portofolio appendiksitis cica.docx

No. ID dan Nama Peserta : dr. Aldian Indirawaty

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta

Topik : Kasus Medik

Tanggal (kasus) : 17 Juni 2015Presenter : dr. Aldian Indirawaty

Nama Pasien : Ny YNo. RM : 056113

Tanggal Presentasi : 6 Juli 2015Pendamping : dr. Muhammad Fikri

Tempat Presentasi : RSUD Kota Surakarta

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 38 tahun dengan nyeri perut kanan bawah

Tujuan :Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien suspek appendiksitis

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien :Nama : Ny YNo CM : 056113

Nama klinik : RSUD Kota SurakartaTelp : -Terdaftar sejak : 17 Juni 2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Pasien datang dengan dipapah oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri berawal terasa dibagian tengah (uluhati) lalu beberapa jam kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah. Selain adanya nyeri perut pasien mengaku mengalami demam menggigil disertai mual dan muntah. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan sehingga badannya terasa sangat lemas. Selain itu pasien Pasien mengaku mengalami BAB lembek sejak 1 hari yang lalu. BAK masih dalam batas normal.

2. Riwayat Pengobatan : Sebelum ke RSUD kota surakarta pasien berobat ke klinik syifa medika dan diberikan obat penghilang rasa nyeri.

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat tekanan darah tinggi (-) kencing manis (-)alergi (-) asma (-).

4. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

5. Riwayat pekerjaan :Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

PEMERIKSAAN FISIK : KU : Lemah, Compos mentis Berat Badan: 75 kg Vital signsSpO2: 97%TD : 132/79 mmHgN : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupRR : 24x/menit S : 40.5 aksilla KepalaMata : CA (-/-), SI (-/-)Hidung: discharge (-/-)Mulut : sianosis (-/-) faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar. Leher : limfonodi tidak teraba Thoraks : Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru C/ batas jantung-paru dbnAuskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (+/+) C/ S1-2 murni, ST (-) AbdomenInspeksi : Kesan simetris, distensi (-)Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (+), Nyeri tekan lepas (+) Lien tidakteraba, hepartidakterabaPerkusi : Tympani (+)Auskultasi : Peristaltik usus ()Psoas Sign : (+)Obturator Sign : (+)Rovsing Sign : (+)Blumberg Sign : (+) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : Edema -/-/-/- Akral dingin -/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :Hasil Laboratorium Jenis pemeriksaanHasilPemeriksaanNilai Rujukan

Haemoglobin 12.2 12 14 gr/dl

Leukosit9.343.5 10 ribu/mm^3

Eritrosit4.224.2 5.0 juta/mm^3

Trombosit352150 450 ribu/mm^3

Hematokrit3637 43 vol %

LED31< 5 mm/jam

GDS10670 140 mg/dl

HBSAGNON REAKTIFNON REAKTIF

Golongan DarahO

Waktu Pembekuan (CT)3 MENIT 50 DETIK2 6 MENIT

Waktu Perdarahan (BT)1 MENIT 50 DETIK1 3 MENIT

Neutrofil Batang02 8 %

Limfosit1020 40 %

Monosit62 8 %

Eosinofil11 3 %

Basofil00 1 %

Neutrofil Segmen8350 70 %

Hasil USG : Interpretasi : Penebalan dinding appendiks DIAGNOSA SEMENTARASuspek Appendiksitis Akut

PLANNING1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan2. Motivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasi3. Rencana operasi

PENATALAKSANAAN Bedrest IVFD RL 20 gtt/I Inj. Antrain 5 mg Inj. Ranitidine I Amp / 12 jam Inj. Cefoperazon 2 x 1 gr Motivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasi Puasa pesiapan operasi 8 jam

PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

Daftar Pustaka : Abou-Nukta, F., Bakhos C., Arroyo K., Koo Y., Martin J., Reinhold R., et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Dalam: Arch Surg. 2006; 141: 504-507. Brunicardi, F. C., Anderson B. K., Billiar T. R., Dunn D. L., Hunter J. G., Matthews J. B, et al. 2009. Schwartzs Principles of Surgery. USA: McGraw-Hill Companies. Diunduhdari: http://tulane.edu/som/departments/surgery/medical-education/medical-students/upload/Appendix-Dr-Jaffe.pdf pada 14 April 2013. Humes, D. J., dan J. Simpson. Clinical review: Acute appendicitis. Dalam: British Medical Journal. 2006; 333: 530-534. Diunduhdari: http://www.bmj.com/highwire/filestream/577607/field_highwire_article_pdf/0/bmj.e2156 pada 13 April 2013 Junqueira, Luiz Carlos danCarneiro Jose. 2005. Basic Histology: Text and Atlas 11th Edition. McGraw-Hills Access Medicine. Ohle, Robert, Fran OReilly, Kirsty K. OBrien, Tom Fahey, danBorislav D. Dimitrov. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systematic review. Dalam: BMC Medicine. 2011; 9: 139-151. Diunduhdari: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-9-139.pdf pada 13 April 2013. Sanjay, K. Bhasin, Arsad B. Khan, Vijay Kumar, Sanjay Sharma, Rakesh Saraf. Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. Dalam: JK Science.2007;9 (4): 167-170. Diunduhdari: http://www.jkscience.org/archive/volume94/Review%20Article/VERMIFORM%20APPENDIX.pdf Sjamsuhidajat, R., W. De Jong. 2005. UsusHalus, Appendiks, Kolon, danAnorektum. Dalam: Buku Ajar IlmuBedahEdisi 2. Jakarta: EGC.

Hasil pembelajaran :

1. Penanganan diagnosis appendiksitis akut2. Penegakan diagnosis appendiksitis akut

SUBJEKTIF : Pasien datang dengan dipapah oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri berawal terasa dibagian tengah (ulu hati) lalu beberapa jam kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah. Selain adanya nyeri perut pasien mengaku mengalami demam menggigil disertai mual dan muntah. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan sehingga badannya terasa sangat lemas. Selain itu pasien Pasien mengaku mengalami BAB lembek sejak 1 hari yang lalu. BAK masih dalam batas normal.

OBJEKTIF:Keadaan Umum : Tampak kesakitanKesadaran : ComposmentisTekanan Darah : 132/79 mmHgNadi : 96x/menit, reguler, lemahSuhu : 40,5 o CPernafasan : 24x/menitAbdomenInspeksi : Kesan simetris, distensi (-)Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (+), Nyeri tekan lepas (+) Lien tidakteraba, hepartidakterabaPerkusi : Tympani (+)Auskultasi : Peristaltik usus ()Psoas Sign : (+)Obturator Sign : (+)Rovsing Sign : (+)Blumberg Sign : (+)

ASSESSMENT :Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini diagnosis mengarah ke diagnosis suspek appendiksitis akut. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung diagnosis suspek appendiksitis akut pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis berupa nyeri perut yang berawal dari bagian tengah (uluh hati) lalu berpindah ke kanan bawah. Selain itu pasien mengalami demam menggigil disertai adanya rasa mual dan muntah. Pasien juga mengaku mengalami penurunan nafsu makan sehingga mengaku badannya terasa sangat lemas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu badan pasien 40,5 derajat celcius dimana suhu tersebut sangat tinggi yang mengindikasikan pasien sedang mengalami infeksi. Pemeriksaan fisik yang khas pada appendiksitis seperti psoas sign, obturator sign, roving sign serta blumberg sign (+). Pada pemeriksaan penunjang (USG) yang pasien bawa menunjukan adanya gambaran penebalan dari dinding appendiks. Pemeriksaan laboratorium lain yang dapat menggambarkan ke arah suspek appendiksitis akut adalah adanya nilai dari leukosit sampai ke batas atas nilai normal serta gambaran neutrofil >75%. Alvarado skor pada pasien ini adalah 8. TABEL SKOR ALVARADOSKORHASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN

GEJALA KLINIS

Nyeri abdominal pindah ke fossa illiaka kanan11

Nafsu makan menurun11

Mual atau muntah11

TANDA KLINIS

Nyeri lepas11

Nyeri tekan fossa illiaka kanan21

Demam suhu >37,2 derajat celcius11

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukositosis (leukosit> 10.000/ml)2-

Shift to the left(neutrofil> 75%)11

Total : 8

PLAN: Bedrest IVFD RL 20 gtt/I Inj. Antrain 5 mg Inj. Ranitidine I Amp / 12 jam Inj. Cefoperazon 2 x 1 gr Motivasi pasien dan keluarga untuk tindakan operasi Puasa pesiapan operasi 8 jam

PendidikanPerlu dijelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan mengenai tindakan yang mungkin akan dilakukan.

KonsultasiDijelaskan kepada keluarga perlunya konsultasi dengan dokter spesialis bedah, agar dapat dilakukan pengelolaan appendiksitis.