BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf

pusat fokal atau global yang berkembang cepat. Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24

jam atau menyebabkan kematian, dengan tanpa penyebab lain selain vaskular1

Stroke sebelumnya dikenal medis sebagai kecelakaan serebrovaskular atau

cerebrovascular accident (CVA), adalah kerusakan yang cepat dari fungsi otak akibat

gangguan pada suplai darah yang menuju ke otak. Hal ini dapat disebabkan oleh iskemia yang

disebabkan oleh penyumbatan (trombosis, emboli arteri), atau perdarahan (kebocoran darah)2

Stroke merupakan 10% penyebab kematian di seluruh dunia dan penyebab keenam

dari kecacatan, tanpa penanggulangan dan pencegahan yang tepat stroke dapat menjadi

penyebab keempat dari kecacatan pada tahun 2030. Selain itu, satu dari tiga penderita stroke

maupun TIA akan mengalami serangan stroke yang lebih berat dan dapat memicu demensia,

sehingga pencegahan primer maupun pencegahan sekunder sangat penting. Penatalaksanaan

stroke sangat kompleks meliputi fase akut, subakut dan rehabilitasi serta melibatkan berbagai

pihak. Berbagai penelitian terus dilakukan untuk mencapai target penyembuhan yang lebih

baik, sehingga penatalaksaan stroke akan terus berkembang dari waktu ke waktu.3

Menurut WHO, rehabilitasi ialah semua tindakan yang ditujukan untuk mengurangi

dampak disabilitas/handicap, agar memungkinkan penyandang cacat berintegrasi dengan

masyarakat. Prinsip rehabilitasi medik pada stroke ialah mengusahakan agar sedapat mungkin

pasien tidak bergantung pada orang lain.4 Bagi pasien yang telah mendapat serangan stroke,

intervensi rehabilitasi medis sangat penting untuk mengembalikan pasien pada kemandirian

mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari tanpa menjadi beban

bagi keluarganya.5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Stroke

Stroke adalah suatu gangguan peredaran darah di otak. Organisasi kesehatan dunia,

WHO mendefinisikan stroke sebagai suatu sindrom klinis dengan gangguan fokal atau

1

global dari fungsi otak yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang bertahan

lebih dari 24 jam atau lebih atau dapat menyebabkan kematian, dengan penyebab yang

tak lain berasal dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan sirkulasi ini dapat disebabkan

oleh beberapa patofisiologi, diantaranya trombosis, emboli dan perdarahan.6-8

B. Klasifikasi Stroke

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan

menjadi:

1. Stroke Hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang

disebabkan pecahnya pembuluh darah otak.9 Pembuluh darah yang pecah

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu

daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada

penderita hipertensi.10

Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada

saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak

adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.9 Stroke hemoragik terbagi menjadi

intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), dan cerebral

venous thrombosis.11

2. Stroke Non Hemoragik

Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol

pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat di

sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak.10 Dapat berupa

iskemia, emboli, spasme ataupun trombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi

setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan,

kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia

jaringan otak.9 Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke

jenis ini.10

Klasifikasi Oxford Community Stroke Project (OCSP, juga dikenal sebagai

Bamford atau Klasifikasi Oxford) membaginya berdasarkan gejala awal dan

episode stroke yaitu total anterior circulation infarct (TACI), partial anterior

circulation infarct (PACI), lacunar infarct (LACI), dan posterior circulation

infarct (POCI).12

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan

penyakitnya, yaitu:

2

a. TIA (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologi sesaat, beberapa menit atau beberapa jam

saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit)

Gangguan neurologi setempat yang akan hilang secara sempurna dalam

waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.

c. Stroke in Volution (Progressive Stroke)

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang

muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan

dalam beberapa jam atau beberapa hari.

d. Stroke Komplit

Gangguan neurologi yang timbul bersifat menetap atau permanent.9

C. Patogenesis Stroke

1. Stroke Non Hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh trombus

atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada

dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area

trombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks

iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus

yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri

tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan

neurologi fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh

darah oleh emboli.9

2. Stroke Hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi

atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intrakranial yang

seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intrakranial yang tidak dapat

dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan tekanan intra kranial (TIK) yang

bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping

itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat

menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah

tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis

jaringan otak.9

3

D. Diagnosis Stroke

Diagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan

klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan

pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan fisik dapat membantu menentukan lokasi kerusakan

pada otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan.

Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke,

apakah perdarahan atau tumor otak.13-14

E. Rehabilitasi Medik pada Stroke

Tujuan rehabilitasi stroke adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan

fungsionalnya daripada ke arah memperbaiki defisit neurologisnya, atau mengusahakan

agar penderita sejauh mungkin dapat memanfaatkan kemampuan sisanya untuk mengisi

kehidupan secara fisik, emosional, dan sosial ekonomi dengan baik.15

Menurut definisi WHO, jelaslah bahwa yang ditanggulangi rehabilitasi medik adalah

problem fisik dan psikis. Untuk mengatasi problem fisik yang berperan adalah program

fisioterapi dan terapi okupasi. Keduanya sebetulnya mempunyai kesamaan dalam sasaran,

dengan sedikit perbedaan bahwa terapi okupasi juga melatih aktivitas kehidupan sehari-

hari dan melakukan prevokasional untuk mengarahkan pasien pada latihan kerja bila

terpaksa alih pekerjaan.4

Program rehabilitasi medik pada penderita stroke15

1. Fase Awal

Tujuannya adalah mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang

tersisa. Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaaan umum

memungkinkan dimulainya rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalah

proper bed positioning, latihan lingkup gerak sendi (LGS), stimulasi elektrikal dan

setelah penderita sadar dimulai penanganan emosional.

2. Fase Lanjutan

Tujuannya untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan

aktivitas sehari-hari (AKS). Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik

telah stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik mobilisasi

dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarachnoid

mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi:

a. Fisioterapi

4

i. Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 ke

bawah)

ii. Diberikan terapi panas superfisial

iii. Latihan gerak sendi bisa pasif, aktif dibantu atau aktif tergantung dari

kekuatan otot

iv. Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot

v. Latihan fasilitasi atau redukasi otot

vi. Latihan mobilisasi bertahap.

b. Okupasi Terapi

Sebagian besar penderita stroke mencapai kemandirian dalam AKS,

meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ektremitas yang terkena belum

tentu baik. Dengan alat bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan

satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan, kemandirian dapat dipermudah

dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.

c. Terapi Bicara

Penderita stroke sering menagalami gangguan bicara dan komunikasi.

Ini dapat ditangani oleh speech therapist dengan cara:

i. Latihan pernapasan (pre speech training) berupa latihan napas, menelan,

meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.

ii. Latihan di depan cermin untuk melatih gerakan lidah, bibir dan

mengucapkan kata-kata.

iii. Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi

mengucapkan kata-kata.

iv. Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.

d. Ortotik Prostetik

Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam

membantu transfer dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunkan

antara lain: tripod, walker, dan wheel chair.

e. Psikologi

Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan

melampaui serial fase psikologis, yaitu: fase syok, fase penolakan, fase

peyesuaian dan fase penerimaan. Sebagian penderita mengalami fase-fase

tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lain mengalami secara lambat,

berhenti pada satu fase, bahkan kembali ke fase yang telah lewat. Penderita

5

harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat menerima

rehabilitasi.

f. Sosial Medik

Pekerjaan sosial medik dapat memulai pekerjaan dengan wawancara

keluarga, keterangan tentang pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan

lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita.

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. M. M.

6

Umur : 45tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Agama : ISLAM

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Bulut Dusun 2. Bolaang Mongondow

Tanggal Periksa : 5 Februari 2013

B. Anamnesis

Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Penderita mengalami kelemahan anggota gerak kiri disertai sakit kepala, kejang, muntah

sejak 4 hari yang lalu terjadi pada saat penderita baru bangun dari tidur dan hendak mau

beraktivitas. Penderita juga mengalami penurunan kesadaran kurang lebih selama 1 jam

dan telah dibawa ke RS Kotamobagu pada hari Jumat (1 Februari 2013). Selama di RS

Kotamobagu penderita sempat sadar kemudian penderita dirujuk ke RS Prof Kandou

karena mengalami penurunan kesadaran kembali. Saat ini kesadaran sudah membaik

tapi penderita masih mengalami sakit kepala serta kelemahan anggota gerak kiri. Mulut

mencong, bicara pelo, dan gangguan menelan tidak dialami penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi, penyakit gula, jantung, ginjal, tidak diketahui oleh penderita.

Kolesterol diketahui setelah masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ayah penderita memiliki riwayat stroke dan hipertensi.

Riwayat Kebiasaan:

Penderita lebih dominan menggunakan tangan kanan dalam melakukan aktivitas sehari-

hari. Penderita biasa mengkonsumsi makanan berlemak. Penderita tidak memiliki

kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol.

7

Riwayat Sosial Ekonomi:

Penderita tinggal di rumah papan dengan lantai semen, memiliki 1 kamar mandi dengan

WC jongkok. Kamar mandi terletak di dalam rumah. Pasien memiliki seorang suami

yang berprofesi sebagai buru tani dan 2 orang anak. Sumber air minum dari sumur dan

listrik dari PLN. Biaya perawatan Rumah sakit ditanggung sendiri.

C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

Tanda Vital:

Tekanan darah : 130/100 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu badan : 36,4oC

Kepala : Bentuk Mesocephal

Mata : Pupil bulat isokor, diamater 3mm/3mm, Refleks cahaya (+/+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+), Konjungtiva anemis(-/-),

Sklera ikterus(-/-)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : Mencong (-), Bibir sianosis (-), Deviasi lidah ke kanan (-),

Deviasi uvula (-)

Telinga : Sekret (-)

Leher : Trakhea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas Jantung Normal

Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-)

Paru-Paru : Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan

Perkusi : Sonor kiri=kanan

Auskultasi : Suara Pernapasan Vesikuler,

Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Cembung

8

Palpasi : Lemas, Hepar/Lien: tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Ekstremitas : Akral Hangat, Edema (-), Fraktur (-)

Status Neurologis

GCS : E4M6V5

Nn.cranialis : Tidak terdapat paresis

Status Motorik :

PemeriksaanEkstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Gerakan Normal ↓ Normal ↓

Kekuatan otot 5/5/5/5 4/4/4/4 5/5/5/5 4/4/4/4

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks Patologis - - - -

Sensibilitas

- Protopatik

- Proprioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Indeks Barthel :

Aktivitas Tingkat Kemandirian Nilai

A Kontinensia, tanpa memakai alat bantu 10

9

Bladder

Kadang-kadang ngompol

Inkontinensia urin

5

0

10

B

Bowel

Kontinensia, memasang enema, suppositoria

Dibantu

Inkontinensia alvi

10

5

0

5

C

Toilet

Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak mencemari baju). Boleh berpegangan pada bar dinding benda, memakai balpen, dapat meletakkan di

kursi dan membersihkan, dibantu hanya salah satu kegiatan di atas

Dibantu

10

5

5

D

Kebersihan diri

Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, hias, gosok gigi termasuk persiapan alat-alat

tersebut

Dibantu

5

0

0

E

Berpakaian

Tanpa dibantu buka/pakai baju, resleting, ikat tali sepatu, termasuk pakaian khusus, boleh pakaian yang disesuaikan keadaan,

misalnya kancing depan. Dibantu sebagian.

Dibantu

10

5

5

F

Makan

Tanpa dibantu memakan makanan normal lengkap

Memakai alat-alat makanan. Dibantu sebagian hasil memotong, memoles

mentega

Dibantu

10

5

0

0

G

Transfer/Berpindah

Dari kursi roda ke tempat duduk/sebaliknya termasuk duduk dan

berbaring tanpa dibantu

Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah-langkah di atas

15

10 0

10

Bantuan mayor secara fisik tetapi dapat duduk dengan tanpa dibantu

Tidak dapat duduk berpindah

5

0

H

Mobilitas

Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker. Mengayuh kursi roda 16m, berkeliling,

berputar, berjalan tanpa dibantu.

Menguasai alat bantuannya, berjalan dengan bantuan minor fisik/verbal. Memakai kursi roda dengan dibantu

Imobile

15

10

5

10

I

Naik Turun Tangga

Tanpa dibantu

Dibantu secara fisik/verbal

Dibantu

10

5

0

0

J

Mandi

Tanpa dibantu berendam, memakai pancuran

Dibantu

5

0

0

TOTAL 100 35

Interpretasi : 35 (Ketergantungan berat)

Referensi : 0-20 : Ketergantungan total

25-45 : Ketergantungan berat

50-75 : Ketergantungan sedang

80-95 : Ketergantungan ringan

100 : Mandiri

11

D. Pemeriksaan Penunjang

Leukosit : 7100 /mm3

Eritrosit : 4.87 x 106/mm3

Hemoglobin : 14.0 g/dL

Hematokrit : 40.3 %

Trombosit : 234 x 103/mm3

GDS : 62 mg/dL

GD 2 Jam PP : 65 mg/dL

Cr : 0.5 mg/dL

Ur : 22 mg/dL

Total Cholesterol : 205 mg/dL

HDL Cholesterol : 45 mg/dL

LDL Cholesterol : 140 mg/dL

Protein Total : 6.4 g/dL

Albumin : 4.1g/dL

Globulin : 2.3 g/dL

E. Resume

Perempuan umur 45 tahun, mengalami kelemahan anggota gerak kiri disertai

sakit kepala, kejang, muntah sejak 4 hari yang lalu terjadi pada saat penderita

baru bangun dari tidur dan hendak mau beraktivitas. Penderita juga mengalami

penurunan kesadaran kurang lebih selama 1 jam dan telah dibawa ke RS

Kotamobagu pada hari Jumat (1 Februari 2013). Penderita dirujuk ke RS Prof

Kandou karena mengalami penurunan kesadaran kembali. Saat ini kesadaran

sudah membaik tapi penderita masih mengalami sakit kepala serta kelemahan

anggota gerak kiri. Riwayat penyakit dahulu tidak diketahui penderita.

Keadaan umum penderita sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah

130/100 mmHg, nadi 72 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 36,4 oC.

Pemeriksaan motorik penurunan gerakan extremitas superior dan inferior

sinistra yaitu (4/4/4/4).

F. Diagnosis

Diagnosa Klinis : Hemiparesis sinistra

Diagnosa topis : Lesi subkortikal

Diagnosa etiologi : Stroke Hemoragik

12

Fungsional : Gangguan aktivitas sehari-hari dalam hal toileting,

kebersihan diri, berpakaian, makan, berpindah,

mobilitas, naik turun tangga, dan mandi.

G. Problem Rehabilitasi Medik

1. Kelemahan anggota gerak kiri

2. Gangguan mobilisasi, transfer, dan ambulasi

3. Gangguan aktivitas sehari-hari dalam hal toileting, kebersihan diri,

berpakaian, makan, berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi.

H. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

a. Evaluasi

- Kontak pengertian dan pemahaman baik

- Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot extremitas superior

dan inferior sinistra (4/4/4/4)

- Gangguan mobilisasi, transfer dan ambulasi

- Gangguan aktifitas sehari-hari

b. Program

- Breathing exercise

- Alih baring tiap 2 jam

- Proper bed positioning

- Latihan lingkup gerak sendi aktif dengan tahanan ekstremitas

superior dan inferior sinistra

13

2. Okupasi Terapi

a. Evaluasi

- Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot extremitas superior

dan inferior sinistra (4/4/4/4)

- Gangguan aktifitas sehari-hari dalam hal toileting, kebersihan

diri, berpakaian, makan, berpindah, mobilitas, naik turun tangga,

dan mandi

b. Program

- Latihan peningkatan aktifitas sehari-hari dengan keterampilan

- Latihan motorik kasar, seperti duduk, berdiri, dan berjalan

- Latihan motorik halus, seperti mengambil pulpen, menulis, dan

melukis

3. Ortotik Prostetik

a. Evaluasi

- Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot extremitas superior

dan inferior sinistra (4/4/4/4)

- Penderita harus dibantu saat berjalan.

b. Program

- Rencana penggunaan tripod

4. Speech Therapy

a. Evaluasi

- Tidak ditemukan gangguan bicara dan gangguan menelan

b. Program

- Saat ini belum diperlukan

14

5. Psikologi

a. Evaluasi

- Kecemasan penderita dan keluarga penderita terhadap penyakit

yang dialami penderita

b. Program

- Dukungan mental untuk penderita dan keluarga

6. Sosial Medik

a. Evaluasi

- Penderita tidak memiliki perkerjaan

- Suami penderita berprofesi sebagai buruh tani

- Biaya rumah sakit ditanggung sendiri

b. Program

- Menganjurkan pengurusan JAMKESMAS untuk biaya perawatan

- Edukasi tentang pentingnya pengobatan teratur

I. Prognosis

Ad vitam :dubia ad bonam

Ad fungtionam :dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Ginsberg Lionel. Lectures Notes: Neurologi. Edisi kedelapan. Jakarta:

Penerbit Erlangga; 2008.

2. Sims, N. R., Muyderman, H. Mitochondria, oxidative metabolism and cell

death in stroke. Biochimica et Biophysica Acta. September 2009

3. Arofah AN. Penatalaksanaan Stroke Trombotik: Peluang Peningkatan

Prognosis Pasien. Jurnal Saintike Medika 2011; 7: 14.

4. Angliadi LS, dkk. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: Bagian

Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. 2006

5. Wirawan RP. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Majalah

Kedokteran Indonesia, Februari 2009; 59: 2.

6. Lumbantobing SM. Stroke: Bencana peredaran darah di otak. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2003

7. Kwan J. Clinical epidemiology of stroke. CME Journal of Geriartric Medicine

2001; 3(3): 94-98

8. Becker J. Ischemic Stroke. Diunduh dari

http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC558.HTM Diakses pada5 Februari

2013

9. Misbach, J., Kalim, H. Stroke Pembunuh No 3 di Indonesia.

http://medicastore.com/stroke/Stroke_Pembunuh_No_3_di_Indonesia.ph

pDiakses pada 5 Februari 2013

10. Senelick, R. C., Rossi, Peter, W., Dougherty, Karla. Living with Stroke: A

Guide for Families. Chicago: Contemporary Books. 1994.

11. Amarenco, P., Bogousslavsky, J., Caplan, L.R., Donnan, G.A., Hennerici,

M.G. Classification of stroke subtypes. Department of Neurology and Stroke

Center, INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Bichat University

Hospital;.Diakses pada 5 Februari 2013.

12. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and

natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction.

Lancet. 2008.

16

13. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, 3 th ed.Appleton

and Lange. Stanford ; 1996

14. Misbach, J., Kalim, H. Membaca Gejala Stroke.

http://medicastore.com/stroke/Membaca_Gejala_Stroke.php Diakses pada 5

Februari 2013

15. Tim Penyusun. Stroke Update. Manado: Bagian/SMF Saraf FK

UNSRAT/RSU Prof. Dr. R. D. Kandou. 2001

17