BAB I

PENDAHULUAN

Bila pada suatu tempat di badan kita terdapat pertumbuhan sel-sel yang

berlebihan, maka akan terjadi suatu benjolan atau tumor. Tumor ini dapat bersifat jinak

maupun ganas. Tumor yang ganas inilah yang disebut dengan kanker. Tumor ganas

mempunyai sifat yang khas, yaitu dapat menyebar luas ke bagian lain di seluruh tubuh

untuk berkembang menjadi tumor yang baru. Penyebaran ini disebut metastase. Kanker

mempunyai karakteristik yang berbeda-beda. Ada yang tumbuh secara cepat, ada yang

tumbuh tidak terlalu cepat.

Terdapat kurang lebih 130 jenis penyakit kanker, yang mempengaruhi kondisi

tubuh kita dengan berbagai macam cara dan membutuhkan penanganan yang berbeda-

beda. Tetapi semua jenis kanker itu memiliki kesamaan: terdiri atas sel-sel yang

membelah dengan cepat dan tumbuh tak terkontrol.

Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi no.2 di Indonesia

dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat seperti halnya di

negara barat.1,4 Kurva insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Jarang

ditemukan pada usia 20 tahun. Angka tertinggi pada usis 45-66 tahun.4 Angka kejadian

kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang

cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di

Indonesia berdasarkan “Pathologycal Based Registration” kanker payudara mempunyai

insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000

kasus baru per tahun dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam

stadium lanjut. 1

Di sisi lain kemajuan iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler, sangat

berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu

sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.1

Kemoterapi adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan yang

bertujuan untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan sel-sel kanker. Banyak

1

obat yang digunakan dalam kemoterapi. Fungsi utama obat-obat kemoterapi adalah

mengenali dan menghancurkan sel-sel seperti ini. Kemoterapi telah digunakan sejak

tahun 1950-an. Biasa diberikan sebelum atau sesudah pembedahan. Tujuannya adalah

membasmi seluruh sel-sel kanker sampai ke akar-akarnya, sampai ke lokasi yang tidak

terjangkau pisau bedah. Paling tidak untuk mengontrol sel-sel kanker agar tidak

menyebar lebih luas. Pengobatan kanker tergantung pada jenis atau tipe kanker yang

diderita dan dari mana asal kanker tersebut. Umur, kondisi kesehatan umum pasien serta

system pengobatan juga mempengaruhi proses pengobatan kanker.

Efek langsung yang disebabkan kanker antara lain residu dari operasi radikal,

efek samping toksik dari kemoterapi dan redioterapi digabungkan dengan pengertian

simpatetik dari proses kematian secara individu maupun kolektif memacu psikiatri untuk

lebih ahli dalam terapi onkologi.

Ada beberapa masalah yang ditimbulkan dalam manajemen kanker dari satu

staging ke staging yang lain sebagai satu penyakit yang progresif. Spesialis rehabilitasi

medik bekerja sama dengan spesialis bedah dalam menyalurkan keahliannya untuk

mendiagnosis dan memanajemen komplikasi penyakit tumor dan perawatannya.

Pendekatan dari kesatuan team menyatukan keahliannya antara lain psikiatria, fisioterapi,

okupasi dan terapi wicara yang sukses mengembangkan disabilitas neuromuskuler kronik

dengan keseimbangan fasilitas yang digunakan dalam manajemen pasien kanker.

Meskipun rehabilitasi berhasil merawat pasien dengan sindroma paraplegia, hemiplegia,

quadriplegia, amputasi, neuropati dan myopati, yang esensial sama, namun waktu

pengobatan sering terlihat sebagai suatu penyakit progresif yang membutuhkan beberapa

kali perubahan pada tiap staging baik itu tingkat fungsional lokomotorik atau sembuh

sendiri.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Payudara Normal

Batas – batas payudara pada wanita dewasa:

- Superior : Costae II

- Inferior : Costae VI – VII

- Medial : Sisi Lateral Sternum

- Lateral : Midaxillary Line

2/3 menopang di sisi anterior m pectoralis mayor, sisanya menopang di sisi

anterior m serratus anterior dan sebagian kecil di anterior m pectoralis minor.

± 95% wanita didapatkan pemanjangan quadran superolateral sampai pada axilla

Supply Darah

1. Artery Thorachalis Interna, cab dari a. Subclavia

2. Cabang dari a. axillaris:

- Cab pectoral a. thoracoacromial

- a. Thoracalis Lateral

3. Artery Intercostalis (artery intercostalis III, IV, V)

Aliran Darah Balik Vena Mengikuti Artery

Drainage Limfatik

Group 1 : Extrnal mamary nodes, berada di tepi lateral m pectoralis mayor

Group 2 : Scapular nodes, berada di sepanjang vasa (a/v) subscapulais

Group 3 : Central nodes, di central fat axilla

Group 4 : Interpectoral nodes (Rotter’s nodes) , berada diantara m. pectoralis

mayor & minor

Group 5 : Axillary vein nodes, berada di caudoventral bagian lateral dari v.

Axillaris

Group 6 : Subclavicular nodes, berada di caudoventral bagian medial dari v.

Axillari

3

II. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada

jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas yang bertumbuh

perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang

banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera

bermetastase.

Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal

dari struktur parenkim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus

(70 %), efitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit

payudara, kanker payudara/mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang

beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sistemik) ke organ

vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.

Menurut American Cancer Society, perubahan di luar biasanya pada payudara

bisa menjadi gejala dari kanker payudara : bengkak semua atau sebagian dari

payudara, iritasi kulit atau dimpling, payudara sakit, putting susu sakit atau masuk

ke dalam, kemerahan atau penebalan putting susu atau kulit payudara, nipple

discharge atau cairan putting selain air susu, benjolan di daerah ketiak. Perubahan

4

ini dapat juga menjadi tanda untuk kondisi yang tidak bersifat kanker, seperti

infeksi (peradangan/inflamasi) atau kista

III. Epidemiologi

Insiden kanker payudara pada perempuan di Amerika Serikat adalah 1

banding 8 (sekitar 13%). Pada tahun 2008, sekitar 182.460 kasus baru kanker

payudara invasif diharapkan dapat didiagnosis pada perempuan di Amerika Serikat,

bersama dengan 67.770 kasus baru kanker payudara non-invasif (in situ). Kira-kira

1.990 kasus baru kanker kanker payudara invasif akan didiagnosis pada pria tahun

2008. Kurang dari 1% dari semua kasus baru kanker payudara terjadi pada laki-laki.

Resiko kanker payudara dari seorang perempuan kira-kira 2 kali lipat jika dia

memiliki keturunan pertama (ibu, saudara perempuan, anak perempuan) yang telah

didiagnosis dengan kanker payudara. Sekitar 20-30% perempuan dengan diagnosis

kanker payudara memiliki keluarga dengan riwayat kanker payudara. Kira-kira 5-

10% dari kanker payudara disebabkan oleh mutasi gen yang diwariskan dari satu

ayah atau ibu. Mutasi dari gen BRCA1 dan BRCA2 adalah yang paling sering.

Perempuan dengan mutasi ini memiliki resiko terkena kanker payudara sampai

80%, dan mereka sering didiagnosis pada usia muda (sebelum usia 50 tahun). Laki-

laki dengan mutasi BRCA1 memiliki 1% resiko perkembangan menjadi kanker

payudara pada usia 70 tahun dan 6% apabila mereka memiliki BRCA2. Kira-kira

90% dari kanker payudara adalah bukan herediter, tetapi abnormalitas genetik yang

terjadi sebagai proses penuaan dan gaya hidup pada umumnya.

IV. Etiologi dan Faktor Resiko 3,4,8

A. Keluarga

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker

payudara dua sampai tiga kali lebih besarpada wanita yang ibunya atau saudara

kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu

atau saudara kandung ibu menderita kanker bilateral atau kanker pada

5

pramenopause. Dan wanita yang pernah ditangani karsinoma payudara memang

mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.

Kondisi herider dipengaruhi oleh gen dari kromosom 17. Gen ini

termasuk BRCA1, mengalami mutasi dan menyebabkan onset awal karsinoma

mamma dan karsinoma ovarium. Gen lain adalah BRCA2, mutasi ataksia

telengeaktasis, p53. Mutasi p53 menyebabkan karsinoma mamma pada wanita

dibawah 40 tahun. 3

B. Usia

Insiden usia naik sejalan dengan bertambahnya usia

C. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewn coba dan pada penderita

karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau

pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan

karsinoma mamma. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada

waktu muda lebih jarang ditemuakn kanker payudara. Hal terssebut tidak

membuktikan bahwa hormon estrogen dapat meyebabkan karsinoma mamma

pada manusia. Menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata

disertai peninggian resiko. Resiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah

pada wanita yang melahirkan anak pertama pada masa usia muda. Laktasi tidak

mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker

payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan

penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun.

D. Diet

Tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau

memperkecil resiko kanker payudara.

E. Virus

Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada

air susu tikus yang menderita karsinoma mamma.

6

F. Sinar ionisasi

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom

atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rongten, peranan sinar

ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

G. Tumor lainnya 1

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik atau

mempunyai kondisi fibrokistik yang disertai dengan perubahan proliferatif

H. Konsumsi alkohol 3

V. Tingkat Penyebaran 4

Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru

menembus parenkim. 15-41% karsinoma payudara bersifat multisentris.

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis.

Bila tidak diobati, ketahan hidup lima tahun adalah 16-22%, sedangkan ketahan

hidup sepuluh tahun adalan 1-5%. Ketahan hidup bergantung pada tingkat penyakit,

saat mulai pengobatan, gambaran histolopatologis, dan uji reseptor estrogen yang

bila positif lebih baik.

Presentase ketahan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati

lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM

dilakukan secara klinis yang berarti metasstasis kecil dan metastasis mikro tidak

dapat ditemukan. Pad 85% orang yang hidup setelah 5 tahun, tentu merupakan

pseian yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit

atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-

IV.

7

VI. Klasifikasi Histologi

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:

1. WHO histological classification of breast tumors.

2. Japanese Breast cancer Society (1984) Histological classification of breast

tumors.

Malignant (Carcinoma)

1. Non invasive ductal carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

A1. Papillobular carcinoma

A2. Solid-tubular carcinoma

A3. Scirrhous carcinoma

b. Special types

B1. Mucinous carcinoma

B2. Medullary carcinoma

B3. Invasive lobular carcinoma

B3. Adenoid cystic carcinoma

B5. Squamus cell carcinoma

B6. Spindel cell carcinoma

B7. Apocrine carcinoma

B8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia

B9. Tubular carcinoma

B10. Secretory carcinoma

B11. Others

c. Paget’s disease

Tipe Histopatologi

8

Insitu carcinoma

NOS (No Otherwise Specified)

Intraductal

Paget’s disease and intraductal

Invasive carcinomas

NOS

Ductal

Inflamatory

Medulary, NOS

Medularry with lymmhoid stroma

Mucinous

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular

Lobular

Paget’s Disease and infiltrating

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribiform

G: Gradasi histologis

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi

histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut

“The Nottingham combined histologic grade” (menurut Eiston-Eiis yang

merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah menurut

G1 : Low grade (rendah)

G2 : Intermediate grade (sedang)

G : High grade (tinggi)

9

VII. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,3,4,7,10

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:

T:Ukuran tumor primer

Ukuran T secra klinis, radilogis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm,

nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DLIS): Ductal carcinoma insitu

Tis (LCIS) : Lobular carcinma in situ

Tis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor

Catatan:

Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran

tumornya

T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2 cm atau kurang

T1 mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1 a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1-0,5 cm

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5-1 cm

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1-2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2-5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm

T4 : Ukuran tunor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding

dada atau kulit

Catatan:

Dinding dada adalah temasuk iga, otot intekostalis, dan serratus anterior tapi

tidak termasuk otot pektoralis.

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

10

T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada

kulit yang terbatas pada 1 payudara

T4c : Mencakup kedua hal diatas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N : kelenjar getah bening regional

Secara kl inis

Nx : KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 : Tidak terdapat metastasis KGB

N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile

N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,

atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral

(klinis*) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila

N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain

N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara

klinis* dan tidak tedapat metastasis pada KGB aksila

N3 : Metastasis pada KGB infraklavicular ipsilateral dengan atau

tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada

KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB

aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral

dengan atau tanpa metastasis pada aksila/ mamaria interna

N3a : Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

Catatan :

Terdeteksi klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secra imaging (di

luar limfiscintigrafi)

Patologi (pN)

11

pNx : KGB regional tidak bisa dinilai( telah diangkat sebelumnya atau

tidak diangkat)

pN0 : Tidak terdapat metastasis KGB secara patologi, tanpa

pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)

Catatan:

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih

dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan

immunohistikimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam

pewarnaan HEE. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan

seperti proliferasi atau reaksi stromal.

pN0 (i-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, IHC negatif

pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secra histologis, IHC positif,

tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm

pNo(mol-) : Tidak tedapat metastasis KGB secra histologis pemeriksaan

molekuler negatif (RT-PCR)

pN0(mol+): Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, periksaan

molekular positif (RT-PCR)

Catatan :

a. Kalsifikasi berdasar diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemerksaan

sentinel node. Kalsifiksi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa

diseksi KGB aksila ditandai dengan (SN) untuk sentinel node, contohnya:

pN0(i+)(sn)

b. RT-PCR : reverse transcriptase/ polimerase chain reaction

pN1 : metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna

(klinis negatif*) secra mikroskkopis yang terdeteksi dengan

sentinel node diseksi

pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm- 2 mm)

pN1a : Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah

12

pN1b : Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara

mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node

pN1c : Metastasis pada 1-3 aksila dan KGB mamaris interna secara

ikroskopis melaui disksi sentinel node dan secra klinis negatif

(jika terdapat lebih dari 3 KGB aksila uyang positif, maka KGB

mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk

menunjukkan peningkatan besarnya tumor)

pN2 : Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secra klinis terdapat

pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis KGB

aksila

pN2a : Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit

tumor lebih dari 2,0 mm)

pN2b : Metastasis pada KGB mamaria interna secar klinis tanpa

metastasis KGB aksila.

pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila atau infraklavukula

atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih

KGB aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang

positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB

mamaria interna negatif atau pada KGB supraklavikula

pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang satu

deposit tumor lebih dari 2,0 mm) atau metastasis pada KGB

infraklavikula

pN3b : Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan

metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada

KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada

KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel

node yang secara klinis negatif

pN3c : Metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral

13

Catatan* : tidak terdetekasi secara klinis/ klinis negatif adalah tidak

terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan

fisik

M : metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat di nilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Tabel 1. Grup Stadium:

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T0

T1

T2

N1

N1

N0

M0

M0

M0

Stadium Iib T2

T3

N1

N0

M0

M0

Stadium IIIA T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Stadium IIIB T4

T4

T4

N0

N1

N2

M0

M0

M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

Catatan :* termasuk T1 mic

Kesimpulan perubahan pada TNM 2002:

1. Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran

dan histologis aktivitas keganasan. Memasukkan penilaian sentinel node dan

14

pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor

pada status KGB tergantung pada jumlah KGB aksila yang positif dengan

pewarnaan H dan E atau imunohistokimia.

2. Klasifikasi metastasis pada KGB infraklavikula ditambahkan sebagai N3.

3. Penilaian metastasis pada KGB mamaria interna berdasarkan ada atau

tidaknya metastasis pada KGB aksila.

4. KGB mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui

sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan

pencitraandan klinis negatif diklasifikasikansebagai N1.

Metastsasis secra makroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi

secara pencitraan (kecuali limfiscintigrafi) atau melaui pemeriksaan

fisikdikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada KGB

aksila, namun jika terdapat metastsis KGB aksila maka dikelompokkan

sebagai N3.

5. Metastasis pada KGB supraklavikular dikelopokkan sebagai N3.

6. Stadium Klinik (c TNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPADA

atau suspek KPADA. pTNM harus dicantumkan pada setiap pada setiap hasil

pemeriksaan KPADA yang disertai dengan cTNM.

Tabel 2. Gejala klinis metastasis hematogen kanker payudara 4:

Letak Tanda dan gejala utama

Otak

Pleura

Paru

Hati

Tulang

Tengkorak

Vertrebra

Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis,

parestesia

Efusi, sesak napas

Biasanya tanpa gejala

Kadang tanpa gejala

Massa, ikterus obstruksi

Nyeri, kadang tanpa keluhan

Kempaan sumsum tulang

15

Iga

Tulang panjang

Nyeri, patah tulang

Nyeri, patah tulang

VIII.Prosedur Diagnostik

A. Pemeriksaan klinis 1,4

1. Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

Benjolan

Kecepatan tumbuh

Rasa sakit

Nipple discharge

Nipple retraction dan sejak kapan

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit

Benjolan di ketiak

Edema lengan

16

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain:

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat

2. Pemeriksan fisik

a. Status generalis, performance status

Tabel 3. Skala Karnofsky 2,5

Kategori Umum Indeks Kriteria Spesifik

Dapat melakukan aktivitas

normal, tanpa memerlukan

perawatan khusus

100 Normal, tanpa keluhan bukti

penyakit

90 Dapat melakukan aktivitas normal,

tanda atau keluhan minor penyakit

80 Melakukan aktivias normal dengan

usaha, beberapa tanda dan keluhan

penyakit

Tidak dapat bekerja, mampu

tinggal di rumah dan

membutuhkan perawatan

untuk sebagian besar

kebutuhan pribadi

memerlukan bantuan dalam

kadar yang bervariasi

70 Merawat diri sendiri, tidak dapat

melakukan aktivitas normal atau

melakukan pekerjaan

60 Kadang-kadang memerlukan

bantuan dari orang lain, tetapi

dapat merawat keperluan sehari-

hari

50 Memerlukan bantuan yang cukup

besar dari orang lain dan seringkali

memerlukan perawatan medis

Tidaka dap merawat diri

sendiri, membutuhkan

40 Tidak mampu, memerlukan

perawatan dan bantuan khusus

17

perawatan institusi rumah

sakit atau sejenisnya

penyakit mungkin

berkembang dengan pesat

30 Sangant tidak mapu, dianjurkan

dirawat di rumah sakit, kematian

tidak mengancam.

20 Sangat sakit perlu perawatan di

RS; memerlukan perawatan

suportif aktif

10 Sekarat

0 Meninggal

b. Status Lokalis:

Payudara kanan atau kiri harus diperiksa

Masa tumor:

- Lokasi

- Ukuran

- Konsistensi

- Permukaan

- Bentuk dan batas tumor

- Jumlah tumor

- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis

dan dinding dada

Perubahan kulit

- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

- Peau d’orange, ulserasi

Nipple

Tertarik, erosi, krusta, discharge

Status Kelenjar Getah Bening

- KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau

jaringan sekitar.

- KGB infraklavikula: idem

18

- KGB supraklavikula: idem

Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:

Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : 1,3,8

1. Diharuskan (recommended)

a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm

b. Foto thoraks

c. USG abdomen (hepar)

2. Optional (atas indikasi)

a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis

sangat mencurigai pada lesi >5cm).

b. CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan:

belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple

diagnostic

D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.

Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:

1. Core biopsi

2. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm

3. Biopsi insisional untuk tumor:

a. operabel ukuran >3 sebelum operasi definif

b. inoperabel

4. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

5. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu / human

epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)

6. Biopsi aspirasi.

7. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).

19

8. Biopsi terbuka

Merupakan prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi

maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante

operationam.

E. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan

metastasis.

IX. Screening 1

Metode Deteksi Dini :

Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting

dalammenanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan

jenis kanker yang mudah dideteksi.

Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan

medis antara lain :

A. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).

Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama

menstruasi terakhir

20

B. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI).

C. Pemeriksaan mammografi

Adalah foto payudara dengan alat khusus.

Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap 2

tahun

Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun

Catatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/USG untuk deteksi dini

dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

21

X. Prosedur Terapi 1

Untuk meningkatkan angka harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti

dengan terapi. Misalnya terapi radiasi, terapi hormon, kemoterapi, dan terapi

imunologik.

Modalitas terapi yang dapat dilakukan pada pasien dengna ca mammae antara

lain :

A. Operasi

a. BCS (Breast Conserving Surgery)

b. Simple masektomi

c. Radikal masektomi modifikasi

d. Radikal masektomi

B. Radiasi

a. Primer

b. Adjuvant

c. Paliatif

C. Kemoterapi

Harus menggunakan kombinasi. Kombinasi yang dipakai:

a. CMF

b. CAF, CEF

c. Taxane + Doxorubicin

d. Capecetabin

D. Hormonal Terapi

Ablatif: bilateral ovarektomi

Additif: tamoxifen

Optional:

Aromatase inhibitor

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)

E. Molekular targeting therapy (biology therapy)

F. Terapi Imunologik

22

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,

trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan

menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya

juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan

trastuzumab. 9

Dalam memilih modalitas terapi yang akan digunakan, dapat dipertimbangkan

berdasarkan stadium kanker payudara tersebut.

A. Kanker payudara stadium 0

Terapi devinitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi

didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Dilakukan :

1. BCS

Indikasi BCS

T 3 cm

Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS

Keinginan penderita seelah dilakukan informed consent.

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor tidak terletak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pasca BCS

Momografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/ tanda keganasan lain

yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasidi dada

Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memedai

2. Masektomi simpel

B. Kanker payudara stadium dini/operable

23

Dilakukan :

1. BCS (harus memenuhi syarat di atas)

2. Masektomi radikal

3. Masektomi radikal modifikasi

4. Terapi adjuvant

Dibedakan pada keadaan node (+) atau (-)

Pemberiannya tergantung pada:

Node (+) / (-)

ER/PR

Usia premenopause atau post menopause

Terapi adjuvan pada NODE negatif (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+)/ PR (+)

ER (-)/ PR(-)

Kemo + Tam / Ov

Ke

Post menopause ER (+)/ PR (+)

ER (-)/ PR(-)

Tam + kemo

Ke

Old age ER (+)/ PR (+)

ER (-)/ PR(-)

Tam + kemo

Ke

Terapi adjuvan pada NODE positif (KGB histopatologi positif)

24

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+)/ PR (+)

ER (-) and PR(-)

Kemo + Tam / Ov

Ke

Post menopause ER (+)/ PR (+)

ER (-) and / PR(-)

kemo+ Tam

Ke

Old age ER (+)/ PR (+)

ER (-) and PR(-)

Tam + kemo

Ke

Kelompok resiko tinggi:

Umur < 40 tahun

high grade

ER/PR negatif

Tumor progresif (vascular, limph invation)

High thymidine index

Dapat berupa:

a. Radiasi

Diberikan apabila ditemukan kedaan sebagai berikut:

i. setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

ii. tepi sayatan dekat (T> T2) / tidak bebas tumor

iii.Tumor sentral/ medial

iv.KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:

i. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula, kecuali:

- pada keadaan T< T2 bila cN=) dan pN, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavicula

- Pada keadaan tumor di medial/ sentral diberikan tambahan

radiasi pada mamaria interna

ii. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:

25

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tunor atau post BCS)

- Pada masa tumor atau residu postoperasi (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy

kecuali pada aksila 15 Gy

b. Kemoterapi

Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklus

Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus

pasca terapi primer

Kombinasi CAF

Dosis

C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A: Adriamycin + Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1

Interval 3 minggu

Kombinasi CEF

C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

E: Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1

Kombinasi CMF

C: Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1-14

M: Metotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 dan 8

F: 5Fluoro Urasil 500 mg/m2 IV hari 1 dan 8

Interval: 4 minggu

26

Kombinasi AC

A: Adriamicin

C: Cyclophosfamide

Optional:

Kombinasi Taxane + Doxorubicin

Capecitabine

Gemcitabine

c. Hormonal terapi

Macam terapi hormonal

Additive: pemberian tamoxifen

Ablative: bilateral oophorectomi (overektomi bilateral)

Dasar pemberian:

i. Pemeriksaan reseptor (ER, PR)

ii. Status hormonal

- Additive apabila ER – PR +, ER + PR – (menopause tanpa

pemeriksaan ER dan PR), ER - PR+

- Ablative apabila tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause,

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan slow

growing and intermedieted growing

C. Kanker payudara loccally advanced (lokal lanjut)

1. Operable locally advanced

Simple masektomi/mrm + radiasi kuratif +kemoterapi adjuvan+ hormonal

terapi

2. Inoperable locally advanced

a. Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

b. Radiasi +Operasi + kemoterapi + hormonal terapi

c. Kemoterapi noe adjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal

terapi

D. Kanker payudara lanjut metastase jauh

27

Prinsip:

Sifat terapi paliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

Rehabilitasi dan Follow Up

XI. Aspek Rehabilitasi Pada Pasien Ca Mammae

Beberapa morbiditas/komplikasi jangka panjang akibat ca mammae yang

berhubungan dengan kemampuan fungsional akhirnya dapat mengganggu kualitas

hidup penderita. Gangguan fungsi dapat berupa : disfungsi bahu dan lengan (10-

20%), limfadema (5-10%), gangguan sensasi lengan dan aksila (70%), dan

gangguan penampilan/kosmesis serta psikososial. Pelayanan paripurna dan terpadu

dari berbagai disiplin ilmu terkait diperlukan untuk memberikan pelayanan yang

berorientasi pada kepuasan pasien.

Selain itu, efek samping yang dialami penderita kanker payudara setelah

menjalani terapi dapat bermacam-macam tergantung jenis terapi yang

didapatkannya antara lain : nyeri perut, adiksi, reaksi alergi, anemia, ansietas,

perubahan selera, rasa tidak enak pada ketiak, nyeri punggung, masalah perdarahan

pembekuan darah dan phlebitis, nyeri tulang dan sendi, nyeri dada, gejala flu,

konstipasi, batuk, dehidrasi, penyembuhan luka yang lambat, depresi, diare, mulut

kering, pusing, kulit kering, ketidakseimbangan elektrolit, endometriosis, lemah,

pingsan, masalah fertilitas, demam, flatus, perubahan rambut, hand-foot syndrome

(HPS) atau palmar-plantar erythrodysesthesi (PPE), sakit kepala, masalah

pendengaran, masalah jantung, refluk gastro-esofagal (GERD), hematoma,

hipertensi, kolesterol tinggi, hot flushes (serangan panas), infeksi, reaksi pada

tempat suntikan, insomnia (susah tidur), gatal, masalah ginjal, kram kaki,

hepatotoksisitas (masalah hati), hilangnya libido, hipotensi, penurunan jumlah sel

darah putih, masalah paru-paru, limfadema, hilang ingatan, gejala menopause,

28

mual, neuropati, perdarahan dari hidung, hilang rasa, osteoporosis, gangguan stres

pasca trauma, infeksi saluran kemih, perubahan kulit, perubahan berat badan,

muntah, masalah penglihatan dari mata, perubahan pada kuku dan lain-lain.

Apabila pasien mendapat kemoterapi, efek samping yang dapat timbul antara

lain : mual-muntah, mielosupresi (gangguan pada proses regenerasi dan produksi

sel-sel darah yang menyebabkan terjadinya anemia dengan kadar hemoglobin <12

mg/dL, leukopenia dengan kadar leukosit <4000 sel/mm kubik dan trombositopenia

dengan kadar trombosit <150.000 sel/mm kubik), sariawan, dan fatigue atau

kelelahan yang penyebabnya belum pasti tapi ada kemungkinan karena anemia,

menderita kanker kolorektal dan lambung, terkait dengan faktor biologis,

psikologis, sosial, personal dan emosional. Ada beberapa tips untuk mengatasi

fatigue yaitu : berolahraga ringan, tidur cukup, melakukan aktivitas yang disukai,

tidak memaksakan tubuh melakukan kegiatan jika sudah tidak mampu, makan

cukup, bergizi dan menghindari makanan berlemak tinggi, melakukan terapi

alternatif seperti pijat, relaksasi, meditasi, yoga.

Bila ada dugaan awal sebuah neuropati, elektromiografi, dan pengamatan

kecepatan konduksi saraf segera dikerjakan. Pengamatan ini dapat sebagai diagnosa

maupun prognosa, yang menjadi acuan penataan obat-obat dan terapi rehabilitasi.

Pasien-pasien dengan sebuah gejala klinis neuropati ditangani dengan fleksibilitas,

koordinasi dan latihan penguatan dan penggunaan pertolongan ambulasi dan berat-

ringanny alat bantu bila diperlukan.

Dari penejelasan di atas, masalah rehabilitasi medik yang dapat terjadi pada

pasien ca mammae antara lain :

- nyeri

- gangguan fungsi fisik : keterbatasan sendi bahu

- gangguan penampilan fisik/kosmetik

- gangguan fungsi psikis/emosi

- perubahan kulit pada area radiasi : burn like appearance

- gangguan sensibilitas ekstremitas atas

29

- metastasis

Tujuan rehabilitasi antara lain: meminimalisasi kelainan dan disfungsi

bahu/lengan melalui pengembalian bertahap gerak sendi dan bahu, pemeliharaan

fungsi fisik, psikososial serta kualitas hidup, dan persiapan vokasional

Program rehabilitasi pada pasien ca mammae memliputi :

1. Fisioterapi

a. Latihan pernapasan

b. Latihan batuk efektif

2. Okupasi terapi

Latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

3. Sosiomedik

Motivasi dan edukasi keluarga untuk menjaga dan membantu penderita dalam

pengobatan penyakitnya

4. Ortesa protesa : dapat diberikan breast prosthesis

5. Psikologi

30

a. Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak

menyerah/putus asa dalam menghadapi penyakitnya.

b. Memberi motivasi kepada pasien agar konsisten melaksanakan program

pengobatan yang diberikan baik terapi bedah onko, radioterapi dan

rehabilitasinya.

c. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

6. Speech terapi : tidak dilakukan

Program rehabilitasi tersebut dapat dilakukan baik untuk persiapan sebelum

operasi maupun dalam perawatan setelah operasi. Dalam suatu penelitian prospektif

pada pasien karsinoma mamma disimpulkan bahwa pasien yang menerima

fisioterapi mempunyai fungsi gerakan yang lebih baik dibandingkan kelompok yang

tidak mendapat fisioterapi. Program latihan di rumah juga harus digalakkan.

Sedangkan pasca-operasi atau selama radioterapi latihan ROM bermanfaat untuk

mencegah kontraktur.11 Sebelum dilakukan pembedahan, penderita disiapkan secara

optimal, program rehabilitasi yang dilakukan antara lain:

1. Persiapan psikologis.

Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam

memhadapi operasi, perawta diharapkan mengetahui informasi dokter kepada

pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akn dilakukan

manfaatdan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan

penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.

2. Psikososial

Persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal

dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akiabt perubahan kondisi kesehatan

dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain,

meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan

masyarakat dalam kehidupan sehari-hari

3. Fisioterapi

Latihan pernapasan

31

Latihan batuk efektif

Sedangkan program rehabilitasi pada perawatan sesudah operasi antara lain :

1. Psikologi

Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau

kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti

dirampas sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya

dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari

segi menyusui.

2. Mobilisasi fisik

Komplikasi yang berhubungan dengan masektomi radikal adalah edema, nyeri,

imobilitas dan kosmetik yang buruk. Ajari pasien tentang pengaturan posisi yang

sesuai, jangkauan gerak, pengendalian rasa nyeri dan aktivitas. 2

Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah

atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan

bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan

secara bersamaan.

Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :

a. Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari

membalik-balikan lengan

b. Hari 1-2

o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan

daerah yang dioperasi.

o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh

o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.

o Latihan relaksasi otot leher dan thoraks

o Aktif mobilisasi 1

c. Hari 3-5

oLatihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)

oLatihan relaksasi

32

oAktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani dan pada

ekstremitas superior yang tidak terkena.1,2

d. Hari 6 dan seterusnya

oBebas gerakan

oEdukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah/menghilang timbulnya lymphedema.1

oAktivitas berdiri tegak dan kehidupan sehari-hari (ADLs) dan aktivitas

penguatan selama program pasien di rumah

oKompresi dengan perban elastis 2

XII. Follow Up1

Tahun 1 dan 2 , kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3-5, kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5, kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thoraks Foto : tiap 6 bulan

Lab, marker : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG abdomen/ liver : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone Scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

XIII.Pencegahan4

Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab, untuk kemudian menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif.

Dianjurkan pada wanita melakukan SADARI sebulan sekali sekitar hari ke 8

menstruasi. Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai dan bila dalam

keadaan resiko tinggi. Untuk pemeriksaan mammografi rutin masih dipetanyakan

mengingat bahaya radiasi sendiri. Pada orang sehat di keluarga dengan resiko

33

tinggi atas terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen,

seperti BRCA1, BRCA2, atau CHEK dapat mempertimbangkan masektomi

bilateral preventif. Masalah ini dapat dikonsultasikan pada tim kelainan atau

penyakit herediter dan psikolog. 3,4

Pada wanita dengan resiko tinggi dilakukan masektomi profilaksis atau

dengan terapi tamoksifen. 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Albar, Z.A, Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukito, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D.,

Suardi, R.D, Achmad, D.2004. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara dalam

Protokol PERABOI 2003. Bandung: PERABOI hal 1-14

2. Garrison, S.J. 2001. Rehabilitasi Kanker dalam Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi

Fisik. Jakarta: Hipokrates. hal 98-103

3. Doherty, G.M. 2006. Oncology in Current Surgical Diagnosis and Treatment. New

York: Mc Graw-Hill page 297, 1329

4. de Jong, W. 2004. Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, hal. 387-

402

5. Alsagaff,H., Mukty, A.2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga

University Press. hal 206

6. Wahyono, A.R. 2007. Kanker Payudara dengan Mutasi BRCA1 dan BRCA2 di

Yogyakarta dengan Karakteristik Klinikopatologik, Riwayat Keluarga dan Ketahanan

Hidup Abstract.

http://arc.ugm.ac.id/files/Abst_(2519-H-2007).padaf (5 Maret 2010)

34

7. Harningsih, S. 2009. Waspada kanker payudara.

http://usupress.usu.ac.id/files/Pesan%20Kesehatan_final%20cetak_normal_bab

%201.padaf (5 April 2010)

8. Anonim. 2010. Kanker Payudara.

http://www.mer-c.org/penyakit-infeksi/93-kanker-payudara.padaf (5 April 2010)

9. Anonim. 2005. Kanker Payudara

http://www.hompedin.org/download/kankerpayudara.padaf (5 April 2010)

10. Rachel, S., Downey L. 2010. Examination Breast Ca

http://www.emedicine.medscape.com/article/overview (5 April 2010)

10. Anonim. 2010. Kanker payudara http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara (5

April 2010)

11. Zandt, J.E. 2009. Cancer and Rehabilitation.

http://www.emedicine.com/ (5 April 2010)

35