portofolio diare
Post on 12-May-2017
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofolio oleh:
NamaPeserta : dr.Yutrisa Sasti Anindyarani
Denganjudul/topik : diare akut tanpa dehidrasi
Nama Pendamping : dr.Ferry Fadhillah
Nama Wahana : RSUD Malingping Banten
No.
Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan
1 dr.Septiani Hidianingsih 1
2 dr.Shinta Pangestu 2
3 dr.Yesicha Alfath 3
4 dr.Yurilla Istyaningrum 4
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
( )
1
Topik: Tetanus
Tanggal (kasus): 18 April 2014 Persenter: dr.Yutrisa Sasti Anindyarani
Tangal presentasi: 30 April 2014 Pendamping: dr.Ferry Fadhillah
Tempat presentasi: RSUD Malingping
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnosti k Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien anak usia 10 bulan datang dengan mulut kaku sejak 3 hari SMRS
Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat serta pencegahan komplikasi yang serius
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
2
Data pasien Nama : An.A (10bulan ) Nomor Registrasi (RM) : 054759
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis:Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Frekuensi mencret > 3x dalam sehari, dengan konsistensi cair tanpa
ampas, tidak disertai darah ataupun lendir, tidak berbau. Selain itu pasien juga muntah-muntah berisi makanan > 3x dalam
sehari. Intake pasien sulit, selalu dimuntahkan. Demam (+), rewel (+), menangis (+), buang air kecil tidak ada masalah
2. Riwayat Pengobatan:Pasien belum menjalani pengobatan apapun
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:Riwayat keluhan seperti ini disangkal oleh pasien sebelumnya.
3
4. Riwayat keluarga:Riwayat keluhan seperti ini pada keluarga pasien disangkal.
5. Riwayat pekerjaan:Pasien belum menjalani pendidikan
Datar Pustaka:
a.Ikatan Dokter Anak RSCM. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak : Tetanus. 2007.
b. Adams, E. B.; Holloway, R.; Thambiran, A. K.; Dessy, S. D.: Usefulness of Intermittent Positive Pressure Respirations in The
Treatment of Tetanus. Lancet 1966;1176–1180.c. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.
d.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis diare
2. Tatalaksana diare
3. Pencegahan Komplikasi diare
4
Subyektif :
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Frekuensi mencret > 3x dalam sehari, dengan konsistensi cair tanpa ampas,
tidak disertai darah ataupun lendir, tidak berbau. Selain itu pasien juga muntah-muntah berisi makanan > 3x dalam sehari. Intake pasien
sulit, selalu dimuntahkan. Demam (+), rewel (+), menangis (+), buang air kecil tidak ada masalah
Objektif.
Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa:
Airway: Tidak ada obstruksi saluran napas, pasien menangis dengan lantang
Breathing: Respiration Rate (RR): 35x/menit, gerakan teratur
Circulating: Frekuensi Nadi (FN): 100 x/m regular
Status generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
• Frekuensi nadi : 100 kali / menit
• Frekuensi napas : 35 kali / menit
• Suhu : 37,7 0 celcius
Berat badan : 7kg
5
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/-
Mulut : mukosa bibir tidak kering, Tonsil dan faring dalam batas normal
Leher :
KGB tidak teraba membesar
Cor :
Jantung Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)
Pulmo :
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi depan Bentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan
dinamis.
Inspeksi belakang Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi depan Vokal fremitus sama kiri dan kanan
Palpasi belakang Vokal fremitus sama kiri dan kanan
6
Perkusi Sonor Sonor
Perkusi belakang Sonor Sonor
Auskultasi depan
Suara napas vesikuler
Rhoncii kasar (-),
Wheezing (-)
Suara napas vesikuler
Rhoncii kasar (-)
Wheezing (-)
Auskultasi
belakang
Suara napas vesikuler
Rhoncii (-)
Wheezing (-)
Suara napas vesikuler
Rhoncii (-)
Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding
perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)
Auskultasi Bising usus (+) meningkat
Palpasi Hepatomegali (-), supel, nyeri tekan sulit dinilai
Perkusi Timpani
Ekstremitas
Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
7
Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (-)
Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-)
Status dehidrasi :
Anak tampak rewel
Mata tidak cekung
Saat menangis, air mata masih keluar
Mukosa bibir tidak kering
Turgor perut kembali cepat
Buang air kecil tidak ada gangguan
”Assessment”( penalaran klinis) :
Berdasarkan data yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah tetanus yang mengarah kearah
diare akut tanpa dehidrasi. Anamnesis didapatkan pasien anak usia 10 bulan datang dengan keluhan mencret > 3x perhari sejak 2 hari SMRS,
dengan konsistensi cair, tanpa darah dan lendir. Disertai pula muntah dengan frekuensi yang sama berisi makanan. Demam (+) intake sulit (+)
rewel, tidak bisa tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi pernapasan 35x/menit, frekuensi nadi 100/menit, suhu 37,70 celcius.
Terdapat bising usus yang meningkat di area abdomen. Untuk status dehidrasi pasien, didapatkan pasien rewel, tidak tampak letargi. Mukosa
bibir tidak kering. Pasien masih menangis dan keluar air mata, turgor perut kembali
Tetanus atau Lockjaw merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang
dihasilkan oleh Clostridium Tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi,
infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali pusat
8
Patogenesis dari tetanus sendiri yaitu toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silinder saraf tepi, kemudian
menyebar ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin
terhadap susunan saraf pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter
inhibisi yaitu GABA dan glisin, maka terjadi eksitasi terus menerus dan spasme. Eksotoksin tetanospasmin pada system saraf autonomy
berpengaruf pada saraf simpatis sehingga terjadi gangguan pada pernapasan, metabolism, hemodinamik, hormonal, salurah cerna dan kemih
serta neuromuscular. Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3–21 hari, namun dapat singkat hanya 1–2 hari dan kadang–kadang lebih dari 1
bulan. Makin pendek masa inkubasi makin jelek prognosanya. Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Clostridium
Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas:
Grade 1: ringan
- Masa inkubasi lebih dari 14 hari
- Period of onset > 6 hari
- Trismus positif tetapi tidak berat
- Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.
Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
Grade II: sedang
- Masa inkubasi 10–14 hari
- Period of onset 3 had atau kurang
9
- Trismus ada dan disfagia ada.
Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada.
Grade III: berat
- Masa inkubasi < 10 hari
- Period of onset 3 hari atau kurang
- Trismus berat
- Disfagia berat.
- Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.
Diagnosis
Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa :1.Gejala klinik
- Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ).
2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.
3. Kultur: C. tetani (+).
4. Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria
Penatalaksanaan
10
1) Pengobatan Umum:
- Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan. Ruangan perawatan harus tenang.
- Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H202.
- Bila perlu diberikan oksigen dan kadang–kadang diperlukan tindakan trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas.
- Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan pengisap lendir.
- Makanan dan minuman melalui sonde lambung. Bahan makanan yang mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori.
2) Pengobatan Khusus:
a. Antibiotik
Penisilin prokain 50.000 IU/kg/kali IM tiap 12 jam, atau
Ampisilin 150 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis, atau
Metronidazol loading dose 15 mg/kg/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg tiap 6 jam
b. Netralisasi toksin
Anti tetanus serum (ATS) 50.000-100.000 IU, setengah dosis diberikan IM setengahnya IV, dilakukan uji kulit terlebih dahulu
Bila tersedia tambahkan human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU IM
c. Antikonvulsan
Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/kali IV tiap 2-4 jam
Dalam keadaan berat, diazepam drip 20 mg/kg/hari, di ICU
Dosis pemeliharaan 8mg/kg/hari oral, dibagi 6-8 dosis
11
“Plan”
Diagnosis:
Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya keluhan mulut kaku dan sulit dibuka yang menyebabkan pasien sulit untuk makan,
kemudian kekakuan pada beberapa anggota tubuh seperti leher dan perut, adanya demam yang tinggi serta sesak napas, serta adanya
riwayat luka terbuka sebelumnya yang tidak ditangani, mengarahkan pada diagnosis tetanus pada pasien ini. Pada pemeriksaan fisik pun
juga makin memperjelas diagnosis, seperti adanya tampakan wajah Rhisus Sardonicus, trismus, kaku kuduk, perut papan, takikardi,
takipneu dan suhu yang febris. Dari beberapa gejala diatas, klasifikasi tetanus yang dialami oleh pasien ini masuk pada kategosi tetanus
derajat berat. Hal ini dapat dilihat pertama dari masa inkubasi yang terjadi <10 hari. Jarak antara terjadinya luka dan munculnya serangan
sekitar 1 minggu. Selain itu onset penyakit terjadi cukup cepat, skitar 3 hari, terutama jarak antara pertama kali munculnya trismus
dengan munculnya kejang umum. Gejala-gejala berat lainnya juga ditemukan seperti trismus berat, disfagia berat, takikardi, takipneu
dan juga ditemukan ronki pada lapang paru pasien yang nantinya akan berisiko terjadinya gangguan pernapasan asfiksia.
Penatalaksanaan:
Pasien ini datang ke IGD dalam kondisi tampak sesak napas dan kesakitan karena kekakuannya di beberapa lokasi tubuh seperti
mulut. Penanganan awal yang diberikan yaitu pemberian oksigen nasal kanul secukupnya. Kekakuan pada mulut pasien (trismus) cukup
berat, sekitar 3cm ketika diminta untuk membuka mulut, tidak ditemukan juga adanya tanda-tanda obstruksi pernapasan ( banyaknya
lendir) . Maka dari itu tidak diperlukan tindakan lain untuk membebaskan jalan napas pasien seperti trakeostomi ataupun penyedotan
lendir. Perawatan luka yang menjadi fokal infeksi dari tetanus juga dilakukan. Kondisi pasien yang mengalami disfagia berat selama 3
hari terakhir, menyebabkan asupan makanan pasien tidak ada. Sehingga diperlukan pemasangan NGT. Dalam perawatannya pasien
12
diisolasi. Penatalaksanaan khusus selanjutnya yaitu :
IVFD RL 20 tpm mikro
Oksigen 3 liter/ menit
PCT supp apabila pasien demam
ATS 60.000 IU 30.000 IU IM 30.000 IU IV yang berfungsi sebagai penetralisir toksin tetanus
Metronidazol 300mg loading dose, selanjutnya 4x150 mg
Cefotaxim inj 3x500 mg
Diazepam IV 2mg/ 2jam jika kejang
Diet makanan cair 8x150 mg
Edukasi:
Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi tekanan darah pasien yang terlalu
tinggi sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi.
Apabila kondisi pasien membaik, pasien mulai membiasakan rutin control dan minum obat hipertensi.
13
14
15
top related