000.00

N. Tarif Pelayanan Poli Pengobatan Alternatif dan KomplementerNo. Tindakan Tarif (Rp)1. Konsul dokter 35.0002. Pijat akupresure :

a. Full body massage 100.000b. Back massage 40.000c. Head massage 35.000d. Hand massage 35.000e. Foot massage 35.000f. Pijat balita 50.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

16

M. Tarif Pelayanan Psikologi

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaanpsikologi)

50.000,00 - 100.000,00

2. Terapi anak (sensori-integrasi) 50.000,00/jam

3. Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes)3.1 Kelompok psikotes kepribadian

a. Tes berbentuk Inventorib. Tes Proyektif sederhanac. Tes Proyektif komplekd. Inventori MMPI

3.2 Kelompok psikotes kognitifa. Raven dan CFITb. Weschslerc. Stanford Binetd. IST

3.3 Kelompok observasi perilakuCBCL dan VSMS

15.000,0015.000,0030.000,0040.000,00

25.000,0040.000,0040.000,0040.000,00

30.000,00

4. Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat)4.1 Tes paket

IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP,RMIB (SMA)/ EPPS (Kerja), + konsul 1 jam

4.2 Hasil tertulis

200.000,00

45.000.00

5. Ongkos kirim (menyesuaikan) 15.000.00

N. Tarif Pelayanan Poli Pengobatan Alternatif dan KomplementerNo. Tindakan Tarif (Rp)1. Konsul dokter 35.0002. Pijat akupresure :

a. Full body massage 100.000b. Back massage 40.000c. Head massage 35.000d. Hand massage 35.000e. Foot massage 35.000f. Pijat balita 50.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

16

M. Tarif Pelayanan Psikologi

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaanpsikologi)

50.000,00 - 100.000,00

2. Terapi anak (sensori-integrasi) 50.000,00/jam

3. Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes)3.1 Kelompok psikotes kepribadian

a. Tes berbentuk Inventorib. Tes Proyektif sederhanac. Tes Proyektif komplekd. Inventori MMPI

3.2 Kelompok psikotes kognitifa. Raven dan CFITb. Weschslerc. Stanford Binetd. IST

3.3 Kelompok observasi perilakuCBCL dan VSMS

15.000,0015.000,0030.000,0040.000,00

25.000,0040.000,0040.000,0040.000,00

30.000,00

4. Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat)4.1 Tes paket

IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP,RMIB (SMA)/ EPPS (Kerja), + konsul 1 jam

4.2 Hasil tertulis

200.000,00

45.000.00

5. Ongkos kirim (menyesuaikan) 15.000.00

N. Tarif Pelayanan Poli Pengobatan Alternatif dan KomplementerNo. Tindakan Tarif (Rp)1. Konsul dokter 35.0002. Pijat akupresure :

a. Full body massage 100.000b. Back massage 40.000c. Head massage 35.000d. Hand massage 35.000e. Foot massage 35.000f. Pijat balita 50.000

Page 17: TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT … PELAYANAN... · RUMAH SAKIT 4 I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik a) Rehabilitasi Medik Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

17

O. Tarif Konsultasi Khusus untuk Pasien UmumNo. Jenis Konsultasi Tarif (Rp)1. Konsultasi Dokter Umum & Dokter Gigi 25.0002. Konsultasi Dokter Spesialis & Dokter Spesialis Gigi 50.0003. Konsultasi Psikiatri 50.0004. Konsultasi Psikologi/ Konseling 50.0005. Konsultasi Gizi (Ahli Gizi) 35.0006. Visum et repertum 50.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

17

O. Tarif Konsultasi Khusus untuk Pasien UmumNo. Jenis Konsultasi Tarif (Rp)1. Konsultasi Dokter Umum & Dokter Gigi 25.0002. Konsultasi Dokter Spesialis & Dokter Spesialis Gigi 50.0003. Konsultasi Psikiatri 50.0004. Konsultasi Psikologi/ Konseling 50.0005. Konsultasi Gizi (Ahli Gizi) 35.0006. Visum et repertum 50.000

UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT

17

O. Tarif Konsultasi Khusus untuk Pasien UmumNo. Jenis Konsultasi Tarif (Rp)1. Konsultasi Dokter Umum & Dokter Gigi 25.0002. Konsultasi Dokter Spesialis & Dokter Spesialis Gigi 50.0003. Konsultasi Psikiatri 50.0004. Konsultasi Psikologi/ Konseling 50.0005. Konsultasi Gizi (Ahli Gizi) 35.0006. Visum et repertum 50.000