proto 4 malaria

MALARIA

PENDAHULUAN UMUM

Pendahuluan

• Dikenal sejak zaman Yunani (Hippocrates 5 abad sebelum masehi)• Asal kata: Mal = buruk Aera = udara• Abad 19 - Laveran menemukan parasit bentuk pisang dalam darah (Nobel-prize) - Ross menemukan penularan parasit oleh nyamuk (Nobel-prize) 1948 Short fase eksoeritrositer

Pendahuluan

• Pada manusia ada 4 spesies:

1. P. falciparum yang paling berbahaya

2. P. vivax

3. P. malariae

4. P. ovale

Pendahuluan

Penyakit malaria :• WHO (1994): - 1 juta meninggal setiap tahun - 250 juta terinfeksi malaria - 2,1 milyar tinggal di daerah endemi• Penyakit malaria di Indonesia - Lebih kurang 5 juta tinggal di daerah endemik - 4,3 juta di luar Jawa-Bali

Pendahuluan

• Siklus hidup malaria

1. Pada hospes definitif (Nyamuk

Anopheles betina)

Siklus sporogoni : di hasilkan sporozoit

Pendahuluan

2. Pada hospes perantara (manusia), terjadi : - siklus hati/siklus jaringan/eksoeritrositer : Proses skizogoni hati : dihasilkan merozoit hati a. eksoeritositer primer (siklus langsung) : terjadi pada ke-4 spesies Plasmodium

b. eksoeritrositer sekunder (siklus tidak langsung) : terjadi pada P. vivax & P. ovale

- siklus eritrosit : proses skizogoni darah, akan menghasilkan merozoit darah

Pendahuluan (siklus hati)

sporoziit

Sporozoit masuk sel hati

Skizon hati

Merozoit hati

Pendahuluan

• Stadium perkembangan di hati : P. falciparum dan P. malariae: - sporozoit langsung menjadi trofozoit

P. vivax dan P. ovale: - sebagian sporozoit langsung menjadi trofozoit - sebagian menjadi hipnozoit

Pendahuluan

• Fase jaringan (skizogoni praeritrosit/ eksoeritrosit primer & sekunder)

- terjadi skizogoni hati menghasilkan merozoit hati yang akan masuk ke eritrosit

- Pada P. vivax & P. ovale ada stadium dormant hipnozoit (menyebabkan relaps

jangka panjang) sekunder - Pada P. falciparum & P. malariae stadium dormant relaps jangka pendek

Pendahuluan

• Fase aseksual dalam darah - terjadi proses skizogoni darah - Pada P. vivax, P. ovale dan P. malariae skizogoni hanya terjadi di darah tepi - Pada P. falciparum skizogoni terjadi di kapiler alat dalam gejala klinis berbeda - fase aseksual berhubungan dengan gejala klinis penderita

Pendahuluan

• Fase seksual dalam darah

- terjadi setelah 2 - 3 generasi aseksual

- disebut proses gametogoni yang

menghasilkan makro dan mikrogametosit

- tidak berhubungan dengan gejala klinis

- pengandung gametosit carrier

Pendahuluan

• Masa pra-paten:

Waktu antara permulaan infeksi (sporozoit masuk) sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi

Pendahuluan

• Masa inkubasi/tunas instrinsik:

Waktu antara permulaan infeksi sampai timbul gejala klinis/demam

Pendahuluan

• Masa tunas ekstrinsik:

Waktu antara gametosit masuk ke dalam tubuh nyamuk sampai terbentuknya sporozoit dalam kelenjar ludah nyamuk

Masa tunas ekstrinsik (pada nyamuk)

Pendahuluan

• Cara infeksi malaria1. Alami:

melalui vektor (Anopheles betina) yang

mengandung sporozoit

2. Induksi:

melalui stadium aseksual (trofozoit & skizon) dalam darah

misalnya: - malaria transfusi

- malaria kongenital

Pendahuluan

• Gejala klinik malaria :

Dikenal sebagai “trias malaria”:

1. Demam

2. Anemia

3. Splenomegali

Pendahuluan

• Demam :

Masa inkubasi bervariasi 9 - 30 hari

( P. vivax strain tertentu 10 bulan)

• Didahului dengan sakit kepala, lemah, nyeri otot

dan nyeri tulang

• Kemudian terjadi “demam menggigil”=

malaria paroxysm

Pendahuluan

• Faktor2 yang mempengaruhi demam :

- hitung parasit jumlah parasit/l

- ambang demam respons imun

hospes

Pendahuluan

• Proses Demam pada malaria : Timbul pada akhir siklus skizogoni

skizon matang yang berisi merozoit, pigmen dan sisa eritrosit

masuk ke sirkulasi darah

produksi TNF

merangsang pusat suhu pada hipothalamus

Pendahuluan

• “TNF” dosis rendah bersifat protektif

(menghambat stad. Hati & aseksual

darah)

• “TNF” dosis tinggi gejala klinis

• malaria kronis: hospes mempunyai

anti TNF demam tidak selalu ada

•Pendahuluan

Relaps pada malaria :

• Penyakit dapat bersifat menahun dan menimbulkan relaps

• Relaps ada :

- rekurens (long term relaps) P. vivax

- rekrudesensi (short term relaps) P. falciparum & P. malariae

Pendahuluan

• Anemia Pada malaria, terjadi karena : 1. Hancurnya eritrosit yang mengandung parasit 2. Eritrosit normal tidak dapat hidup lama 3. Depresi sumsum tulang (diseritropoesis)• Pada P.falciparum terjadi secara akut

pada P. vivax terjadi secara kronis

Pendahuluan

• Splenomegali Pada malaria :

- Limpa membesar dan dapat diraba dalam 1 - 2 minggu setelah demam, limpa mengecil setelah serangan demam berakhir

- peregangan kapsul limpa menyebabkan nyeri ruptura limpa

Pendahuluan

• Pembesaran limpa terutama pada infeksi

P. vivax, paling jarang pada P. malariae• Setelah infeksi berkali-kali, limpa fibrotik

dan mengecil (mendekati normal)• Sehingga di daerah endemisitas tinggi, limpa pada

orang dewasa berukuran normal

Pendahuluan

• Diagnosis malaria :1. Menemukan parasit dalam darah: a. Pewarnaan Giemsa b. acridine orange2. Deteksi antigen yang disekresi stadium aseksual P. falciparum - Parasight-F test (Pf) - ICT(Immunochromatographic test) untuk Pf dan Pv (enzim LDH= Lactose dehydrogenase & aldolase)

Pendahuluan

3. Mendeteksi DNA atau RNA parasit:

repeated 21- pasangan basa

dapat dengan kertas filter atau

sediaan darah.

4. Autopsi, pada kasus kematian diduga malaria

Pendahuluan

• Pembuatan sediaan darah malaria

(darah tebal & darah tipis)

Pendahuluan

• Pembacaan sediaan darah malaria secara mikroskopik :

- Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapangan mikroskopis yang setara dengan 0,20 µl darah

Pendahuluan

Plasmodium dalam sediaan Darah tipis

Plasmodium dalam sediaanDarah tebal

Pendahuluan

• Penghitungan jumlah parasit (darah tebal) :

1. Metode semi-kwantitatif :

+ = 1-10 parasit per 100 lapangan

++ =11-100 parasit per 100 lapangan

+++ = 1-10 parasit per 1 lapangan

++++ = > 10 parasit per 1 lapangan

Pendahuluan

2. Metode kwantitatif, pada :

a. darah tipis

n x total SDM

total SDM dalam 25 lapangan

n = jumlah parasit asexual dalam 25

lapangan

Pendahuluan

b. pada darah tebal

n x total jumlah leukosit /l

200

n = jumlah parasit asexual dalam

200 leukosit

Plasmodium vivax

Plasmodium vivax

• Penyakit :

- Malaria vivax

- Malaria tertiana benigna• Distribusi geografi :

- Di daerah tropik, sub tropik & iklim dingin

- Di Indonesia tersebar di seluruh

kepulauan

Plasmodium vivax

Siklus hidup:• Pada tubuh manusia - Dalam sel hati (jaringan) a. siklus pre-eritrosit/eksoeritrositer primer b. siklus eksoeritrositer sekunder - Dalam darah siklus eritrosit (pada darah perifer)

Plasmodium vivax

Dalam hati (hepatosit):

S k i z o n h a t i

- besarnya 45 - jumlah merozoit 10.000

Plasmodium vivax

Siklus eritrosit : Dalam sel darah merah merozoit 48 jam skizon trofozoit makrogametosit mikrogametosit

Plasmodium vivax

• Stadium trofozoit dalam darah Perubahan pada eritrosit - eritrosit membesar - ada titik SchÜffner Trofozoit aktif, ameboid infeksi multipel (kadang-kadang) pigmen berwarna kuning tengguli

Plasmodium vivax

Trofozoit muda Trofozoit matang (amuboid)

Plasmodium vivax

• Dalam darah:

- stadium skizon

inti banyak (12 - 24)

menjadi merozoit

- pigmen berkumpul

Plasmodium vivax

Skizon muda Skizon matang

pigmen

Plasmodium vivax

• Dalam darah

stadium gametosit

- makrogametosit

- mikrogametosit

Plasmodium vivax

• Makrogametosit & mikrogametosit

Plasmodium vivax

• Masa tunas intrinsik:

10 - 14 hari

• Masa tunas ekstrinsik:

14 hari, bila suhu 8 - 9 hari

Plasmodium vivax

• Gejala klinik :

Gejala utama demam

- tidak teratur (stadium permulaan)

- teratur, setiap 48 jam (tiap hari ke-3)

demam tersiana

Plasmodium vivax

Gejala klinik :

- Kurva demam intermiten

- Tiap serangan demam berlangsung 8 jam

- Diantara 2 seramgam demam, penderita

tidak sakit

Plasmodium vivax

Plasmodium vivax

Gejala Klinik

- Anemia :

Pada malaria menahun lebih jelas, karena

P. vivax menyerang eritrosit muda (2% dari total eritrosit)

- Splenomegali

Plasmodium vivax

Ada 2 strain:

1. “Tropical strain”(misalnya, Chesson strain)

- ditemukan di daerah tropis

- lebih cepat & sering relaps (± 35 hari)

2. “Korean strain”:

- ditemukan di daerah subtropis atau dingin

- relapsnya lebih lambat ( 6 - 9 bulan)

Plasmodium vivax

• Diagnosis:

Menemukan parasit dalam sediaan darah

tebal & tipis (biasanya tampak berbagai

stadium)

Plasmodium malariae

Plasmodium malariae

• Penyakit : malaria malariae

(malaria quartana)

• Penyebarannya : di daerah tropis

• Frekwensinya : rendah

Plasmodium malariae

• Siklus hati (pre-eritrosit) :

- Berlangsung 13 - 16 hari

- Skizon hati 45 ikron

Plasmodium malariae

• Siklus eritrosit (pada darah perifer) Dalam sel darah merah merozoit 72 jam skizon trofozoit makrogametosit mikrogametosit

Plasmodium malariae

• Dalam darah: stadium trofozoit

• Perubahan pada eritrosit

- eritrosit tidak membesar

- adanya titik Ziemann

• Trofozoit tidak aktif (kompak)

• Bentuk pita: pigment tengguli tua, kasar

Plasmodium malariae

Stadim trofozoit (bentuk pita)

Plasmodium malariae

• Dalam darah: stadium skizon

- inti 8 - 12 buah bentuk bunga serunai

(inti = merozoit)

- pigmen berkumpul di tengah

Plasmodium malariae

Stadium skizon

Plasmodium malariae

• Dalam darah: stadium gametosit

bentuk bulat (mirip P. vivax)

- makrogametosit

- mikrogametosit

Plasmodium malariae

Plasmodium malariae

• Gejala Klinik :

- demam: intermiten, demam tiap hari

ke-4 (quartana)

- Gejala lain: - anemia

- splenomegali

- sindroma nephrotik (karena

pembentukan imun kompleks)

Plasmodium malariae

sindroma nephrotik :a. glomerulus nephritis akut pada malaria

malariae : - oedema seluruh tubuh/anasarca - proteinuria - lipiduriaTerbentuk kompleks imun (Ag-Ab) pada

membrana glomerulus ginjal

Plasmodium malariae

• glomerulus nephritis akut dapat menjadi glomerulus nefritis kronis dan akhirnya menyebabkan gangguan fungsi ginjal

• Pada keadaan ini, pemberian antimalaria tidak akan menyembuhkan penyakit

Plasmodium malariae

• Penyakitnya tidak berbahaya, sangat menahun (kecuali pada sindroma nephrotik)

• Penting pada malaria transfusi

• relaps: - rekrudesensi

- rekurens

Plasmodium ovale

Plasmodium ovale

• Penyakit : malaria ovale

• Penyebaran:

- Terutama di Afrika

- di Indonesia: Irian Jaya

Timor

Flores

Plasmodium ovale

• Siklus hidup :

Seperti pada P. vivax

Plasmodium ovale

• Morfologi : mirip P. vivax

• Kelainan eritrosit:

- bentuknya oval

- ujungnya bergerigi

- adanya titik James

• Trofozoit tidak aktif

Plasmodium ovale

Stadium trofozoit Stadium skizon Stadium gametosit

Plasmodium ovale

• Gejala Klinis :

- demam: intermitten (tersiana)

- Hitung parasit rendah

- Penyakit biasanya ringan

- Sering sembuh tanpa pengobatan

Plasmodium falciparum

Plasmodium falciparum

• Penyakit : - malaria falciparum

- malaria tropika

- malaria tersiana maligna

• Penyebaran: - Di daerah tropik (Afrika &

Asia tenggara)

- Di Indonesia tersebar di

seluruh kepulauan

Plasmodium falciparum

• Siklus hidup :

- Dalam tubuh manusia:

a. Siklus hati (dalam sel hati):

hanya siklus pre-eritrositer saja, tidak

ada siklus ekso- eritrositer sekunder

b. Siklus eritrosit

Plasmodium falciparum

• Morfologi :

- Siklus hati:

Skizon hati :

- besarnya 30 ikron

- jumlah merozoit ± 40.000

Plasmodium falciparum

Siklus eritrosit• Dalam darah tepi: Stadium trofozoit muda * Perubahan pada eritrosit: - eritrosit tidak membesar - titik Maurer * Bentuk cincin: accolë, marginal, 2 butir kromatin (infeksi multipel)

Plasmodium falciparum

• Siklus eritrosit:

Stadium aseksual lanjut

- di kapiler alat dalam (otak, jantung,

plasenta, paru-paru, ginjal dll)

- pada infeksi berat dapat ditemukan

dalam darah tepi

Plasmodium falciparum

P. falciparum dalam darah tepi P. falciparum dalam kapiler alat dalam

Plasmodium falciparum

Stadium skizon

- lebih kecil dari eritrosit (2/3 eritrosit)

- inti 8 - 24

- pigmen sudah menggumpal

Plasmodium falciparum

Stadium gametosit

- Bentuk khas (bentuk pisang)

makro & mikrogametosit

- Dibentuk dalam kapiler alat dalam

Plasmodium falciparum

Gejala Klinis :

- Derajat infeksi:

- lebih tinggi

- hitung parasit

- kadang-kadang > 500.000 parasit/l

- Skizogoni: 36 - 48 jam, tersian, subtersian

Plasmodium falciparum

• Masa tunas instrinsik 9 - 14 hari

• Gejala penyakit pada permulaan

• Demam ringan - tersian

- subtersian

- kontinua

- tidak teratur

Plasmodium falciparum

• Malaria berat/ malaria dengan komplikasi:

Definisi

Ditemukannya stadium aseksual P. falciparum

dalam darah disertai salah satu bentuk gejala

klinis di bawah ini (WHO, 1994)

(Penyebab lain: bakteri & virus disingkirkan)

Plasmodium falciparum

A. Gejala klinis di bawah ini (satu atau lebih): - malaria otak - anemia normositik berat - gagal ginjal - oedema paru - hipogikemia - syok - perdarahan spontan/DIC - kejang umum yang berulang - asidosis - malaria haemoglobinuria

Plasmodium falciparum

B. Manifestasi klinik lainnya (pada kelompok

atau daerah tertentu:

- Gangguan kesadaran (rousable)

- Penderita sangat lemah

- Hiperparasitemia

- Jaundice/Ikterus

- Hiperpireksia

Plasmodium falciparum

• Malaria berat :

- Mortalitas 20% - 50%

- Kelompok risiko tinggi

a. hiper/holoendemik

- anak kecil (> 6 bulan s/d < 5 tahun)

- angka kematian tertinggi 1 - 3 tahun

- wanita hamil

Plasmodium falciparum

• Malaria berat

- Kelompok risiko tinggi

b. hipo-mesoendemik

anak-anak dan orang dewasa

c. lain-lain: - pendatang

- travellers

Plasmodium falciparum

• Malaria otak/Malaria cerebral:

- Penyebab kematian terbanyak dari malaria

berat (80%)

- Dewasa: beberapa setelah demam

- Anak-anak kurang dari 2 hari demam,

sering didahului kejang-kejang

Plasmodium falciparum

• Malaria otak/Malaria cerebral:

- koma bila ± 30 menit tidak memberikan

respons motorik/verbal

- gejala sisa: 10% pada anak-anak di Afrika

5% pada dewasa di Thailand

Plasmodium falciparum

• Anemia berat:

- Ht (hematokrit) < 15% atau

- Hb (hemoglobin) < 5 gr%

Merupakan komplikasi yang penting dan sering

ditemukan pada anak-anak• Gagal ginjal:

- urine out put < 400 ml/24 jam (dewasa)

12 ml/kg bb/24 jam (anak

Plasmodium falciparum

• Gagal ginjal:

- urine out put < 400 ml/24 jam (dewasa)

12 ml/kg bb/24 jam (anak)

- kreatinin serum > 3 mg/dl

- biasa disertai oedema paru

- angka kematian mencapai 50%

Plasmodium falciparum

• Oedema paru:

- biasa terjadi pada wanita hamil setelah

melahirkan

- pada perawatan dimana jumlah parasit mulai

menurun

- frekwensi pernapasan meningkat

- angka mortalitas 80%

Plasmodium falciparum

• DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

- terjadi perdarahan abnormal & spontan dari

gusi, epitaxis, petechiae & subconjuctiva

- jarang ditemukan( < 10% dari malaria otak)

- biasanya pada penderita non-imun

Plasmodium falciparum

• Diagnosis:

- Menemukan parasit dalam sediaan darah

tepi

- Pada autopsi

Pigmen dalam sediaan otak dan alat dalam

lainnya (limpa, hati, jantung, ginjal dll)