persyaratan bwt k dinkes
Post on 04-Mar-2016
247 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 1/14
Bandung, September 2014
Kepada Yth :
Nomor : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Apotik Kabupaten Bandung
ampiran : 1 !satu" ber#as $alan Soreang Km 1%
Di
S&'()N*
Bersama ini #ami menga+u#an permohonan untu# mendapat#an in )poti# dengan
data-data sebagai beri#ut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt
Nomor S/') : 10413S/')-5N$)N201222642
Nomor K/P : 62046233040001
)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't'
004002 #el. 'an7aman8ar #e7. Baleendah
Pe#er+aan Se#arang : /ida# Be#er+a
2. )poti#
Nama )poti# : )pote# )#aa
)lamat : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan
<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar
Nomor /elepon : !022" 6;030;;
Ke7amatan : Baleendah
Kabupaten : Bandung
Pro=insi : $aa Barat
Dengan 9engguna#an Sarana 9ili# Sendiri > 9ili# Piha# ain
Nama Pemili# Sarana dr. $oan raan )#aa
)lamat 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No.
1 't' 004002 Kel. 'an7aman8ar
Ke7. Baleendah
Nomor Po#o# ?a+ib Pa+a#
!NP?P"
Bersama permohonan ini #ami lampir#an :
1. oto7op8 Surat in Ker+a )pote#er S/').
2. Surat Keterangan baha )pote#er tida# be#er+a di luar ila8ah Kabupaten
Bandung
6. oto7op8 K/P dari )pote#er Pengelola )poti# dan n=estor.
4. Denah bangunan dan denah lo#asi )poti#.3. oto7op8 +aah )pote#er.
;. oto7op8 SP)
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 2/14
%. Surat 8ang men8ata#an status tanah bangunan dalam bentu# )#te @a# 9ili#
Sea Kontra#
. DaAtar )sisten )pote#er dengan data : nama, alamat, tanggal lulus, dan Nomor
S/'//K
. DaAtar terperin7i alat perleng#apan )pote#10. Surat pern8ataan dari )pote#er Pengelola )poti# baha tida# be#er+a tetap
pada perusahaan armasi lain dan tida# men+adi )pote#er Pengelola )poti# di
)poti# lain.
11. )#te per+an+ian #er+asama )pote#er Pengelola )poti# dengan n=estor.
12. Surat pern8ataan pemili# sarana tida# terlibat pelanggaran peraturan perundang
undangan dibidang obat.
16. @& 8ang masih berla#u
14. Surat 'e#omendasi dari ) <abang Kabupaten Bandung
13. Pas Aoto 4>; seban8a# 2 lembar.
1;. oto7op8 SertiAi#at Bangunan
Demi#ian permohonan #ami, atas perhatian dan persetu+uan bapa#ibu, #ami sampai#an
terima #asih.
9engetahui 9en8etu+ui
n=estor Pemohon
! dr. $oan raan )#aa" ! 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt"
S/'). 10413S/')-5N$)N201222642
SURAT PERNYATAAN INVESTOR
Sa8a 8ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : dr. $oan raan )#aa
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 3/14
)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002
#el. 'an7aman8ar #e7. Baleendah
Dengan ini men8ata#an sesungguhn8a, baha sa8a :
/ida# ber#eberatan 'umah sa8a 8ang beralamat di $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng,
terusan <ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar
5ntu# di+adi#an sebagai Sarana )poti# )#aa Selama 2 /ahun.
Demi#ian surat pern8ataan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a untu# meleng#api pers8aratan
penga+uan Permohonan in )poti# )#aa
Demi#ian agar 8ang ber#epentingan men+adi ma#lum.
Bandung, September 2014
Yang 9embuat Pern8ataan
!dr. $oan raan )#aa"
Ket : untu# sarana 8ang di#ontra#, agar di7antum#an laman8a di#ontra#
DAFTAR NAMA ASISTEN APOTEKER
)P&/K : )#aa
)lamat : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut rtr0420
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 4/14
Kel. 'an7aman8ar
No
.
Nama Alamat Tahn !l" #an A"al
Sekolah
STRTTK
1
2
)pote#er Pengelola )pote# )#aa
!'ia /riana Sis#a, S. arm., )pt"
S/').10413S/')-5N$)N201222642
SURAT PERNYATAAN APOTEKER
Sa8a 8ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 5/14
Nomor S/') : 10413S/')-5N$)N201222642
No.K/P : 62046233040001
)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002 #el.
'an7aman8ar #e7. Baleendah
Dengan ini men8ata#an sesungguhn8a baha sa8a :
- /ida# be#er+a di )poti# lain sebagai )pote#er Penangung $aab )poti# ataupun di
Perusahaan armasi lainn8a.
- /ida# pernah terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang
obat.
Sa8a bersedia menerima san#si apabila di#emudian hari di#etahui, baha surat pern8ataan
ini tida# benar.
Demi#ian surat pern8ataan ini sa8a buat sesungguhn8a untu# meleng#api pers8aratan
penga+uan in )poti# )#aa beralamat di $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan
<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.
Bandung, September 2014
Yang 9embuat Pern8ataan
!'ia /riana Sis#a, S. arm., )pt"
S/').10413S/')-5N$)N201222642
SURAT PERNYATAAN INVESTOR
Sa8a 8ang bertanda tangan dibaah ini :
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 6/14
Nama : dr. $oan raan )#aa
$abatan : Pemili# Sarana )poti# )#aa n=estor )poti# )#aa
)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002 #el.
'an7aman8ar #e7. Baleendah
Dengan ini men8ata#an sesungguhn8a baha sa8a :
Ti#ak pernah terli$at #en%an pelan%%aran peratran pern#an%&n#an%an #i $i#an%
o$at.
Sa8a bersedia menerima san#si apabila di#emudian hari di#etahui, baha surat pern8ataan
ini tida# benar.
Demi#ian surat pern8ataan ini sa8a buat sesungguhn8a untu# meleng#api pers8aratan
penga+uan in )poti# )#aa beralamat di $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan
<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.
Bandung, September 2014
Yang 9embuat Pern8ataan
!dr. $oan raan )#aa"
Bandung, September 2014
ampiran : 1 !satu" ber#as Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Srat Izin Ker'a Kepala Dinas Kesehata
Tena%a Tekni" Ke(arma"ian )SIKTTK* Kabupaten Bandung
Di
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 7/14
Soreang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di baah ini :
Nama : ...............................................................................................
)lamat : ................................................................................................
/empat/anggal ahir : ................................................................................................
)sal Se#olahulusan /hn : ............................................................................... ................
N&.S/'//K : .................................................................................................
Dengan ini berma#sud menga+u#an surat permohonan untu# mendapat#an Surat in Ker+a
pada:
Nama Sarana KeAarmasian : ...............................................................................................
)lamat : ........................... Ke7amatan................... Kabupaten
Bandung.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini #ami lampir#an :
1. oto7op8 K/P Pemohon
2. oto7op8 S/'//K 8ang masih berla#u
6. oto7op8 +aah 8ang dilegalisir
4. PasAoto 5#uran 4>; !dua lembar"
3. Surat Keterangan Sehat dari do#ter
Demi#ian permohonan surat re#omendasi ini #ami buat, atas perhatiann8a #ami u7ap#an
terima #asih.
Bandung, September 2014
Pemohon
!..............................."
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 8/14
DAFTAR PERIN+IAN A!AT,SARANA APOTIK
Nama )poti# : )#aa
)lamat: : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut
rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.
NO. NAMA -ARAN UKURAN /UM!A0
A. A!AT , SARANA
1. emari (talase Buah ;2 'a# &bat Buah %
6 9e+a 'a7i# Buah 1
4 emari Khusus Nar#oti#a Buah 1
3 emari Khusus Psi#otropi#a Buah 1
; emari (s Buah 1
% emari )rsip Buah 1
9e+a Ker+a )pote#er Buah 1
ampu Darurat Buah 1
10 Pemadam Keba#aran BesarKe7il 2
11 Dispenser )Cua Buah 112 Kal#ulator Buah 2
16 /imbangan *ram Set 1
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 9/14
14 /imbangan 9iligram Set 1
-. 1ADA0 PENEMAS DAN PEM-UNKUS
NO. NAMA -ARAN UKURAN /UM!A0
1 (ti#et &bat uar embar Sample
2 (ti#et S8rup&bat &ral embar Sample
6 Plasti# Klip Ke7il Buah Se7u#upn8a
4 Plasti# Klip Sedang Buah Se7u#upn8a
3 Plasti# Klip Besar Buah Se7u#upn8a
; Kantong Plasti# Buah Se7u#upn8a
% Kertas Per#amen embar Se7u#upn8a
DAFTAR PERIN+IAN A!AT,SARANA APOTIK
Nama )poti# : )#aa
)lamat: : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut
rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung.
NO. NAMA -ARAN UKURAN /UM!A0
+. PER!ENKAPAN UNTUK PENO!A0AN , PERA+IKAN
1. *elas 5#ur 30 ml 12 *elas 5#ur 100 ml 1
6 *elas 5#ur 230 ml 1
4 *elas Piala 100 ml 1
3 *elas Piala 230 ml 1
; *elas Piala 1000 ml 1
% <orong Ke7il 1
<orong Sedang 1
<orong Besar 1
10 Stemper 9ortir 7m 1
11 Stemper 9ortir 10 7m 112 Stemper 9ortir 13 7m 1
16 Spatel ogam Buah 1
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 10/14
14 <aan Penguap 63 ml Buah 1
13 <aan Penguap 100 ml Buah 1
1; Batang Pengadu# Buah 1
1% Pan7i Sedang Buah 1
1 Pot &bat Plasti# Besar Ke7il Se7u#upn8a1 ?ashtaAel Set 1
20 Kompor *as Set 1
21 'a# Pengering Set 1
D. A!AT ADMINISTRASI
NO. NAMA -ARAN UKURAN /UM!A0
1 Blang#o Pesanan &bat embar Sample
2 Blang#o Kartu Sto# embar Sample
6 Blang#o Salinan 'esep Kitansi embar Sample
4 Blang#o a#tur Nota Pen+ualan embar Sample3 Blang#o <atatan Nar#oti#a embar Sample
; orm aporan Nar#oti#a embar Sample
% Bu#u arma#ope ndonesia Buah 1
Bu#u Peraturan 55 di bidang )poti# Buah 1
)/K lain-lain Set 1
SURAT PERNYATAAN
Sa8a 8ang bertanda tangan dibaah ini :
Nama : 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt
Nomor S/') : 10413S/')-5N$)N201222642
No.K/P : 62046233040001
)lamat dan No./elp : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002 #el.
'an7aman8ar #e7. Baleendah
Dengan ini men8ata#an sesungguhn8a baha sa8a :
Akan ha#ir,$eker'a #i Apotek Aka2a "etiap hari "e"ai #en%an /a#2al Praktik 3an%
telah #i$at.
Sa8a bersedia menerima san#si apabila di#emudian hari di#etahui, baha surat pern8ataan
ini tida# benar.
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 11/14
Demi#ian surat pern8ataan ini sa8a buat sesungguhn8a untu# meleng#api pers8aratan
penga+uan in )poti# )#aa beralamat $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan
<ibadu8ut rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung
Bandung, September 2014
Yang 9embuat Pern8ataan
!!'ia /riana Sis#a, S. arm., )pt"
S/').10413S/')-5N$)N201222642
Bandung, September 2014
ampiran : 1 !satu" ber#as Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Srat Izin Kepala Dinas Kesehatan
Praktek Apoteker )SIPA* Kabupaten Bandung
Di
S&'()N*
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di baah ini :
Nama : 'ia /riana Sis#a, S.arm,. )pt
)lamat : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002 #el.
'an7aman8ar #e7. Baleendah
/empat/anggal ahir : Bu#ittinggi, 13 )pril 1
)sal Se#olahulusan /hn : 5ni=ersitas $enderal )hmad Yani 2012
N&.S/') : 10413S/')-5N$)N201222642
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 12/14
Dengan ini berma#sud menga+u#an surat permohonan untu# mendapat#an Surat in Pra#te#
)pote#er pada:
Nama Sarana KeAarmasian : )pote# )#aa
)lamat : $l. 'an7aman8ar No. 2; Bo+ong#oneng, terusan <ibadu8ut
rtr0420 Kel. 'an7aman8ar Kab.Bandung
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini #ami lampir#an :
1. oto7op8 K/P Pemohon
2. oto7op8 S/') 8ang dilegalisir
6. oto7op8 +aah 8ang dilegalisir
4. PasAoto 5#uran 4>; !dua lembar"3. Surat Keterangan Sehat dari do#ter
Demi#ian permohonan surat re#omendasi ini #ami buat, atas perhatiann8a #ami u7ap#an
terima #asih.
Bandung, September 2014
Pemohon
!'ia /riana Sis#a, S.arm,. )pt"
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 13/14
Kepada Yth.
Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Di E
/empat
Dengan @ormat,
Sa8a 8ang bertanda tangan di baah ini :
Nama : 'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt
$abatan : )pote#er Pengelola )pote#
)lamat : 'an7aman8ar 'egen78 2 $l. 9urai No. 1 't' 004002
#el. 'an7aman8ar #e7. Baleendah
No. S) : 440%-)P/F-14-Din#es
No. SP) : 4400%.F.14SP)Din#es
9en8ata#an baha nama di baah ini :
Nama : 9eri 9eida
7/21/2019 Persyaratan Bwt k Dinkes
http://slidepdf.com/reader/full/persyaratan-bwt-k-dinkes 14/14
No. S/'//K :
)dalah benar sebagai /enaga /e#nis KeAarmasian di )pote# )#aa. Demi#ian surat
pern8ataan ini, atas perhatian dan per#enaann8a #ami u7ap#an terima #asih.
Bandung,
'ia /riana Sis#a, S. arm,. )pt
top related