refleksi kasus rhinosinusitis

REFLEKSI KASUSRHINOSINUSITIS MAKSILARIS SINISTRA

Wenny Hildasaraswaty Kawa1420221101

Identitas Pasien• Nama : Nn. N. K• Umur : 21 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Gowak Rt 005/002. Grabag - Magelang• Agama : Islam• No. CM : 127732

Anamnesa

• Nyeri pada daerah pipi kiri ± 2 minggu yang lalu

Keluhan Utama

• Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 30 November 2015 dengan keluhan nyeri pada daerah pipi kiri kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengatakan dalam dua minggu terakhir ini, hidung terasa meler terutama di bagian kiri dan juga terasa tertelan di tenggorokan. Cairan yang keluar dari hidung kadang berwarna putih atau keruh kental dan jumlahnya banyak. Selain itu, pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat dirasakan di kedua hidung. Keluhan tersebut juga dirasakan adanya rasa penuh pada wajah dan kepala terasa berat. Penciuman dirasakan berkurang. Keluhan dirasakan terutama pada saat pagi hari dan cuaca dingin

Riwayat Penyakit Sekarang

• Menurut pasien, Keluhan dirasakan hingga mengganggu tidur. Badan pasien terasa lemas. Demam dan Sakit kepala disangkal. Nafsu makan juga masih baik. Nafas berbau disangkal. Pasien mengatakan tidak ada nyeri telinga. Nyeri gigi disangkal.

• cefadroxil, fexofed, dexametason

Riwayat Pengobatan

• Riwayat penyakit serupa : sebelumnya pasien mengaku sering pilek dengan cairan yang keluar banyak, keluhan hidung mampet bergantian, keluhan nyeri pada pipi kiri seperti tertekan pada pagi hari terakhir diakui 1 bulan yang lalu, diberikan obat keluhan hilang.

• Riwayat trauma pada wajah : disangkal• Riwayat sakit gigi : disangkal• Riwayat alergi : (+) alergi dingin dan sering bersin-

bersin pada pagi hari.• Riwayat penyakit sistemik : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

• Ibu pasien alergi dingin (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemerikaan Fisik

• Bentuk : mesocephale• Wajah :

• Simetris • Pipi : tidak bengkak• Allergic shiner : ada• Allergic crease : ada

Kepala

• Keadaan umum: baik• Kesadaran : compos

mentis• Status gizi : baik

Status Generalis

• Kelenjar getah bening : dalam batas normal

Leher

Tanda Vital : TD: 110/70mmHg RR: 20x/menitN:76x/menit T:36.6 C

Lidah : tampak normal, kotor (-), tremor(-)

Mulut

Dalam batas normal

Gigi

Tidak hiperemis

Faring

Pemeriksaan TelingaBagian Telinga Dekstra Sinistra

Pre aurikulaBengkak (-), Nyeri tekan (-), Fistula (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-), Fistula (-)

Aurikula Bentuk normal, Nyeri tarik (-), Nyeri tragus (-)

Bentuk normal, Nyeri tarik (-), Nyeri tragus (-)

Retro aurikula Bengkak (-), Nyeri tekan (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-)

Mastoid Bengkak (-), Nyeri tekan (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-)

CAE (Canalis Aurikula Eksterna)

Serumen (-), Hiperemis (-), Sekret (-) Serumen (-), Hiperemis (-), Sekret (-)

Membran Timpani Intak berwarna putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Intak berwarna putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Inspeksi HidungDekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal Inflamasi atau tumor - -

Deformitas atau deviasi septum nasal

-

Rinoskopi AnteriorDekstra Sinistra

Vestibulum nasi Normal Normal

Dasar cavum nasi Normal

Septum deviasi -

Benda asing - -

Perdarahan - -

Mukosa Pucat (+) Pucat (+)

Sekret (-) mukopurulen(+)

Konka nasi medialHipertrofi (-) Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Konka nasi inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Pemeriksaan SinusDekstra Sinistra

Inspeksi• Pembengkakan pada daerah pipi• Warna kulit

-

Sama dengan sekitar

-

Sama dengan sekitar

Palpasi • Nyeri tekan pipi• Nyeri tekan di atas orbita• Nyeri tekan di kantus medius

-

-

-

+-

-

Transiluminasi • Sinus Maksila• Sinus Frontal

Cahaya terang Cahaya terang

SuramCahaya terang

Pemeriksaan TenggorokanLidah Ulcus (-) Stomatitis (-)

Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Faring Mukosa hiperemis (-), permukaan dinding rata, granular (-)

Tonsil Dekstra Sinistra

•Ukuran T1 T1

•Permukaan Rata Rata

•Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

•Kripte Melebar (-) Melebar (-)

•Detritus - -

Usulan Pemeriksaan • X-Ray Kepala posisi PA, Waters dan Lateralposisi waters : sinus maxillaris sinistra sesuai gambaran sinusitis tampak lebih

suram dengan sisi yang normalPenebalan mukosa kavum nasi sesuai gabaran rhinitis• CT Scan sinus potongan koronal atau aksial• Sinuskopi : pungsi menembus dinding medial sinus maksila

melalui meatus inferior• Pemeriksaan dan Tes Resistensi : kultur organisme penyebab,

bahan kultur dapat diambil dari meatus medius, meatus superior, atau aspirasi sinus

RINGKASANAnamnesa

• Riwayat keluhan serupa 1 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

• Kepala dan leher• Allergic shiner : ada• Allergic crease : ada

• Hidung • Mukosa pucat• Hipertrofi dan hiperemis konka

nasi media nasal sinistra• Sekret mukopurulen nasal sinistra

• Sinus• Palpasi : Nyeri tekan sinus

maksilaris sinistra• Transiluminasi : sinus maksilaris

sinistra gelap

• Nyeri pada pipi kiri 2 minggu SMRS.• Rinorea (+) hidung kiri. Cairan putih,

kental, dan banyak. • Post nasal drip (+). • Hiposmia (+). • Wajah terasa penuh. • Kepala terasa berat.• Hidung tersumbat. • Keluhan dirasakan terutama saat

pagi dan cuaca dingin.• Malaise (+). Demam (-) nyeri gigi (-) • Sering kambuh pilek dan bersin,• biasa diberikan obat dexamethason,

fexofed. • Alergi dingin (+) RPK alergi (+)

Diagnosa Banding• RhinoSinusitis maksilaris sinistra kronik eksaserbasi akut• Rhinitis alergika kronis • Rhinitis infeksiosa

Diagnosa Sementara• Rhinosinusitis maksilaris sinistra akut

Penatalaksanaan

• Irigasi antrum• BNS

Non- Medikamentosa

• Antibiotik oral• Amoxicillin 3 x 500 mg

• Dekongestan + antihistamin• Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2 x 1 tablet

• Kortikosteroid oral• Dexamethasone tab 0,5 mg 2 x 1 tablet

• Analgetik/antipiretik• Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 tablet

Medikamentosa

• Mengetahui jenis alergen yang dapat menimbulkan keluhan.• Menghindari kontak dengan alergen pencetus atau misalnya memakai

masker saat membersihkan kamar, tidak menggunakan bantal kapuk• Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke

poliklinik• Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

EDUKASI

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia

Pembahasan

• Nyeri pada daerah pipi kiri Sinusitis maksilaris sinistra

• pasien mengatakan seperti menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan (post nasal drip).

• Selain itu pasien juga merasakan kepala terasa berat.

• Pasien juga mengatakan badannya menjadi lemah lesu

• Post nasal drip• Sefalgia• Malaise

• Pasien mengaku memiliki riwayat alergi yang dicetuskan oleh debu dan diperburuk dengan suhu dingin yang termasuk dalam rhinitis alergi.

• Ibu pasien alergi suhu dingin.Faktor Predisposisi

Sinusitis

Px fisik• pada bagian wajah dapat dilihat adanya tanda alergi berupa

allergic shiner, yaitu berupa lingkaran hitam di bawah mata, dan allergic crease, yaitu suatu tanda garis pada hidung yang terbentuk karena perilaku pasien alergi menggosok hidungnya

• nyeri tekan dan ketuk sinus maksila sinistra• Px transluminasi juga ditemukan adanya kesuraman pada

sinus maksilaris sinistra.

• Sinusitis Maksilaris Sinistra

• Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior, terlihat mukosa kedua hidung pucat rhinitis alergi

• Namun bila dilihat dibagian konka nasal medial sinistra terlihat hiperemis dan hipertrofi. Hal ini diakibatkan karena adanya peradangan yang terjadi pada daerah tersebut. Terdapat juga sekret mukopurulen pada bagian hidung kiri.

Sinusitis

2 gejala mayor atau 1 gejala mayor + 2 gejala

minor

Kriteria Diagnosis Sinusitis Mayor• Wajah terasa nyeri • Wajah terasa penuh• Obstruksi nasal• Post nasal drip• Hiposmia/anosmia

Minor• Sakit

kepala• Demam• Halitosis• Malaise• Batuk• Nyeri gigi

Patensi ostium sinus

Mucociliary clearance

Mukus (mengandung antimikroba)

Kesehatan Sinus

•Silia tidak bisa bergerak•Ostium tersumbat

Tekanan negatif rongga sinus transudasi (serous)

Rinosinusitis non bakterial

Sembuh tanpa pengobatan

Pembentuk KOM edem

•Sekretmedia tumbuh dan multiplikasi bakteri

Sekret purulen

Rinosinusitis akut bakterial

Terapi antibiotik

Rinosinusitis nonbakterial

Terapi antibiotik tidak berhasil

• Hipoksia• Bakteri anaerob berkembang

Terapi operasi

Rinosinusitis nonbakterial

Inflamasi berlanjut

Mukosa makin bengkak

Perubahan mukosa menjadi hipertrofi, pembentukan polip dan kista