ppt kk ujian

LAPORAN KUNJUNGAN KASUS HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL POST STOKE PADA Ny.S DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN UTARA, KECAMATAN KEMBANGAN, KOTAMADYA JAKARTA BARAT PERIODE KUNJUNGAN 22 JULI 2013 28 SEPTEMBER 2013

Hendy Masjayanto (406121001)Angelina Diananthari G (406121002)Karlina Liwang (406121003)

Latar BelakangDokter keluarga adalah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat personal, primer, lengkap dan berkelanjutan kepada pasiennya yang dihubungkan dengan keluarga pasien, komunitas pasien dan lingkungan pasien.

TujuanTujuan Umum :Terkontrolnya tekanan darah pasien dan mencegah serangan stroke berulang serta komplikasi komplikasi penyakit hipertensi lainnya dan dapat meningkatkan kemandirian pasien sehingga kualitas hidup menjadi lebih baik.

Tujuan Khusus :o Diketahuinya faktor resiko yang menyebabkan pasien mengalami hipertensi yang tidak terkontrol.o Diketahuinya faktor internal dan eksternal yang mungkin menyebabkan pasien mengalami hipertensi yang tidak terkontrol.. o Diketahui jalan keluar atau alternatif pemecahan masalah untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami pasien.

Data KlinisNama Pasien:Ny.SJenis Kelamin: PerempuanTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 1950Umur Pasien: 63 tahunAlamat: Jl. Majid At-taqwa no 39 RT 06/ RW 08 Kecamatan Kembangan Utara, JakartaAgama Pasien dan Keluarga: IslamPendidikan Tertinggi Pasien : Tamat SDStatus Perkawinan : MenikahJumlah anak : 12 orangSuku Bangsa : BetawiPekerjaan : Ibu rumah tangga

Anamnesa (autoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesa dengan anak pasien )Tanggal anamnesa : 29 Juli 2013 di Puskesmas Kelurahan Kembangan Utara

2 Agustus 20136 Agustus 2013 di rumah pasien18 Agustus 201324 Agustus 2013

Keluhan Utama : Sakit kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit17 thn yg laluKeluhan :Pusing + pegal pada tengkukTD:150/100mmHgTh: Amlodipine 10 mg 1x1

2001,terjatuh saat pestaKeluhan: lemas di bagian tubuh sebelah kiriTD :200/110mmHgDibawa ke RS Puri Mandiri ,didiagnosa stroke

2004,berobat ke Puskesmas Kembangan UtaraKeluhan: Pusing + pegal pada tengkuk +pundak TD :170/100mmHgTh : Reserpin 0,1mg 2x1 HCT 12,5 mg 1x1

29 juli 2013,berobat ke Puskesmas Kembangan UtaraKeluhan: Pusing + terasa berat pada tengkuk +pundak TD :160/90mmHgTh :Paracetamol 500mg 3x1, nifedipine 10 mg 2x1HCT 25 mg 1x1

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Hipertensi Ayah pasien

Riwayat Penyakit DahuluDiakuiDisangkalStroke (2001)TD :200/110 mmHgHipertensi 17 thn yg laluMaagAlergiJantungKencing ManisAsmaGinjal

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: Compos Mentis

Status GiziBerat badan : 54 kgTinggi badan: 153 cm IMT: BB / TB (m) 2 = 54 kg / 1,53 ( m) 2 = 23,07 kg/m2 (normoweight)Status Generalis

Tekanan darah : 2 Agustus 2013 170 / 100 mmHg 6 Agustus 2013 160/90 mmHg

Nadi: 88 x / menitFrekuensi nafas: 23 x / menitSuhu: 36,5 oC

Pemeriksaan NeurologisKesan Umum: sakit ringanKesadaran: compos mentis, GCS 15Visus: 40/60 kanan ; 20/60 kiriN. VII (N.Fasialis):Waktu diam Kerutan dahi: asimetris Tinggi alis: asimetrisWaktu gerak Mengerutkan dahi: asimetris

Pemeriksaan neurologis lanjutan .......

InspeksiEkstremitas superiorEkstemitas inferiorsimetris simetris simetrisoedem (-) (-)Atrofi (-) (-)

MotorikEkstremitas superiorEkstemitas inferiorKekuatan ototKananKiriKananKiriLengan5253Tonus ototNMeningkatNMeningkatReflek fisiologis(+)(+)lemah(+)(+)lemahReflek patologis(-)(-)(-)(-)

DiagnosaDiagnosa: Hipertensi Grade II Hemiparese sinistra dengan parese N.VIITerapi yang telah diberikan oleh Puskesmas Keluraha Kembangan utara : Nifedipine 10 mg (calcium channel blocker) 2x1HCT 25mg (Diuretik) 1x1Paracetamol 500mg (Analgesik-Antipiretik) 3x1

Data Keluarga dan Lingkungan

NoNamaL/PUmur (tahun)PekerjaanPendidikan TerakhirHub. KeluargaKeterangan1Ny.SP63Ibu rumah tanggaSDIbuPasien2Ny.FP29KaryawanSDAnakSehat3Tn. IL38Tukang ojekSMAKepala Keluarga, menantu Ny.SSehat4NP5-TKCucu Ny.SSehat

Genogram

Status Sosial EkonomiSumber penghasilan keluarga pasien didapatkan dari penghasilan dari anak dan menantu pasien.Rata-rata penghasilan : Rp 2.800.000,- / bulanRata-rata pengeluaran : Rp 2.500.000,- / bulanPenadapatan-Pengeluaran : cukup

Pola BerobatJika sakit pasien membeli obat di warung, bila tidak membaik pasien berobat ke Puskesmas Kelurahan Kembangan Utara atau ke klinik dekat rumah pasien.

Pola MakanBahan makanan dibeli di pasar atau di warung dimasak oleh anak pasien. Pola makan pasien dan keluarga makan pagi, makan siang dan malam. Menu makanan yang dikonsumsi pasien dan cucunya sama, akan tetapi menu makanan anak dan menantu pasien berbeda di menu makan siang. Sumber protein didapatkan dari tempe, tahu, ikan atau ayam. Pasien suka makan sayur dan makan buah.Makan Pagi : 1 bungkus indomie Makan Siang : 3/4gelas nasi putih, 1 potong tempe goreng, 1 potomg tahu goreng, 1 potong ayam goreng, 1 porsi bayam Makan Malam: gelas nasi putih, 1 potong tempe goreng, 1 tahu goreng, 1 ekor ikan kembung goreng, 1 porsi kangkung, 1 potong pepaya Makan Selingan : 1 potong ubi

Perkiraan Kalori Ny.S per hari

Jenis MakananJumlahBerat (g)Kalori (kal)Karbohidrat (g)Protein (g)Lemak (g)Indomie1 bungkus8539051817Nasi putih gelas1251623530,3Tahu goreng1 potong100791,61,44,6Tempe goreng1 potong10016012,74,84Ikan kembung goreng1 ekor80970121Ayam goreng1potong2595018,22,5Ubi1 potong10012527,91,80,7Bayam1 porsi100456,53,50,5Kangkung1 porsi100152,12,30,2Pepaya1 potong1005212,40,50Total1220149,254,430,8

Perbandingan Kebutuhan dan Intake

KebutuhanIntakeSelisihKalori (kkal)1391,961220-171,96Karbohidrat (g)156,59149,2-7,39Protein (g)5454,50,5Lemak (g)38,6730,8-7,87

Kondisi RumahStatus milik sendiriLokasi tidak jauh dari jalan raya ,berada di dalam gang yang hanya dapat dilewati satu buah motor. LT : 133 m2 LB : 123 m2Rumah terdiri dari 1 lantai terdapat 6 ruangan : 1 ruang tamu, 1 ruang penyimpanan barang, 2 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi.Dinding rumah batu bata,Atap rumah genteng tanpa plavon. Lantai rumah ubin keramik.Jumlah keluarga dan orang dalam rumah : 1 keluarga. dan 4 orang.

Ventilasi :Insidentil : 5,7 m2 Permanen: 1,12 m2Persentase :Luas ventilasi insidentil + permanen x 100% = 6,82 m2 x 100% Luas bangunan 123 m2 = 5,54 %Kesimpulan : tidak memenuhi syarat ventilasi rumah yang ideal. Pencahayaan : kurang karena sinar matahari tidak banyak masuk ke dalam rumah, penerangan listrik hanya pada sore dan malam hari.Air Bersih : penggunaan air untuk keperluan mandi, mencuci, memasak didapatkan dari sumur bor, sedangkan untuk keperluan air minum didapatkan dari air sumur yang direbus. Kualitas air tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa.

Pembuangan Sampah dan Limbah :Sampah dikumpulkan di plastik dibuang ke tempat sampah depan rumah diangkut 2 hari sekali oleh petugas kebersihan.Air kotor dialirkan ke selokan yang berada di samping kanan dan depan rumah.

Diagnosa HolistikResumeTelah diperiksa seorang wanita berusia 63 tahun dengan keluhan pusing. Pusing yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala secara cepat. Keluhan mual (-), muntah (-), telinga berdenging (-), riwayat pusing berputar sebelumnya (-), serta riwayat trauma kepala (-). Pasien juga mengeluhkan tengkuk dan pundak terasa berat, selain itu badan pasien mengeluhkan badannya yang pegal-pegal. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan tekanan darah pasien 160/90. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 17 tahun yang lalu, obat yang diminum waktu itu adalah Amlodipine 10mg (1x1) dan pada waktu tersebut tekanan darah pasien adalah 150/100.

Pada tahun 2001, ketika pasien menghadiri pesta perkawinan, tiba-tiba pasien terjatuh dari tempat duduk saat pesta berlangsung dan merasa tubuh di sebelah kirinya lemas tidak bisa digerakan, kesadaran pasien (+), kemudian pihak keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Puri Mandiri. Setelah dilakukan pemeriksaan saat itu, didapatkan tekanan darahnya 200/110 mmHg dan dokter mendiagnosa pasien stroke dengan hemiparese sinistra. Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan parese N.VII. Dimana kerutan dahi dan tinggi alis asimetris. Kekuatan motorik pada bagian tubuh sebelah kiri berkurang, refleks fisiologisnya (+) lemah dan refleks patologisnya (+).

DiagnostikRencana PenatalaksanaanHasil intervensiAspek personalSakit kepalaTengkuk + pundak beratPegal-pegalFarmakologis : Paracetamol 500mg 3x1Non farmakologis:Olahraga ringan (jalan pagi) min 30 menit sejauh 100 mAspek Klinis Hipertensi grade IIHemiparese sinistraParese N VIIFarmakologis :-Amlodipine 5 mg 1x1 -Captopril 25 mg 2x1Non farmakologis:-Minum obat teratur-Rutin kontrol-Diet rendah garam (1/4 cth)-kurangi gorengan Aspek internalKonsumsi asin dan gorenganKurang olahragaTakut minum obat darah tinggiKurangi konsumsi asin dan gorenganOlahraga ringan min 15-30 mnt / hariMemberikan pengertian efek samping obatMenganti terapi menjadi-Amlodipine 5 mg 1x1 -Captopril 25 mg 2x1