refleksi kasus · refleksi kasus vertigo perifer dosen pembimbing : dr. fajar maskuri, m.sc, sp.s...
Post on 09-Nov-2020
31 Views
Preview:
TRANSCRIPT
REFLEKSI KASUS
VERTIGO PERIFER
Dosen Pembimbing :
dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Teresa Adryana Aryanti Putri
15/383106/KU/18306
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
BAB I
DESKRIPSI KASUS
I. Identitas pasien
No. RM : 13-31-XX
Nama : Ny. S
Usia : 69
Tanggal lahir : 11 November 1949
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tegal Mraen 006/009
Tanggal masuk : 9 September 2019
II. Anamnesis
Keluhan utama
Pusing berputar.
Riwayat penyakit sekarang
Tiga jam SMRS OS mengeluhkan pusing berputar terus menerus seperti akan jatuh. Rasa
pusing berkurang ketika OS memejamkan mata dan berbaring. Rasa pusing bertambah
apabila OS berubah posisi dari tidur menjadi berdiri. OS mengeluhkan mual (+) dan
muntah tiga kali. Telinga berdenging disangkal. OS menyangkal demam, kejang, nyeri
kepala.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat HT (+) rutin pengobatan
amlodipin 10mg tetapi hari ini belum meminum obat. Riwayat DM disangkal. OS
menyangkal alergi, penyakit jantung, riwayat stroke. Riwayat konsumsi alkohol dan
merokok disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Tidak diketahui adanya riwayat
hipertensi dan DM pada keluarga.
III. Review anamnesis sistem
Saraf : Pusing berputar
Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Kardiovaskular : riwayat hipertensi
Gastrointestinal : mual dan muntah
Pernapasan : tidak ada keluhan
Integumen : tidak ada keluhan
Endokrin : tidak ada keluhan
Status psikologis : tidak ada keluhan
IV. Resume anamnesis
Pasien perempuan atas nama Ny. S berusia 69 tahun, mengeluhkan pusing berputar sejak
3jam yang lalu disertai mual dan muntah.
V. Diagnosis sementara
Diagnosis klinis : pusing berputar
Diagnosis topikal : sistem vestibular
Diagnosis etiologi : BPPV
VI. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis
Keadaan umum : lemas, kesan gizi baik
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Tanda vital
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- Laju pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,5o C
b. Pemeriksaan kepala-leher
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Lnn dalam batas normal
c. Pemeriksaan paru
Inspeksi : simetris (+/+), ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : taktil fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
d. Pemeriksaan jantung
Dalam batas normal.
e. Pemeriksaan abdomen
Dalam batas normal.
f. Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat
WPK<2 detik
g. Status psikiatri
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : normotimik
Orientasi : O/W/T/S baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat : baik
h. Status neurologis
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Kepala : Pupil isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+), Reflek kornea
(+/+)
Nistagmus : positif horizontal dextra
Pemeriksaan keseimbangan lainnya tidak dapat dilakukan
Finger to nose : tidak ada lateralisasi
Fast pointing : tidak ada lateralisasi
Tidak ada perbedaan tekanan darah saat posisi supinasi dan duduk
Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu Normal normal
N. II Optikus
Daya penglihatan Normal normal
Lapang penglihatan Normal normal
Melihat Warna Normal normal
N. III Okulomotorius
Ptosis tidak ada tidak ada
Gerak mata ke medial Normal normal
Gerak mata ke atas Normal normal
Gerak mata ke bawah Normal normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat bulat
Reflek cahaya langsung Normal normal
Reflek cahaya konsensual Normal normal
N. IV Trochlearis
Gerak mata ke lateral bawah normal normal
N. V Trigeminus
Mengigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas muka atas normal normal
Sensibilitas muka tengah normal normal
Sensibilitas muka bawah normal normal
N. VI Abdusen
Gerak mata ke lateral normal normal
N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi normal normal
Kedipan mata normal normal
Lipatan naso labial normal normal
Sudut mulut normal Normal
Mengerutkan dahi normal Normal
Mengerutkan alis normal Normal
Menutup mata normal Normal
Meringis normal Normal
Menggembungkan pipi normal Normal
N. VIII Akustikus
Mendengar suara berbisik normal Normal
N. IX Glosofaringeus
Arkus faring normal normal
N. X Vagus
Denyut nadi / menit 98x/menit 98xmenit
Bersuara normal normal
Menelan normal normal
N. XI Aksesorius
Memalingkan ke depan Normal normal
Sikap bahu Normal normal
Mengangkat bahu Normal normal
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah normal
Artikulasi normal
Menjulurkan lidah normal
Kekuatan lidah Normal normal
Trofi otot lidah Normal normal
Ekstremitas
G B B
B B
K 4/4/4 4/4/4
4/4/4 4/4/4
Rf +2 +2
+2 +2
Rp - -
- -
To B B
B B
Tr Eu Eu
Eu Eu
Cl -
-
Sensibilitas dbn, vegetatif BAK, BAB baik
VII. Resume pemeriksaan fisik
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Tanda vital : TD 160/100 mmHg, HR 98x/menit, RR 20x/menit, T 36,5o C
Status generalis : CA -/-, SI -/-, thorax dbn, abdomen dbn
Status neurologis : Nistagmus horizontal dextra positif
VIII. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
IX. Diagnosis
Diagnosis klinis : vertigo
Diagnosis topik : sistem vestibular
Diagnosis etiologi : benign paroxysimal positional vertigo
X. Penatalaksanaan
Inj. Dyphenhydramine 1amp
Inj. Ondancetron 8mg
Inj. Ranitidine 50mg
Tab. Amlodipine 10mg
Tab. Betahistin Mesilat 6mg 3x1 (bila pusing berputar)
Tab. Ondancetron 8mg 3x1 (bila mual)
XI. Planning
Edukasi pasien dan keluarga
Kontrol ke dr spesialis jika pusing masih berlanjut
XII. Prognosis
Death : ad bonam
Disease : ad bonam
Disability : ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatisfaction : ad bonam
Destitution : ad bonam
BAB II
PEMBAHASAN
“Dizzy” atau pusing dapat dideskripsikan dengan berbagai sensasi oleh pasien. Terkadang
yang pasien maksud bukanlah pusing melainkan kelelahan dan kelemahan, pandangan berbayang,
atau kecemasan. Maka dokter harus dapat membantu pasien mendeskripsikan mendeskripsikan
rasa pusing dengan benar. Secara umum pusing dapat dibagi menjadi 4 tipe, yaitu vertigo (seperti
berputar), disequilibrium (ketidakseimbangan), pre-syncope (rasa ingin pingsan), atau
lightheadedness (kepala seperti melayang). Gejala yang dirasakan pasien sangat subjektif sehingga
cenderung inkonsisten dan tidak bisa dipercaya, maka dokter harus dapat menggali karakteristik
pusing (onset, konstan atau episodik, pemicu, durasi, faktor pemberat, dan faktor memperingan)
sehingga diagnosis akan menjadi lebih tepat.
Saat anamnesis sudah menjurus ke satu spesifik tipe pusing, pemeriksaan fisik diarahkan
pada spesifik sistem organ yang berpengaruh. Pasien dengan vertigo harus melewati pemeriksaan
neurologis dan otologi, dan penilaian nistagmus spontan dan/atau positional. Pasien dengan pre-
syncope membutuhkan evaluasi cardiac dan hemodinamik. Disequilibrium membutuhkan
pemeriksaan menyeluruh general dan neurologis dengan fokus pada fungsi okular, auditoris, dan
propiosepsi. Pasien lightheaded harus melewati pemeriksaan fisik untuk eksklusi penyebab
organik seperti anemia, thyroid, dan recurrent cardiac arrhythmias.
Kemudian, pemeriksaan fisik pada pasien dengan dizzy sebaiknya selalu melibatkan
dizziness simulation tests. Beberapa pemeriksaan yang selalu berguna dalam menentukan
diagnosis “dizzy” adalah:
memperhatikan gait, ambulation, turning (Disequilibrium disorders biasanya dapat
terdiagnosis dari pemeriksaan ini)
mengukur tekanan darah dan pulse pasien pada saat supinasi, duduk, dan berdiri
(Orthostatic hypotension adalah penyebab umum pada pre-syncope)
memperhatikan pasien selama 3 menit hiperventilasi volunter
melakukan manuver Nylen-Barany/ Dix Hallpike (untuk melihat positional nystagmus dan
vertigo)
Romberg test dengan mata terbuka dan tertutup (Disequilibrium disorders biasanya dapat
terdiagnosis dari pemeriksaan ini)
Beberapa pemeriksaan yang terkadang membantu: valsava manuver, carotid sinus massage,
fistula test, dan caloric test.
Tatalaksana untuk dizziness dan vertigo dapat meliputi farmakoterapi, terapi fisik, dan
psychotherapy. Hanya sedikit kasus yang membutuhkan tatalaksana pembedahan.
1. Vertigo
Vertigo adalah ilusi lingkungan yang bergerak, atau perasaan “berputar” seperti pada komidi
putar atau permukaan tidak rata seperti terombang ambing ombak. Berdasarkan penyebabnya,
vertigo dibagi menjadi perifer dan central.
Peripheral vestibular disorder terbatas pada CN VIII dan struktur distal. Pada pasien dengan
gangguan perifer ditemukan nistagmus ke sisi kontralateral lesi dengan visual fixation.
Nistagmus membaik dengan arah tatapan ke lesi dan memburuk dengan tatapan berlawanan
lesi. Biasanya disertasi mual, muntah, berkeringat, dan bradycardia.
a. BPPV (Benign Paroxysimal Positional Vertigo)
Tipe vertigo paling umum, yang biasanya terjadi pada pasien usia lanjut. Karakteristiknya
serangan singkat dengan vertigo rotational, disertai vertical positioning nystagmus yang
berotasi menuju bawah kedua telinga dan berdetak menuju dahi. Serangan dicetuskan oleh
kemunduran kepala atau posisi lateral kepala atau badan dengan telinga yang bermasalah
mengarah ke bawah. Setelah perubahan posisi, vertigo rotasi dan nistagmus muncul setelah
laten selama beberapa detik dengan karakteristik kresendo-dekresendo selama 30-60 detik.
BPPV diterapi dengan manuver posisi: Semont and Epley maneuver.
b. Vestibular Neuritis
Vertigo rotasi persisten dengan inklinasi patologis dari axis visual vertikal menuju sisi
labirin yang mengalami lesi. Terdapat nistagmus spontan, horizontal menuju sisi tidak lesi
dan menghasilkan gerak nyata dari lingkungan (“oscillopsia”). Terdapat deviasi jalan dan
kemungkinan jatuh menuju sisi lesi. Terdapat mual dan muntah.
Terapi farmakologi dengan glucocorticoid-methylprednisolone 100mg per hari, lalu dosis
diturunkan 20mg setiap 4 hari.
Terapi fisik meliputi latihan keseimbangan.
c. Meniere Disease
Kondisi ini kemungkinan disebabkan labyrinthine endolymphatic hydrops dengan rupture
membran periodic yang memisahkan spatium endolymphatic dan perilymphatic. Ruptur
ini mencetuskan serangan paroxysmal yang berlangsung selama beberapa menit sampai
jam. Etiologi paling umum adalah penurunan resorpsi endolymphatic sac karena fibrosis
perisaccular atau karena obliterasi ductus endolymphatic. Serangan terjadi saat ruptur
endolymphatic menyebabkan depolarisasi yang diinduksi kalsium pada nervus
vestibulocochlear. Serangan meniere’s termasuk vertigo rotatory, tinnitus, penurunan
pendengaran, dan sensasi tertekan pada satu telinga.
Tatalaksana terdiri dari 2 prinsip, yaitu penanganan saat serangan dengan obat antivertigo
(dimenhydrate 100mg) dan profilaksis serangan (rekomendasi diet bebas sodium,
betahistine, dan prosedur pembedahan)
Tidak semua vertigo disebabkan vestibulopathy perifer, bisa juga karena central pathology.
Pasien dengan central pathology lebih sering datang dengan keluhan ketidakseimbangan dan
ataxia dibandingkan dengan vertigo. Dibandingkan lesi perifer, nistagmus ditemukan berubah
arah dengan pandangan, dan tidak terpengaruh dengan fiksasi, dan bisa hanya vertikal atau
torsional. Berdasarkan lesi, bisa terdapat penurunan pendengaran, dan juga beberapa gejala
neurologi.
a. Downbeat and upbeat nystagmus
Kedua tipe merupakan indikasi terdapatnya gangguan sentral dan memiliki spesial
lokalisasi yang signifikan. DBN biasanya karena disfungsi bilateral flocculus (disebabkan
atrofi cerebellar, iskemia, dan Arnold-Chiari malformation). UBN biasanya hanya
berlangsung tidak lebih dari beberapa minggu dan bisa disebabkan oleh paramedian
medullary atau pontomesenchephalic lesions (brainstem infarct atau hemorrhage).
Pada DBN, potassium-channel blockers 3,4-diaminopyridine dan 4-aminopyridine dapat
secara signifikan memperbaiki nistagmus (dosis 5-10mg tid). Pada UBN 4-aminopyridine
bekerja secara efektif.
b. Episodic ataxia type 2
Karakteristik dari EA 2 adalah serangan berulang dan ataxia yang dicetuskan oleh aktivitas
fisik, stress, atau alkohol, dan biasanya berlangsung selama beberapa jam. Pada antara
serangan, 90% pasien mengalami gangguan ocular motor central. EA 2 disebabkan mutasi
gen CACNA1A.
Terapi dengan acetazolamide, atau jika terbentuk batu ginjal dapat diganti dengan 4-
aminopyridine (5 mg tid).
c. Migraine with vestibular aura
Karakteristiknya adalah serangan berulang selama hitungan menit sampai jam dan
biasanya terdapat vertigo rotatory. Paling umum serangan disertai sakit kepala dan/atau
photophobia atau phonophobia. Tatalaksana profilaksis sama dengan migrain dengan aura
dan terdiri dari administrasi beta-blocker, valproic acid, dan topiramate.
d. Phobic postural vertigo
Pasien dengan phobic postural vertigo biasanya mengeluhkan swaying vertigo,
lightheadedness, dan ketidakseimbangan saat berjalan. Faktor pencetus biasanya adalah
kerumuman orang banyak, atau ketika mengantri pada toko, dan seringnya hasil kelakuan
penghindaran. Pemeriksaan klinis neurologi tidak menemukan penemuan patologis. Gejala
membaik ketika pasien berpartisipasi pada olahraga atau mengonsumsi sedikit alkohol.
2. Disequilibrium
Gangguan pada keseimbangan dan koordinasi. Biasanya pasien akan mengeluhkan masalah
pada kaki, tetapi banyak yang akan mengeluhkan pusing di kepala. Disequilibrium adalah
persepsei ambulasi yang menjadi penyebab atau membuat semakin buruk. Karena
disequilibrium adalah gejala dari kondisi lain, maka tatalaksana adalah mengatasi kondisi awal
(peripheral neuropathy, parkinson disease).
3. (Pre)syncope
Berarti pasien memiliki rasa akan kehilangan kesadaran tetapi tidak pingsan (syncope).
Biasanya disebabkan hipotensi ortostatik. Tatalaksana farmakologi adalah midodrine titrasi
10mg oral 3xsehari; fludrocortisone 0,1 mg oral setiap hari; pseudoephedrine 30-60mg perhari;
desmopressin 5-40mcg intranasal.
4. Lightheadedness
Sensasi di kepala yang tidak jelas ke arah vertigo atau presyncopal, dan tidak berhubungan
dengan ambulasi. Beberapa pasien mendeskripsikan sebagai “melayang” tetapi banyak yang
menyebutkan hanya “pusing”. Biasanya disebabkan sindrome hiperventilasi.
Tatalaksana dengan latihan untuk mengatur nafas pada paper bag; betablocker; agen antiaxiety.
DAFTAR PUSTAKA
Kerber KA, Baloh RW. The evaluation of a patient with dizziness. Neurol Clin Pract.
2011;1(1):24–33. doi:10.1212/CPJ.0b013e31823d07b6
Reilly BM. Dizziness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History,
Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter
212. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK325/
Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int.
2008;105(10):173–180. doi:10.3238/arztebl.2008.0173
https://www.aafp.org/afp/2010/0815/p361.html
top related