pria 39 tahun dengan opthalmoplegi dextra e.csop metastase

PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE

Oleh : Retno Tunjungsari

Pembimbing :dr.Agus Soedomo Sp.S(K)

• Nama : Tn. Mardoyo• Umur : 39 tahun• Jenis kelamin : Laki - laki• Pekerjaan : Buruh bangunan• Agama : Islam• Alamat : Jumeneng, RT 001/004,Teloyo,

Wonosari, Klaten• Tgl pemeriksaan : 14 Mei 2014 , jam 10.00 WIB• No CM : 01253851

IDENTITAS PASIEN

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama

• Sulit membuka mata kanan

Keluhan Yang berhubungan dengan Keluhan Utama

• Pandangan dobel

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

8 bulan (memberat)

8 bulanSMRS - Kelopak mata semakin menutup- Pandangan dobel → dg kedua

mata . - Mata sulit melirik ke samping

kanan, atas kanan dan bawah kanan.

- Nyeri kepala (+)→sering- Wajah tebal sisi kanan (+)

6 bulan SMRS- Pandangan dobel memberat- Telinga kanan berdenging dan

pendengaran berkurang- Bejolan leher (+)

1 tahun

1 tahun SMRS - Kelopak mata kanan menutup sulit dibuka - Wajah kanan tebal - Nyeri kepala (+) sisi kanan→ Minum obat berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1,5 bulan (memberat)

1,5 bulan SMRS - Benjolan di leher membesar, 4x3x2cm, kenyal, tidak nyeri,demam (-)- Pandangan dobel(+)- Mata kanan sulit dibuka- Suara serak dan suara melemah- Tersedak saat minum,masih dapat makan bubur - Masih dapat membedakan rasa makanan- Masih bisa membedakan bau-bauan - Periksa ke THT→operasi tonsil- Dirujuk ke RSDM dikarenakan tidak ada perbaikan kondisi

• Riwayat penurunan berat badan: (+) • Riwayat kontak bahan kimia : (-)• Riwayat perokok : (+) sejak muda,1 bungkus/hari• Riwayat tumor : (-)• Riwayat pilek dg epistaksis : (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit yang sama : (-)• Riwayat keganasan : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

KEADAAN SOSIAL EKONOMI

• Pasien adalah buruh bangunan tinggal bersama istri dan 2 orang anak. Pasien berobat dengan BPJS

RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI• Riwayat olahraga : Jarang• Keadaan gizi : Kesan cukup

Status Interna :

• Kesan Umum : Kompos mentis Gizi : Kesan cukup• Tanda Vital

TD : 130/80 mmHgN : 48 x/mnt, reguler, isi kuatRR : 20 x/mnt, regulerT : 36,5°C

• Kepala : dbn• Leher :Benjolan leher kanan, 4x3x2cm,

batas tegas, mobile, kenyal, nyeri tekan (-), JVP ≠ ↑

II. PEMERIKSAAN FISIK

Jantung I : Iktus cordis tdk tampakP : Iktus kordis tdk kuat angkatP : Kesan batas jantung melebarA : BJ I-II reguler, bising(-)

Paru I : Pengembangan simetrisP: Fremitus raba kiri = kananP: Sonor / sonorA: Vesikuler ( +/+ ), suara tambahan ( - / - )

Status Interna :

Status Interna :

Abdomen I : Cembung, vena tak tampakP : Supel, hepar, lien dan massa tdk teraba P : Timpani A: Bising usus (+) kesan normal

Status Psikiatri : - Emosi : dbn- Proses berpikir : dbn- Kecerdasan : dbn- Perhatian : dbn

STATUS NEUROLOGIS

Kesan Umum & Fungsi luhur

a. Kepala : dbnb. Kesadaran : Komposmentis, E4 V5 M6 c. Cara berbicara :dbnd. Disorientasi Ka-Ki : (-)e. Fingeragnosia : (-)

STATUS NEUROLOGIS

Meningeal Sign• Kaku kuduk : (-)• Tanda Laseque : (-)• Tanda Kernig : (-)• Tanda Brudzinski I : (-)• Tanda Brudzinski II : (-)• Tanda Brudzinski III : (-)• Tanda Brudzinski IV : (-)

STATUS NEUROLOGIS

Kolumna Vertebralis• Kelainan bentuk : (-)• Nyeri tekan/ketok lokal : (-)• Tanda Patrick : (-)• Tanda Anti Patrick : (-)• Gerakan vertebrae cervikal :

fleksi, ekstensi dan rotasi dbn• Gerakan tubuh :

membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral dbn

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus I (Olfaktorius)

Anosmia : - / -Parosmia : - / -Halusinasi : - / -

Nervus II (Optikus)

Kanan KiriVisus : >2/60 >2/60Kacamata : (-) (-)Lapang Pandang : sde dbn Warna : dbn dbnFunduskopi : dbn dbn

Status NeurologisSaraf otak

Nervus III, IV, VI Kanan Kiri

• Celah mata : asimetris• Posisi bola mata : esotropia tengah• Gerak bola mata : parese n. III,VI dbn • Pupil: ukuran : 3 mm 3 mm

Bentuk : bulat bulat • R. cahaya langsung : ↓ (+)• R. cahaya tak langsung: ↓ (+)• Konvergensi : sde (+)• Akomodasi : sde (+)

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus V

Kanan Kiri• Sensorik I : ↓ dbn• Sensorik II : ↓ dbn• Sensorik III : ↓ dbn• Otot kunyah : dbn dbn• Refleks masseter : dbn dbn• Refleks kornea : ↓ (+)

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus VII

Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri• Otot dahi : simetris simetris• Tinggi alis : simetris simetris• Sudut mata : simetris simetris• Sudut mulut : simetris simetris• Lipatan nasolabial: simetris simetris• Memejamkan mata: simetris• meringis : simetris• Sekresi air mata : dbn/dbn• Pengecap lidah : dbn/ dbn• Hiperakusis : (-/-)

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus VIII

Kanan Kiri• Pendengaran : ↓ dbn• Vertigo : (-) • Nistagmus : (-) (-) • Tinitus : (+) (-)

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus IX dan Nervus X

Kanan Kiri• Refleks muntah : dbn dbn • Pengecapan : dbn dbn• Posisi uvula : tertarik ke kanan• Arkus faring : tertinggal sisi kiri• Menelan : terganggu• Bersuara : hipofonia• Fenomena Vernet Rideau: asimetris

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus XI

Kanan Kiri• Bentuk otot : dbn dbn• Mengangkat bahu : dbn dbn• Berpaling : dbn dbn

Status NeurologisSaraf Otak

Nervus XII Kanan Kiri

• Atrofi lidah : (+) (-)• Fasikulasi : (+) (-)• Kekuatan : ↓ simetris • Gerakan spontan : (-)• Posisi diam : terdorong ke kiri• Posisi dijulurkan : tertarik ke kanan

Status NeurologisSistem Koordinasi

Kanan Kiri

• Gerakan abnormal : (-) (-)• Uji jari-jari tangan : dbn dbn• Uji jari hidung : dbn dbn• Uji pronasi dan supinasi : dbn dbn• Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn• Tapping jari-jari tangan : dbn dbn• Uji tumit lutut : dbn dbn• Tapping jari-jari kaki : dbn dbn • Cara berjalan : dbn• Uji Romberg : dbn

Status NeurologisSistem Sensorik

Lengan Tungkai

Kanan Kiri kanan kiriRasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn• Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn• Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif• Rasa getar : dbn dbn dbn dbn• Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn• Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn • Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

Status NeurologisSistem Sensorik

Rasa kortikal kanan kiri• Stereognosis : dbn dbn• Barognosis : dbn dbn• Pengenalan 2 titik : dbn dbn

Status Neurologis

Sistem Otonom

• Miksi : dbn• Defekasi : dbn• Salivasi : dbn• Sekresi keringat : dbn

Status NeurologisSistem Motorik & Refleks

Ekstremitas Superior

Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N NKekuatanFleksi : 5 5 5 5 5 5Ekstensi : 5 5 5 5 5 5Reflek fisiologisBisep : +2 / +2Trisep : +2 / +2Reflek patologi2Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

Status NeurologisSistem Motorik & Refleks

Ekstremitas Inferior

Tungkai atas bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N NKekuatanFleksi : 5 5 5 5 5 5Ekstensi : 5 5 5 5 5 5

KlonusLutut : (-/-)Kaki : (-/-)

Status NeurologisSistem Motorik & Refleks

Refleks Fisiologis & Patologiskanan kiri

Refleks patella : +2 +2 +2Refleks Achilles : +2 +2 +2Reflkes Babinski : (-) (-)Refleks Chaddock : (-) (-)Refleks Openheim : (-) (-)Refleks Gordon : (-) (-)Refleks Schaeffer : (-) (-)Refleks Mendel B : (-) (-)Refleks Rosolimo : (-) (-)Refleks dinding perut :

Epigastrik (+) (+)Supra umbilical (+) (+)Umbilical (+) (+)Infra umbilical (+) (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT Scan kepala tanpa kontras (15/8/2013)

Calvaria intak, tak tampak garis frakturSulcus dan gyrus tak tampak merapatBatas substansia alba dan grisea masih baikTidak tampak lesi hipodens atau hiperdens pada kedua hemisfer cerebri.Tidak tampak pelebaran kedua ventrikel lateralisTak tampak pergeseran midline shiftTampak lesi perselubungan di sinus sphenoidalis kanan DD: massa

Kesan : massa di sinus sphenoidalis kanan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Thorak PA (14 Mei 2014):• Paru : tak tampak infiltrat,

corakan bronchovascular normal Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

• Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal• Kesan : dalam batas normal

3. EKG (14 Mei 2014) :• Sinus bradikardi, HR : 49x/menit

Diagnosis Neurologis

• Diagnosis klinis : Cephalgia kronik progresif, multiple cranial nerve palsy(paresen.III,V,VI,XIIdextra,n.IX,X sinistra), diplopiia,tinitus, disfagia, hoarsness, hipofonia

• Diagnosis topis : Basis cranii • Diagnosis etiologi : Infiltratif susp KNF• Diagnosis lain : Limfadenopati colli dextra e.c • Susp Karsinoma Nasofaring

IV. DIAGNOSIS

• Medika mentosa Injeksi dexametasone 5mg/12jamInjeksi ranitidin 50mg/12 jamInjeksi b1 100mg/12jamParacetamol 2x1000mg

Non Medikamentosa :Fisioterapi

V. PENATALAKSANAAN

1. THT-KL:• Telinga : ADS lapang/lapang,discharge (-)/(-), MT intake (+)/(+)• Hidung : Cavum nasi D/S lapang/lapang,discharge (-)/(-), SD(-)/(-)• Tenggorok : Uvula terdorong kekanan, T0-T0, DPP tenang, lidah kearah

kanan• KGB : Teraba pembesaran, massa diameter 4x3x2cm,kenyal, nyeri tekan(-)• Pemeriksaan LI : Aritenoid tenang, epiglotis tenang, plica vocalis dextra tertinggal• Ass : Obs hoarsness e/c parese plica vokalis dextra, limfadenopathy colli

dextra susp KNF, tinitus• Plan : CT scan kontras fokus nasofaring, fiberlaringoskopi, nasoendoskopi

nasofaring, Biopsi, Audiometri, pemasangan OGT

V I . KONSULTASI

2. Rehabilitasi Medik:

Plan : FT : GROM,Mobilisasi duduk dan jalan sekitar bedTW : oromotor excercise,latihan menelan

3. Cardiologi :Ass : cor compensated,bradikardi asimptomatikPlan : -

• Pemeriksaan Blink dan ABR• CT Scan kepala kontras

VII.PLAN

• Ad vitam : ad malam• Ad sanam : ad malam• Ad fungsionam : ad malam

VIII.PROGNOSIS

TERIMA KASIH