presentasi kasus ulkus gaster dekon

ULKUS GASTER

Raih Anisti Dewi Praniti07711132

IDENTITAS Nama : Ny. L Jenis kelamin : perempuan Umur : 65 tahun Agama : Islam Alamat : Klaten Masuk RS : 19 Juli 2011 Ruang : Mina

ANAMNESIS

ANAMNESIS (19 Juli 2011)a. Keluhan Utama : Muntah darah b. Keluhan Tambahan : BAB hitam, nyeri perut, nafsu makan menurunc. Riwayat Penyakit SekarangOS merupakan pasien kiriman PKU Muhammadiyah Jatinom Klaten, datang dengan keluhan muntah darah berwarna merah gelap menggumpal sebanyak 1 kali dalam satu hari ini. Sebelumnya OS mondok selama 3 hari di PKU Muhammadiyah dengan keluhan yang sama. Karena dirasa membaik akhirnya OS diperbolehkan pulang, namun setelah 2 hari di rumah ternyata keluhan muntah darah tersebut kambuh lagi. Dan akhirnya dibawa kembali ke PKU Muhammadiyah, namun pada akhirnya dikirim ke RSI Klaten.

Keluhan muntah darah ini sejak 1 minggu yang lalu. Setiap muntah kurang lebih seperempat gelas. OS juga mengeluh nyeri perut, perih dan panas. Nafsu makan juga menurun karena nyeri tidak menghilang setelah makan bahkan perut terasa bertambah sakit apabila untuk makan. Selain itu, OS juga mengeluh BAB berwarna kehitaman.

Sebelumnya, pasien sering mengkonsumsi obat meloxicam dengan dosis 7,5 mg untuk menghilangkan nyeri pada sendi-sendinya. Keluhan nyeri sendi ini dirasakan sejak 3 tahun yang lalu dan apabila nyeri kambuh selalu diobati dengan obat tersebut. Sebelum kejadian muntah darah ini ternyata pasien meningkatkan dosis meloxicam, hal ini disebabkan karena obat meloxicam dengan dosis 7,5 mg tidak ada di apotek akhirnya OS membeli meloxicam dengan dosis 15 mg. Selang beberapa jam menkonsumsi obat tersebut tiba-tiba timbul keluhan muntah darah dan BAB berwarna kehitaman.

ANAMNESIS SISTEM

S : lemas (+), pusing (+), demam (+), penurunan kesadaran (-)

R : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)K : berdebar-debar (-), nyeri dada (-), keringat

dingin (-)D : mual (+), muntah (+), nafsu makan

turun (+), nyeri perut (+), BAB hitam (+)

U : sulit BAK (-), nyeri BAK (-)I : akral dingin (-), udem (-)M : badan pegal (+), nyeri pada setiap

sendi tangan dan kaki (+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat mondok : sudah 2 kali mondok dengan keluhan serupa Riwayat sakit mag : sejak tahun ’80 an Riwayat penyakit darah tinggi: sejak tahun ’80 an Riwayat nyeri sendi : sejak 3 tahun

yang lalu Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat sakit paru : disangkal Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat sakit infeksi : disangkal Riwayat sakit kuning : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : tidak ada Riwayat sakit hipertensi : orangtua,

kakak, adik Riwayat sakit paru : tidak tahu Riwayat sakit jantung : tidak tahu Riwayat sakit ginjal : tidak tahu

KEBISAAAN DAN LINGKUNGAN

Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik Konsumsi obat meloxicam selama 3 tahun

untuk nyeri sendi Pasien tinggal di perkampungan dengan

lingkungan yang cukup bersih Pola makan teratur sehari 3 kali dengan sayur,

tahu, tempe, namun akhir-akhir ini nafsu akan berkurang

Kebiasaan olahraga (-) Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK (19 Juli 2011)Kesan umum Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6) Kesan gizi : tampak gemukTanda Utama Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 100x/menit, regular Suhu : 38,7o C Respirasi : 20x/menit Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 150 cm BMI : 60 : 1,5 m2 = 60 : 2,25 = 26,7 (obesitas)

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kepala Bentuk kepala: mesosefal Rambut: warna hitam, dengan distribusi

rambut putih yang hampir merata

Pemeriksaan mata Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungitiva: anemis (+/+) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahya (+/+), isokor

Pemeriksaan telinga: nyeri tekan (-/-), gangguan pendengaran (-), discharge (-)

Pemeriksaan hidung: epitaksis (-), discharge (-/ -), deformitas (-/-), deviasi septum (-/-), nafas cuping hidung (-)

Pemeriksaan mulut : Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-),

Pemeriksaan gigi : tidak dilakukan Pemeriksaan leher : JVP tidak meningkat,

pembesaran thyroid (-)

Pemeriksaan Thorax a.Pulmo

Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), Palpasi : Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan =

kiri Perkusi : Batas paru hati SIC V LMC Auskultasi : Vesikuler (+/+),Wheezing (-), RBB(-)

RBK (-)

b. Jantung Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak, tidak ada masa

abnormal, luka Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC V parasternal

sinistra, thrill(-), kuat angkat Auskultasi : S1 S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Perkusi : batas janung kanan SIC V garis midsternal kanan,

batas jantung kiri SIC V garis parasternal kiri, batas jantung atas SIC II garis sternal kiri, batas pinggang jantung SIC III garis parasternal kiri Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, pulsasi epigastrium (-), sikatrik(-), stria (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, suara abnormal (-)

Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), nyeri ketok ginjal (-), murphy sign (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : Tympani diseluruh regio abdomen, asites (-) Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), kaku pada jari tangan, akral hangat inferior : Edema (-/-), nyeri pada kedua lutut, nyeri tekan (-), bengkak (-), hiperemis (-), akral hangat (+/+) Pemeriksaan kulit : hiperpigmentasi (-), ikterik (-)

1.Hematemesis melena et causa :

• Suspek gastritis erosive (drug induced)• Suspek ulkus gaster• Suspek ulkus duodenum• Suspek sirosis hepatic

2. Osteoarthritis Reumatoid arthritis3. Anemia 4. Hipertensi stage II

DIAGNOSIS BANDING

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG• GDS• Pemeriksaan Darah• Pemeriksaan Fungsi Ginjal• Pemeriksaan Fungsi Hati• Ro Thoraks• Pemeriksaan feses

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SAT KET

HEMATOLOGI

Hemoglobin 4,4 11,7 – 15,5 d / dL ↓

Lekosit 8,7 3,6 – 11,0 103 / uL N

Trombosit 254 150 – 440,0 103 / uL N

Hematokrit 11,8 35,0 – 47,0 Vol % ↓

Eritrosit 1,46 3,80 – 5,20 106/ uL ↓

HITUNG JENIS

Neutrofil 80,1 36,0 – 66,0 % ↑

Limfosit 15,2 25,0 – 40,0 % ↓

Monosit 4,7 2,0 – 8,0 % N

Pemeriksaan dri PKU Muhammadiyah

NILAI-NILAI MC

MCV 81,0 80,0 – 100,0 U103 N

MCH 26,7 26,0 – 34,0 Pg N

MCHC 33,1 32,0 - 36,0 g/dL N

Pemeriksaan di IGD EKG: NSR, HR 99x/menit GDS: tidak dilakukan

TERAPI PERENCANAAN IGD

Infus Nacl 20 tpm

PERENCANAAN BANSAL Terapi

- Infus RL 20 Tpm- Injeksi pantozol 1 g/12 jam- Injeksi kalnex 500/8 jam- Injeksi vitamin K 1amp/12 jam- Injeksi xillo:della = 2:1 k/p- Transfusi PRC 2 kolf/hari- Injeksi kalmethason pre transfusi- Neciblok syrup 3 x C- NGT Spoling/6 jam s/d jernih- Diet Lambung I- Lavement pagi

Planning -Px Lab : HbsAg, anti HCV, Albumin

FOLLOW UP

Tgl 20 Juli 2011 (di bangsal)

S : Demam (-), pusing (-), Nyeri perut (-), Perut sebah (-), mual (-),

muntah (-), BAB pagi warna hitam (+)

O : KU: Lemah, compos mentis

TD : 150 / 90 mmHg RR : 20 x /menit

Nadi : 96 x / menit Suhu : 37 ° C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thoraks : cor : S1 S2 Reguler, bising (-), kardiomegali (+)

Pulmo : Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBB (-/-)

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-), BU+N

Ekstremitas : nyeri pada sendi (+), akral hangat

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SAT KET

FUNGSI GINJAL

Ureum 55,4 15-50 Mg/dl ↑

Creatinin 0,5 0,6-1,3 Mg/dl ↓

FUNGSI HATI

SGOT 11 0-35 U/L N

SGPT 10 0-35 U/L N

Total Protein 3,7 6-8 g/dl ↓

Albumin 2,3 3,4-4,8 g/dl ↓

Globulin 1,4 1,3-3,3 g/dl N

SERO-IMUNOLOGI

HEPATITIS

HBsAg kualitatif Negative Negative   N

Anti HCV kualitatif Negative Negative   N

URINALISA

Warna Kuning Kuning   N

Kekeruhan Jernih Jernih   N

BJ 1,020 1,005 –

1,030

  N

pH 5,00 5,00 – 8,00   N

Protein Negatif Negative   N

Glukosa Negatif Negatif   N

Keton Urin Negatif Negatif   N

Bilirubin Negative Negatif   N

Darah +1 Negatif   ≠ N

Nitrit Negative Negatif   N

Urobilinogen 0,20 0,20 – 1,00   N

Lekosit Negatif Negatif   N

SEDIMEN URIN

Epitel 2 – 3 1+   ↑

Eritrosit 1 - 2 0 – 2 /LPB N

Lekosit 3 – 4 0 -3 /LPB ↑

Kristal Negatif Negatif   N

Bakteri Negatif Negatif   N

Silinder Hyalin Negative Negatif   N

Rontgen thorax :

Kardiomegali sedang, HHD, dengan paru yang masih tampak

dalam batas normal

Sinus dan diafragma dalam batas normal

A:

melena et causa gastritis erosive (drug induced)

Suspek Ulkus gaster

Hipertensi stage I

Hipoalbuminemia

RA, OA

P : Planning : diet BSS, NGT : Jernih off, Lab: Hb, RF, CRP, px feses

Terapi :

- Infus RL 20 Tpm

- Injeksi pantozol 1 g/12 jam

- Injeksi kalnex 500/8 jam

- Injeksi vitamin K 1amp/12 jam

- Transfusi PRC 2 kolf/hari

- Injeksi kalmethason pre transfusi

- Neciblok syrup 3 x C

- NGT Spoling/6 jam s/d jernih

- Lavement pagi

- Extra 6 putih telur

Tgl 21 Juli 2011

S : pusing (-), Nyeri perut (-), Perut sebah (-), mual (-),

muntah (-), BAB pagi warna hitam cair (+)

O : KU: cukup, compos mentis

TD : 150 / 90 mmHg RR : 18 x /menit

Nadi : 96 x / menit Suhu : 37 ° C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-)

Thoraks : cor : S1 S2 Reguler, bising (-),

kardiomegali (+)

Pulmo : Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBB

(-/-)

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-), BU+N

Ekstremitas : nyeri pada sendi (+), akral hangat

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SAT KET

HEMATOLOGI

Hemoglobin 5 11.7 – 15,5 g/dl ↓

Hematocrit 16,6 35 - 47   ↓

FESES

MAKROSKOPIS

Warna Coklat      

Konsistensi cair      

Pus Negatif Negatif   N

Lendir Negatif Negatif   N

Darah Negatif Negatif   N

MIKROSKOPIS

Lekosit Negatif Negatif   N

Eritrosit Negatif Negatif   N

Epitel Negatif 1+   N

Serat Tumbuhan Positif Negative – 1+   N

Telur cacing Negatif Negatif   N

Amuba Negatif Negatif   N

Entamuba

Histolotika

Negatif Negatif   N

Entamuba Coli Negatif Negatif   N

Granula Amilum Negatif Negatif   N

Globulin Lemak Negatif Negatif   N

SERO-IMUNOLOGI

PROTEIN SPESIFIK

CRP kuantitatif 22 <6 Mg/dl ↑

RA/RF negatif Nrgatif   N

A :

Melena et causa gastritis erosive (drug induced)

Suspek Ulkus gaster

Hipertensi stage I

Poliathalgia

P : Planning : Lab: Hb

Terapi :

- Infus RL 20 Tpm

- Injeksi pantozol 1 g/12 jam

- Injeksi kalnex 500/8 jam

- Injeksi vitamin K 1amp/12 jam

- Transfusi PRC 2 kolf/hari

- Injeksi kalmethason pre transfusi

- Neciblok syrup 3 x C

- Lavement pagi

- Diet BSS

Tgl 22 Juli 2011

S : pusing (-), Nyeri perut (-), Perut sebah (-), mual (-), muntah (-),

BAB pagi warna hitam cair (+)

O : KU: cukup, compos mentis

TD : 130 / 90 mmHg RR : 24 x /menit

Nadi : 84 x / menit Suhu : 37 ° C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thoraks : cor : S1 S2 Reguler, bising (-), kardiomegali (+)

Pulmo : Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBB (-/-)

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-), BU+N

Ekstremitas : nyeri pada sendi (+), akral hangat

A: melena et causa gastritis erosive

Suspek ulkus gaster

Poliathalgia

Pemeriksa

an

Hasil Rujukan Satuan Ket.

Hemoglobi

n

Hematocri

t

9,5

29,2

11,7-15,5

35-47

g/dl

vol %

↓

↓

Planning : endoskopi

Terapi :

- Infus RL 20 Tpm

- Injeksi pantozol 1 g/12 jam

- Injeksi kalnex 500/8 jam

- Injeksi vitamin K 1amp/12 jam

- Neciblok syrup 3 x C

- Lavement pagi

- Diet BSS

- Extra injeksi forsix 1 amp

- Mucosta 3x1 tab

Tgl 23 Juli 2011

S : keluhan (-), BAB kuningO : KU: baik, compos mentis

TD : 130 / 90 mmHg RR : 20 x /menitNadi : 80 x / menit Suhu : 36,6 ° C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)Thoraks : cor : S1 S2 Reguler, bising (-), kardiomegali (+)Pulmo : Vesikuler +/+, RBK (-/-), RBB (-/-)Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (-), BU+NEkstremitas : nyeri pada sendi (+), akral hangat

Pemeriksaan endoskopi : • Ditemukan ulkus multiple di antrum dan pylori• Dilakukan biopsi dan dikirim ke PA.

A: Ulkus gaster Poliathalgia

P : Planning : BLPL Terapi rawat jalan :

- Omeprazole 2x1- Neciblok syrup 3Xc- Mukosta 3 x1tab

Ulkus gaster ulkus dengan gambaran bulat atau

semi bulat/oval, ukuran > 5 m ke dalam sub mukosa pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas / intregitas mukosa lambung.

Beberapa factor iritan seperti makanan minuman dan obat anti inflamasi non steroid (OAINS), alcohol, dan empedu defek lapisan mukus dan terjadi difusi balik ion H+ timbul gastritis akut / kronik dan tukak/ulkus gaster

DASAR TEORI

Ulkus gaster tersear di seluruh dunia dengan prevalensi berbeda tergantung pada sosial ekonomi, demografi, meningkat pada usia lanjut

Insidensi dan kekambuhan ulkus gaster saat ini menurun sejak ditemukannya kuman H. pylori sebagai penyebab dan dilakukan terapi eradikasi

Pada beberapa Negara lebih banyak tukak gaster daripada tukak duodeni yang disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya adalah pemakaian obat OAINS yang meningkat sehingga kejadian tukak gaster juga meningkat.

EPIDEMIOLOGI

Perusak endogen

(HCL,pepsinogen/pepsin dan garam empedu

Perusak eksogen (obat-obatan, alcohol, bakteri)

Etiologi

H. pylori mengeluarkan urease memecah urea menjadi amnion dan CO2 milieu akan menjadi basa dan kuman terlindungi terhadap faktor merusak dari asam lambung. membentuk platelet ectiving faktor yang merupakan pro inflamatory sitokin.

OAINS dan Alkohol OAINS dan alkohol zat yang dapat merusak mukosa

lambung dengan mengubar permeabilitas sawar epitel, difus balik asam klorida yang mengakibatkan kerusakan jaringan terutama pembuluh darah. perubahan kualitatif mukosa lambung mempermudah terjadinya degradasi mukus oleh pepsinedemsejumlah besar protein plasma dapat hilang mukosa rusak hemoragi interstisial dan perdarahan.

Secara umum pasien ulkus gaster bisaanya

mengeluh dispepsia yaitu suatu sindrom klinik (kumpulan gejala) beberapa penyakit saluran cerna seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati, dan cepat merasa kenyang,

MANIFESTASI KLINIS

dyspepsia akibat gangguan motilitas; keluhan

yang paling menonjol adalah perasaan kembung, rasa penuh di ulu hati setelah makan, cepat kenyang disertai sendawa.

dyspepsia akibat refluks; keluhan yang menonjol berupa perasaan nyeri ulu hati dan rasa seperti terbakar.

dyspepsia akibat ulkus memberikan keluhan seperti nyeri di ulu hati, rasa tidak nyaman disertai muntah.

dyspepsia tidak spesifik

Dyspepsia secara klinis:

Ulkus tanpa komplikasi jarang menunjukkan

kelainan fisik. Rasa sakit / nyeri ulu hati, di kiri garis tengah perut, terjadi penurunan berat badan, merupakan tanda fisik yang dapat dijumpai pada ulkus gaster tanpa komplikasi.

Takikardi, syok hipovolemik, tanda dari suatu perdarahan

Pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda khas untuk ulkus gaster.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan radiologis dengan barium metal

kontras ganda sudah jarang digunakan.

Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah endoskopi keganasan ulkus gaster harus dilakukan pemeriksaan histopatologi biopsi saat endoskopi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tujuan terapi pada ulkus gaster adalah :

1. Menghilangkan keluhan/siptom 2. Menyembuhkan/memperbaiki ulkus gaster3. Mencegah kekambuhan /rekurensi ulkus4. Mencegah komplikasi

Terapi Non medikamentosa

Terapi medikamentosaDiet

- Antasida

- H2-blocking (ranitidin 300 mg, simetidin 2x400 mg)

- Inhibitor pompa proton (omeprazole 2x20 mg, pantoprazole 2x40 mg)

- Sitopretektor (sukralfat, prostaglandin)

- Anti emetik (dimenhidrinat 50 – 100 mg atau klorpromazin 10-20 mg)

Terapi

muntah darah atau hematemesis dan riwayat BAB kehitaman darah teroksidasi dengan asam lambung.perdarahan saluran cerna bagian atas

Nyeri pada ulu hati, mual. terdapat peradangan pada lambung gejala sindroma dyspepsia.

minum obat OAINS bila merasa sendi pegal-pegal erosif lambung timbul ulkus pada mukosa lambung

Pemeriksaan fisik kardiomegali riwayat HT, anemia Pemeriksaan penunjang ditegakkan dengan

endoskopi

Kasus

Penatalaksanaan Pantozol dengan memblokir enzim K+H+- ATP ase yang

akan memecah K+H+- ATP menjadi energi yang digunakan sel parietal untuk mengeluarkan asam lambung

Kalnex, berisi asam tranesamic yang mempunyai aktivitas antiplasminik dengan menghambat aktivitas dari plasminogen dan plasmin. mengurangi perdarahan,

Neciblok syrup, berisi sukralfat dibentuk dari sukrosa oktasulfat dan polialumunium pelindung mukosa dari asam lambung, pepsin dan garam empedu.

Vitamin K, sebagai koenzim yang mensintesa faktor pembekuan darah,

Transfusi 2 kolf mengkoreksi keadaan anemia pada pasien.

NGT terbuka, spooling es/6 jam melihat isi dari lambung, terisi cairan berwarna hitam perdarahan

Injeksi Farsix Berisi furosemid yang berfungsi sebagai diuretik.