perbedaan nodul tiroid maligna vs benigna · pdf filelebih dari 90% nodul tiroid adalah jinak...
Post on 03-Feb-2018
313 Views
Preview:
TRANSCRIPT
REFERAT
PERBEDAAN NODUL TIROID MALIGNA VS
BENIGNA PADA PEMERIKSAAN USG
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi
Oleh :
dr. Kristianto Budi Wibowo 11/323822/PKU/12629
Pembimbing
dr.Sri Retno Dwidanarti, Sp.Rad (K) Onk
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2014
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ……………………………………………… i
Halaman Pengesahan ……………………………………………… ii
Daftar ……………………………………………… iii
BAB I Pendahuluan ……………………………………………… 1
BAB II Tinjauan pustaka ……………………………………………… 3
A. Kelenjar tiroid ……………………………………………… 3
1. Embriologi ………………………………….. 3
2. Anatomi dan Fisiologi ………………………………….. 3
3. Klasifikasi tumor tiroid ………………………………….. 6
4. Gambaran USG Tiroid
a. Teknik USG ………………………………….. 7
b. Deskripsi USG pada kelenjar tiroid ……………. 9
c. Klasifikasi nodul tiroid ……….………………… 9
BAB III Pembahasan ……………………………… ………………….. 15
A. Gambaran USG nodul tiroid ………………………………… 15
B. Klasifikasi nodul tiroid pada pemeriksaan USG……...……… 19
C. Nodul tidak spesifik ………………………………………… 24
D. Lesi mimicking .……………………………… ……………. 25
BAB IV Kesimpulan …………………………………………………... 27
Daftar pustaka …………………………………………………………. 29
Lampiran ……………………………………………………………….. 32
1
BAB I
PENDAHULUAN
Nodul tiroid merupakan permasalahan yang sering dijumpai dalam masyarakat
dengan angka kejadian yang semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Pada banyak
penelitian dikemukan bahwa kejadian nodul tiroid pada populasi umum adalah 4-8 %, nodul
yang ditemukan pada saat palpasi adalah 10 – 67 %, sedangkan nodul yang ditemukan pada
saat dilakukan otopsi adalah 50%.
Nodul tiroid lebih sering dijumpai pada pasien lanjut usia, wanita maupun pada orang
orang dengan defisiensi Yodium. Lebih dari 90% nodul tiroid adalah jinak dan tidak
membutuhkan terapi khusus, namun ada sekitar 5 % dari nodul tiroid ini bersifat maligna dan
membutuhkan deteksi dini serta penanganan yang komprehensif. Angka kejadian kanker tiroid
meliputi 1,5 % dari seluruh keganasan yang ada di tubuh, tetapi merupakan 90 % keganasan
yang timbul pada system endokrin. 1,2,3
Terdapat peningkatan resiko terjadinya kanker tiroid pada kondisi berikut yaitu :
paparan radiasi , riwayat keluarga dengan kanker tiroid, usia dibawah 20 tahun atau diatas 60
tahun. Nodul titroid dengan pertumbuhan yang cepat diikuti konsistensi yang keras dan terfiksir
pada jaringan sekitarnya merupakan tanda tanda modul tersebut berpotensi maligna.
Penegakan diagnosis nodul tiroid melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis nodul
tiroid ini adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan. 2,3,4
Pemeriksaan pencitraan yang dilakukan adalah ultrasonografi (USG) , CT Scan maupun
MRI. Pemeriksaan CT Scan dan MRI pada umumnya dipakai untuk menentukan ada tidaknya
perluasan tumor ke jaringan sekitarnya serta untuk menilai ada tidaknya kompresi trakhea dari
2
tumor di tiroid . Modalitas terpilih yang dipakai untuk penegakan diagnosis nodul tiroid ini
adalah pemeriksaan USG. .
USG dianggap sebagai modalitas terpilih karena tidak bersifat invasif, tanpa radiasi,
murah dan tersedia di hampir semua pelayanan kesehatan . Pada pemeriksaan ini yang dinilai
adalah bentuk lesi, ukuran, batas lesi, ekogenitas serta adanya gambaran-gambaran lain seperti
adanya kalsifikasi, gambaran halo , peningkatan aliran darah pada lesi pada pemeriksaan
dengan color Doppler . USG merupakan modalitas yang cukup sensitif dan akurat dalam
mendeteksi adanya nodul tiroid., Gul et al menyatakan bahwa sensitivitas USG dalam
mendeteksi malignasi pada nodul tiroid sebesar 63-94 % , sedangkan spesifitas sebesar 61,95
% dan akurasi sebesar 78-94% . 5,6
Dalam penilaian USG terhadap kelenjar tiroid, sangat pentig untuk dapat memprediksi
apakah sebuah nodul bersifat maligna atau benigna. Penentuan ini amat penting untuk
algoritme penatalaksanaan klinis. Berdasaran hasil USG harus dapat memberikan rekomendasi
tindakan apa selanjutnya yang harus ditempuh oleh klinisi.
Diluar penilaian maligna ataupun benigna, dalam USG tiroid terdapat juga kondisi
kondisi lesi lain yang menyerupai lesi di tiroid, baik itu lesi yang sifatnya ganas maupun jinak
Lesi seperti ini dapat mengacaukan penilaian ahli radiologi dalam mengambil kesimpulan.
Referat ini dibuat dengan tujuan dapat memberikan panduan bagi sejawat ahli radiologi
dalam melakukan pemeriksaan USG kelenjar tiroid, sehingga mampu melakukan pemeriksaan
dengan benar dan mampu memberikan interpretasi yang tepat serta menyingkirkan lesi lesi
penyulit yang akan menganggu dalam penegakan diagnosis dengan USG.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan sebuah organ endokrin yang terletak di regio coli di
bagian depan. Tiroid berasal dari istilah Yunani yaitu thyreoidos yang berarti berbentuk
seperti tameng. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yaitu lobus kanan dan kiri dengan
bentuk seperti baji. 7
1. Embriologi
Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini
berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai
letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam
keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20
gram. 4,7
2. Anatomi dan Fisiologi
Pada orang dewasa, tiroid mempunyai ukuran sekitar 4 cm dalam jarak superior
ke inferior , dengan lebar sekitar 15-20 mm dan tebal sekitar 20-39 mm, dengan berat
sekitar 15-25 gram. Lobus kanan dan kiri dihubungkan oleh isthmus tiroid yang
terletak di anterior trachea. Pada kasus tertentu dapat dilihat adanya lobus piramidalis,
merupakan lobus kecil yang berlokasi didekat garis tengah .Ukuran titoid ini dapat
berubah dengan drastis sesuai dengan penyakit yang menyertainya .
4
Tiroid dibungkus oleh oleh kapsul yang terdiri dari jaringan fibrous tanpa sertai
gambaran lobulasi yang nyata. Lobus lateral tiroid terletak di sebelah medial dari
trachea dan laring, serta disebelah lateral dari muskulus sternocleidomastoid . Pada
bagian anterior , tiroid dibungkus oleh fascia superfisial dan platisma, pada bagian
posterior dibungkus oleh struktur campuran yang berasal dari fascia cervicalis profunda
yang membentuk ligamentum suspensorium dari Berry yang akan memfiksasi tiroid
ke trakhea dan laring. Gambaran anatomi kelenjar tiroid dapat dilihat pada gambar 1
sampai 3 pada halaman lampiran.
Kelenjar tiroid berfungsi untuk mengoptimalkan metabolisme pada jaringan.
Hormon tiroid merangsang penggunaan oksigen pada sel sel tubuh, dimana hormone
tiroid ini sangat penting dalam metabolism lemak, hidrat arang dan pertumbuhan serta
maturasi yang normal. Pada pasien dengan kadar hormon tiroid yang rendah akan
mengalami gangguan pertumbuhan baik secara fisik maupun mental tetapi bila.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroksin (T4) yang kemudian berubah
menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). T3 dan T4 yang dihasilkan akan
disimpan dalam bentuk koloid di dalam parenkim tiroid.Sebgian besar T4 akan
dilepaskan kedalam sirkulasi darah dan sebagian kecil lainnya disimpan dalam koloid
dan akan menjalani daur ulang. 4,8
Dalam sirkulasi darah, T4 ini akan berikatan dengan Thyroid Binding Globulin
(TBG) atau Thyroid Binding PreAlbumin (TBPA) . Pengaturan sekresi di kelenjar tiroid
ini dipengaruhi oleh sebuah hormon bernama Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Berdasarakan mekanisme ini maka sekresi
kelenjar tiroid dapat disesuaikan dengan kondisi ataupun perubahan di dalam maupun
di luar tubuh. Skema pengaturan hormon tiroid dapat dilihat pada gambar 4 pada
halaman lampiran
5
3. Nodul pada tiroid
Secara umum kelainan pada tiroid dapat dibagi menjadi kelainan kongenital,
peradangan, hyperplasia atau neoplasma. Secara klinis kelainan tersebut terkadang sulit
dibedakan. Keganasan pada kelenjar tiroid relatif jarang ditemukan dan hanya 1.5%
dari semua kegananasan yang ada di seluruh tubuh, tetapi merupakan 90% keganasan
yang muncul pada organ endokrin. 1,5,6,9
Nodul tiroid merupakan kejadian yang sering dijumpai pada manusia . Temuan
nodul pada orang dewasa sekitar 4-8% dengan metode palpasi, sekitar 10-41 % dengan
ditemukan pada pemeriksaan dengan USG dan sekitar 50% dengan pemeriksaan
patologi atau saat otopsi. 1,2,3,10
Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan radang,
hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit dibedakan. Peradangan
atau tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari
radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. tiroiditis akut jarang dijumpai.
Dengan gejala klinis lesi kemerahan terasa nyeri,dan demam. Termasuk dalam kriteria
ini adalah tiroiditis granulomatous (subakut,deQuervain's), tiroiditis limfositik
(Hashimoto's disease), dan struma Riedel. 4,7
Goiter atau Struma, ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid nodular
atau difus. Beberapa literatur menyebutnya sebagai adenomatous goiter, endemik
goiter, atau goiter multinodulr. Keadaan ini biasanya disebabkan adanya hiperplasia
kelenjar tiroid oleh karena defisiensi Iodine. Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan
kelenjar atau muncul secara fokal dan membentuk nodul yang soliter. Lesi ini
merupakan lesi yang paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi.
6
Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan
neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10%
populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Kanker tiroid sendiri di Indonesia
merupakan keganasan nomer 4 yang paling sering muncul setelah kanker leher rahim,
payudara dan kulit.
4. Klasifikasi Tumor Tiroid
Menurut WHO pada tahun 1988 , tumor yang ada di kelenjar tiroid
diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Tumor-tumor epithelial, yang dibedakan menjadi
adenoma folikuler, karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma mendularis dan
karsinoma undifferentiated. 2) Tumor non epithelial. 3) Limfoma maligna. 4) Tumor
lain lain.
Karsinoma folikuler merupakan 10% dari karsinoma tiroid yang muncul pada
usia 40-60 tahun, ,wanita lebih banyak dibandingkan pria. Karsinoma folikuler
cenderung kurang agresif pada orang dengan usia di bawah 40 tahun dibandingkan usia
diatas 40 tahun karena respon radioaktif cenderung lebih baik pada usia yang lebih
muda.
Karsinoma tiroid folikuler cenderung menginvasi vena dan arteri dari kelenjar
tiroid dan juga organ jauh, seperti paru-paru, tulang, otak, hati, dan kulit. Hanya sekitar
15% dari karsinoma folikuler yang menyebar ke limfonodi, hal ini bertolakbelakang
dengan karsinoma papilifer.
7
Karsinoma lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma papiler . Sekitar 80%
keganasan tiroid merupakan jenis papiler dan karsinoma jenis ini banyak terjadi pada
usia 30 - 50 tahun. Kanker tiroid jenis papiler memiliki kecenderungan untuk menyebar,
biasanya ke limfonodi di leher. Hal ini mengakibatkan kanker jenis ini cenderung untuk
timbul kembali. Ten years survival rate nya berkisar antara 80 - 90%. Mayoritas orang
dengan karsinoma papiler tidak mengalami metastasis namun terkadang dapat dijumpai
metastasis jauh ke paru-paru atau tulang.
Kanker tiroid lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma anaplastic.
Karsinoma jenis ini merupakan jenis karsinoma tiroid yang jarang ditemukan, yaitu
kurang dari 5% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma anaplastik memiliki
kecenderungan utnuk tumbuh secara cepat, sehingga diperlukan terapi sedini mungkin.
Selain dari sel epitel, terdapat kanker tiroid yang berasal dari sel C tiroid yaitu
karsinoma medulare yang berkembang dari sel parafolikuler (sel C), dimana tidak dapat
memproduksi hormon atau menangkap iodine, sehingga radioaktif idone tidak dapat
digunakan sebagai terapi untuk karsinoma medulare. Pembedahan adalah terapi utama
untuk karsinoma medulare. Karsinoma medulare merupakan jenis yang jarang
dijumpai.
Secara umum prevalensi munculnya nodul tiroid akan meningkat seiring
pertambahan usia. Ada beberapa faktor yang menyebabkan peningkatan resiko
ternjadinya nodul tiroid ini, yaitu nodul yang muncul pada usia yang lebih muda dari
20 tahun atau pada usia yang lebih dari 60 tahun. Konsistensi nodul dan cepatnya
pertumbuhan nodul, adanya fiksasi pada jaringan sekitar, adanya paralisis plika vocal
dan munculnya pembesaran kelenjar limfe regional adalah pertanda nodul tersebut
punya kecenderungan ganas. 4,8,11,12
8
5. Gambaran USG Nodul Tiroid
a. Teknik USG
Teknik yang dipakai dalam pemeriksaan USG kelenjar tiroid yaitu pasien
diletakkan dalam posisi supine dengan kepala terletak ke belakang dengan bantal
diletakkan di bawah bahu. .Teknik USG tiroid menggunakan probe linier dengan
frekwensi 5-17 MHz , (paling sering menggunakan 7,5-12 MHz) .Pada kasus tertentu
dapat digunakan probe konveks dengan frekwensi 3,5-5 MHz , dimana probe ini
dipakai pada kasus tiroid dengan ukuran besar. 5,13,14
Penempatan probe di depan permukaan area leher dan digerakkan dari
breastbone ke hyoidbone dengan teknik menekan minimal untuk menghindari distorsi
bentuk dari kelenjar tiroid. Lokasi dan bagian bangian dari kelenjar tiroid di tetapkan
dan dilakukan pengukuran dimensi dan penghitungan volume, paling tidak ada 5 area
scan yang harus dinilai untuk menentukan dimensi tiroid yaitu transversal, longitudinal,
oblik untuk lobus kanan dan kiri..
Ukuran tiroid berdasarkan dimensi linear dan volume dari masing masing lobus.
Sangat penting untuk mengukur hanya dimensi saja pada potongan longitudinal untuk
mengetahui ukuran maksimal . Ukuran lobus pada scanning longitudinal (ukuran
panjang dan tinggi lobus) adalah ukuran terbesar dari lobus tersebut
Penempatan probe dan hasil dari scanning masing masing dapat dilihat pada gambar
5 dan 6 pada halaman lampiran. 15
9
b. Deskripsi USG Pada Kelenjar Tiroid
Penilaian nodul tiroid dengan USG dapat diperiksa dengan dua cara, yaitu
dengan USG grey scale dan USG Doppler. Selama dua dekade terakhir , dengan
penggunaan high resolution ultrasound, angka deteksi nodul tiroid meningkat dengan
tajam. Hal tersebut sejajar dengan peningkatan insiden malignasi tiroid yang
meningkat sekitar 5% dalam dekade yang sama, tanpa membedakan ukuran nodul.
Kriteria penilaian nodul tiroid pertama kali disampaikan pada tahun 1991 dan
direvisi pada tahun 1999. Pada revisi terakhir, penilaian nodul tiroid dibagi berdasarkan
temuan primer dan temuan sekunder. Temuan temuan USG yang mempunyai nilai
informasi tinggi berdasarkan evaluasi obyektif dikategorikan sebagai temuan primer ,
sementara temuan temuan dengan tingkat obyektivitas yang secara statistik rendah ,
dikategorikan sebagai temuan sekunder. 6,9,16,17
Gambaran USG yang dikategorikan sebagai temuan primer antara lain : bentuk
lesi, batas lesi (tajam atau mengabur) , internal echo (intensitas echo dan homogenitas
lesi). Gambaran USG yan dikategorikan sebagai temuan sekinder yaitu : hyperechoic
band dan boundary zone hypoechoick band
c. Klasifikasi nodul tiroid
Reading at al menyampaikan adanya gambaran klasik yang ditemukan pada
pemeriksaan USG tiroid, dimana temuan gambaran klasik tersebut dipakai untuk
memperkirakan apakah sebuah lesi bersifat jinak atau ganas dengan tindak lanjut
apakah sebuah lesi perlu dilakukan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)/FNA atau
tidak untuk memperkuat prediksi malignasi. Analisa berdasarkan gambaran klasik dari
Reading et al ini akan mengurangi adanya tindakan BAJAH yang tidak perlu.
10
Banyak literatur menyatakan kriteria bagaimana mendeskripsikan kelainan
pada tiroid pada pemeriksaan USG. Reading et al menyatakan terdapat 8 gambaran
klasik yang dapat ditemukan pada USG tiroid, terutama yang berkaitan dengan
penentuan nodul tiroid.
Gambaran klasik pertama : lesi solid, hipoekoik dengan gambaran kalsifikasi
yang bersifat diskret , mengarah pada gambaran karsinoma papiler. Sekitar 63%-90%
karsinoma papiler adalah hipoekoik. Hal ini sesuai dengan temuan Papini yang
menyatakan bahwa 87% dari karsinoma non palpabel tiroid merupakan lesi yang
hipoekoik, tetapi harus pula diingat bahwa 55% dari nodul benigna merupakan lesi
yang hipoekoik juga, untuk itu perlu ditambahkan fitur lagi.
Fitur yang paling sering ditemukan pada lesi maligna adalah adanya kalsifikasi
mikro, dimana jumlahnya banyak dengan bentuk yang diskret. Adanya kalsifikasi
mikro ini sangat spesifik untuk malignasi, dimana spesifisitas untuk hal ini mencapai
93%-95% sedangkan sensitivitas mempunyai agak yang lebih rendah yaitu sekitar
29%-59%, sedangkan positive predictive value dilaporkan sekitar 70% -71%.
Deposit kalsifikasi ini kemungkinan berasal dari psamoma bodies yang berasal dari sel
yang mengalami nekrotik. Gambaran klasik pertama ini dapat dilihat pada halaman
lampiran gambar nomer 7.
Gambaran klasik kedua : lesi solid , hipoekoik dengan ekogenitas yang kasar
kemungkinan merupakan gambaran karsinoma meduler atau karsinoma papiler.
Kebanyakan karsinoma meduler adalah hipoekoik dan mempunyai batas yang tegas
sesuai dengan morfologi makrosnya yang berbatas tegas walaupun tidak berkapsul.
Karsinoma meduler merupakan 3%-5% dari semua karsinoma tiroid . Tipe ini
berasal dari sel C tiroid, sehingga kebanyakan berlokasi di bagian atas atau tengah dari
tiroid, dimana sel C berlokasi juga di area tersebut. Kalsifikasi ini umumnya berasal
11
dari deposit amiloid dimana gambarannya akan tampak sebagai kalsifikasi yang kasar,
Kalsifikasi yang kasar dan padat dapat juga muncul pada goiter multinodulr yang jinak
dimana insiden muncul kalsifikasi akan meningkat seiring lamanya goiter tersebut
muncul.
Beberapa ahli menyatakan bahwa kalsifikasi seperti tidak dapat dipakai untuk
membedakan apakah lesi tersebut beningna atau maligna, meskipun begitu, adanya
kalsifikasi dalam lesi hipoekoik mencurigakan sebagai sebuah keganasan sehingga
harus dipastikan dengan BAJAH. Gambaran klasik kedua ini dapat dilihat pada
halaman lampiran gambar nomer 8.
Gambaran klasik ketiga : lesi solid, berbentuk seperti telur dengan kapsul yang
tipis mengindikasikan sebuah neoplasma folikuler. Kebanyakan nodul folikuler adalah
solid dengan 70% kasus mempunyaia ekogenitas yang homogen. Lesi ini bisa
hipoekoik, isoekoik mauoun hiperekoik atau campuran ketiganya.
Bentuk lesi pada tipe seperti ini biasanya oval atau membulat yag bentuk dan
gambaran sonografinya mirip sekali dengan gambaran testis yang normal . Pada 80%
kasus dijumpai gambaran halo yang tipis berupa area hipoekoik , dapat juga ditemukan
gambaran area kistik sedangkan kalsifikasi jarang ditemukan. Secara patologi anatomi,
karsinoma folikuler mempunyai kapsul yang tumbuh dengan baik dengan struktur
internal yang homogen, dengan peningkatan vaskuler, dengan batas yang tajam yang
membedakannya dengan struktur di sekitarnya. Gambaran klasik ketiga ini dapat dilihat
pada halaman lampiran gambar nomer 9.
Gambaran klasik keempat : adanya gambaran bayangan refraktif dari tepi lesi
yang solid maka harus dicurigai adanya keganasan., Secara makroskopis kanker tiroid
tipe papiler mengandung banyak jaringan ikat fibrous, khususunya di daerah tepi tumor,
12
besarnya jaringan ikat dapat mencapai 56% pada sebuah kanker tiroid tipe papiler,
mungkin hal ini yang menyebabkan terjadinya gambaran bayangan refraktif pada USG.
Gambaran klasik keempat ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 10
Gambaran klasik 1 sampai 4 yang dijumpai pada nodul tiroid pada USG
memerlukan konfirmasi BAJAH karena dicurigai maligna. Sementara terdapat pula
gambaran klasik lain yang yang mengindikasikan lesi yang jinak. Gambaran tersebut
antara lain :
Gambaran klasik kelima : nodul dengan penampakan kistik berukuran kecil
baik disertai maupun tidak disertai internal eko , mengindikasikan sebuah nodul non
neoplastik yang jinak. Nodul yang berukuran kecil kurang dari 1 cm baik soliter
ataupun multipel dengan gambaran lesi yang terisi cairan paling sering merupakam
nodul tiroid hiperplasia yang bersifat jinak dengan gambaran kista yang terisi cairan.
Gambaran kistik ini bukan merupakan hasil dari dilatasi folikel yang normal.
Terkadang dapat dijumpai adanya gambaran comet-tail, dimana gambaran comet tail
ini merupakan akibat adanya koloid yang mengalami kondensasi dan ini berhubungan
dengan adanya cairan koloid yang berlimpah dan ini biasanya muncul di nodul yang
bersifat jinak. Gambaran klasik kelima ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar
nomer 11.
Gambaran klasik keenam : nodul yang berisi kista –kista yang dipisahkan oleh
adanya septa-septa yang membentuk gambaran sarang tawon / Honeycomb like,
gambaran ini sesuai dengan sebuah lesi yang jinak. Lesi ini akibat adanya hiperplasia.
Lesi tersebut bersifat heterogen pada penampakannya dengan gambaran septa internal
multipel yang tipis. Pada Doppler tidak didapatkan gambaran vaskuler.
Saat melakukan scanning harus hati hati karena pada beberapa kasus , nodul
kistik ini dapat disertai gambaran hiperekoik dengan bentuk spekuler maupun linear
13
sebagai yang merupakan artefak yang berhubungan dengan komponen internal eko
yang ada pada nodul ini. Penampakan nodul kistik dengan gambaran sarang tawon ini
dapat dikelirukan dengan nodul solid dengan kalsifikasi mikro. Gambaran klasik
keenam ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 12.
Gambaran klasik ketujuh : nodul yang besar dengan didominasi oleh oleh lesi kistik
sangat mungkin merupakan nodul non neoplastik yang bersifat jinak. Lesi seperti ini
berhubungan dengan adanya degenerasi yang berkaitan. Karsinoma tiroid tipe papiler
dilaporkan mempunyai komponen kistik sekitar 13%-25% , tetapi komponen kistiknya
biasanya sangat kecil dan juga terdapat kalsifikasi mikro. Gambaran klasik ketujuh ini
dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 13.
Gambaran klasik kedelapan : nodul hipoekoik dalam jumlah yang tak terhitung
dan berada di kedua lobus menggambarkan lesi Tiroiditis Hashimoto. Tiroiditis
Hashimoto ini lebih sering muncul pada wanita dibanding laki-laki yaitu 4 banding 1.
Gambaran klasik kedelapan ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 14.
18, 19,20
Diluar kriteria Reading et al, terdapat juga kriteria TIRADS , sebuah modifikasi
dari kriteria BIRADS yang selama ini dipakai untuk klasifikasi tumor di
payudara.Klasifikasi TIRADS terbagi atas 6 kategori yaitu: TIRADS 1 berupa kelenjar
tiroid normal sedangkan TIRADS 2 berupa lesi jinak (contoh kista), dimana resiko
adanya malignasi 0%.
TIRADS 3 adalah lesi jinak,nodul dengan hiperekoik, isoekoik atau hipoekoik
dengan sebagian terbentuk vaskuler pada kapsul atau perifer, gambaran seperti tiroiditis
Hashimoto (Hashimoto’s pseudonodul), lesi tersebut jinak dengan kemungkinan
maligna sekitar 5%. TIRADS 4 merupakan lesi yang mencurigakan (terdapat
subklasifikasi 4a, 4b dan 4c yang semakin meningkat resiko malignasinya), pada lesi
14
ini terdapat ciri ciri : solid, hipoekoik yang nyata, mikrolobulasi atau batas yang tidak
jelas,kalsifikasi mikro dan gambaran taller than wide (+).
TIRADS 4 ini dibagi menjadi TIRADS 4a,4b dan 4c dimana TIRADS
ditemukan satu ciri yang mencurigakan, TIRADS 4b terdapat dua ciri yang
mencurigakan sedangkan TIRADS 4c mempunyai 3-4 ciri yang mencurigakan.
TIRADS 4a mempunyai resiko malignasi 5-10% sedangkan TIRADS 4b dan 4C
mempunyai resiko malignasi antara 10%-80% . TIRADS 5 kemungkinan merupakan
lesi ganas dengan semua ciri menunjukkan keganasan . Resiko malignasi lebih dari 80%
sedangkan TIRADS 6 : terbukti maligna pada biopsi . 21
Tomimori et al menyatakan sebuah grading dalam menilai sebuah nodul pada
tiroid. Terdapat 4 grade yang juga dinilai dalam skor yaitu : grade 1 (skor =1)
menggambarkan lesi bulat , kecil dengan area anekoik , merupakan kista tiroid. Grade
2 (skor =2) adalah lesi solid isoekoik, atau hiperekoik dengan ataupun tidak disertai
perubahan kistik dan kalsifikasi kasar, curiga sebagai adenomatous goiter, sedangkan
grade 3 (skor =3) berupa lesi solid hipoekoik dengan batas irreguler curiga sebuah
neoplasma folikuler,gambaran nodul kistik dengan komponen solid merupakan
karsinoma papiler. Grade 4 (skor=4) menggambarkan lesi solid hipoekoik dengan
batas tak tegas dengan kalsifikasi mikro curiga sebuah karsinoma tiroid. Gambaran
keempat grade menurut Tomimori et al dapat dilihat pada halaman lampiran gambar
nomer 15. 12
15
BAB III
PEMBAHASAN
A. Gambaran USG nodul tiroid
Pada pemeriksaan USG kasus nodul tiroid harus dicermati fitur dari setiap lesi
yang ada. Dari gambaran fitur lesi yang ditemukan pada pemeriksaan USG, dapat
diprediksi apakah sebuah lesi tersebut jinak atau ganas. Pengenalan ciri ciri sebuah lesi
dikatakan jinak atau ganas sangat penting bagi spesialis radiologi saat melakukan USG
tiroid.
Deskripsi menyangkut sebuah lesi haruslah cukup lengkap dalam sebuah
laporan USG pada nodul tiroid. Gursoy et al menyatakan bahwa deskripsi lesi pada
tiroid harus menyangkut aspek aspek berikut ini : 1). komposisisi yang dibedakan
menjadi solid, kistik atau kompleks. 2). Ekogenitas dibagi menjadi hiperekoik,
isoekoik, hipoekoik dan sangat hipoekoik (marked hypoechoic). 3). Batas
diklasifikasikan sebagi lesi berbatas tegas/ reguler atau mengabur/irreguler.4).
Kalsifikasi dinilai ada atau tidak kalsifikasi baik kalsifikasi mikro, kalsifikasi makro
maupun kalsifikasi berbentuk cangkang telur. 5). Halo, dinilai ada atau tidak ada
halo,tebal atau tipis serta kontinyu atau diskontinyu. 6). Taller than wide, dinilai ada,
tidak ada
Dengan menyebutkan deskripsi lesi sesuai ketentuan diatas, diharapkan tidak
ada fitur yang tidak terdeskripsikan, sehingga penilaian ataupun prediksi apakah lesi
tersebut ganas atau jinak menjadi jauh lebih mudah. 22
16
Beberapa literatur menyatakan kriteria secara umum lesi tiroid yang dianggap
jinak sebagai berikut : bentuk reguler dengan batas yang tegas, terdapat gambaran halo,
ekogenitas homogen yang cenderung isoekoik, tidak tampak gambaran kalsifikasi baik
mikro maupun makro,gambaran taller than wide (-), adanya gambaran spongioform.
Gambaran jenis jenis fitur USG pada nodul tiroid yang harus diketahui adalah
sebagai berikut : gambaran comet tail crystal : adalah foci hiperekoik yang dapat
dijumpai pada lesi kistik maupun solid sebagai hasil adanya kondensasi koloid. Contoh
gambaran comet tail crystal dapat diihat pada halaman lampiran gambar no.16 . 7
Gambaran yang lain adalah kalsifikasi mikro, dimana kalsifikasi mikro ini
didefinisikan sebagai focal hiperekoik yang bersifat punctata tanpa gambaran accoustic
shadow. Kalsifikasi jenis ini diduga sebagai akibat psamoma bodies . Jika jumlahnya
sangat banyak dan berlokasi di sebuah group kecil, kemungkinan merupakan karsinoma
papiler. Kalsifikasi mikro juga dijumpai pada karsinoma meduler, tetapi pada
karsinoma meduler, kalsifikasi terlihat lebih kasar dan bentuknya lebih irreguler.
Gambaran kalsifikasi mikro pada USG dapat diihat pada pada halaman lampiran
gambar no.17. 7,14,23
Kalsifikasi kasar (Coarse Calsification) , didefinisikan sebagai area hiperekoik
dengan batas irreguler disertai gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini
mungkin akan muncul dalam ukuran yang besar atau berbentuk klaster dari beberapa
kalsifikasi mikro. Kalsifikasi ini dicurigai sebagai malignasi jika terletak disentral.
Kalsifikasi jenis serperti ini dapat pula terlihat pada nodul goiter. Tidak ada perbedaan
antara kalsifikasi mikro yang berukuran besar dengan kalsifikasi kasar yang berukuran
kecil. Gambaran kalsifikasi kasar pada pemeriksaan USG dapat dilihat pada pada
halaman lampiran gambar no.18. 7,11, 23
17
Kalsifikasi berbentuk cangkang merupakan kalsifikasi yang tipis dan berada di
tepi. Kalsifikasi ini mengindikasikan sebuah lesi yang jinak yang merupakan akibat
adanya perubahan degeneratif pada sebuah nodul goiter, tetapi harus diwaspadai karena
kalsifikasi jenis ini dapat pula dilihat pada tumor yang maligna. Gambaran kalsifikasi
jenis cangkang telur pada pemeriksaan USG dapat dilihat pada pada halaman lampiran
gambar no.19. 7,15
Hal lain yang sangat penting untuk dinilai adalah ekogenitas. Sebuah lesi
didefinisikan sebagai hiperekoik, isoekoik,hipoekoik, anekoik atau dengan ekogenitas
campuran . Lesi yang jinak seringkali hiper atau isoekoik atau campuran dimana
ekogenitasnya dibandingkan dengan ekogenitas jaringan normal dari kelenjar tiroid,
sementara tumor tumor maligna kebanyakan adalah hipoekoik.
Lesi yang sangat hipoekoik sangat dicurigai sebagai sebuah lesi ganas.
Bagaimanapun terdapat sebuah lesi yang tumpang tindih (overlap) antara jinak dan
ganas. Area kistik dapat disebut sebagai anekoik maupun hipoekoik tergantung isinya.
Gambaran lesi dengan ekogenitas yang berbeda beda pada nodul tiroid dapat dilhat
pada halaman lampiran gambar no.20. 7,15
Fitur lain yang harus dicermati adalah ekostruktur. Ekostruktur didefinisikan
dengan pengertian yang berbeda oleh beberapa penulis. Pola strukturnya dapat
homogen maupun inhomogen/heterogen, reguler atau irreguler, dapat pula berlobus,
noduler , granuler, spongy atau honeycomb-like. Ekostruktur yang homogen
mengindikasikan sebuah lesi jinak dan ekostruktur yang heterogen mengindikasikan
lesi yang ganas.
18
Ekostruktur berbentuk lobulasi mengindikasikan tumor folikuler. Pada goiter
dapat ditemukan pattern lobuler baik yang berukuran besar maupun kecil, pada tiroiditis
dapat ditemukan baik pattern nodulr maupun granular. Coarse Septation (gambaran
septa yang kasar) kadang kadang ditemukan pada tiroiditis Hashimoto. Ekostruktur
lain yang penting untuk membedakan tumor adalah pola geografik, dimana pada pola
ini terdapat batas yang tegas yang membedakan dengan ekostruktur berbeda
disekitarnya. Gambaran nodul tiroid dengan ekostrukur yang berlainan dapat dilihat
pada pada halaman lampiran gambar no.21. 1,7,12,23
Gambaran halo hipoekoik haruslah dicatat, memakai color Doppler, halo
hipoekoik terutama ditemukan pada tumor folikuler dimana halo tersebut
merepresentasikan adanya pembuluh darah perifer yang berada didekat kapsul.
Gambaran halo tipis dengan vaskular rim sangat dicurigai sebagai sebuah adenoma
folikuler. Adanya halo yang tebal biasanya berhubungan dengan rim vessel yang tebal
pula. Halo tebal terkadang juga terlihat pada adenoma dan halo yang segmented
terkadang ditemukan pada nodul goiter. Gambaran nodul tiroid dengan halo ekoik dapat
dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.22. 1,7,15,23
Keterangan tentang tepi ( boundaries) harus disampaikan dengan cermat. Pada
lesi secara umum tepi dideskripsikan sebagai berbatas tegas atau batas mengabur,
reguler maupun irreguler , lesi mempunyai tepi yang mengabur atau tepi yang tajam
atau berbatas tegas. Sebuah lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang reguler
kemungkinan jinak, sementara jika tepinya mengabur maka curiga maligna. Gambaran
nodul tiroid dengan tepi yang bermacam-macam dapat dilihat pada pada halaman
lampiran gambar no.23. 1,7,11,15
Konsistensi lesi harus dinilai sebagai lesi solid, dominan solid, campuran antara
solid dan kistik serta kistik seluruhnya. Beberapa lesi mempunyai gambaran
19
spongioform atau honeycomb-like dimana lesi seperti itu hampir selalu
menggambarkan nodul koloid. Kistik atau area kistik biasanya disebabkan oleh adanya
degenerasi jaringan folikuler sedangkan lesi kistik yang besar biasanya ditemukan pada
goiter. Kista yang lebih kecil sering ditemukan pada adenoma folikuler. Gambaran lesi
dengan penampakan tumor yang berbeda dapat dilihat pada halaman lampiran gambar
no.24. 1.7.15
Selain gambaran diatas, harus pula diperhatikan ukuran dan bentuk dari sebuah
nodul. Pada lesi maligna terdapat sebuah fitur bernama taller than wide dimana
diameter anteroposterior/transversal ≥ 1, sedangkan lesi jinak biasanya rasio ini < 1.
Sebuah lesi yang mempunyai fitur taller than wide (+) cenderung mempunyai sifat
maligna dan sebaliknya jika taller than wide (-) akan cenderung benigna. Gambaran
lesi dengan ukuran dan bentuk yang berbeda dapat dilihat pada halaman lampiran
gambar no.25. 7
B. Klasifikasi nodul tiroid pada pemeriksaan USG
Pada pemeriksaan USG kasus nodul tiroid harus dicermati fitur dari setiap lesi
yang ada. Dari gambaran fitur lesi yang ditemukan pada pemeriksaan USG, dapat
diprediksi apakah sebuah lesi tersebut jinak atau ganas. Pengenalan ciri ciri sebuah lesi
dikatakan jinak atau ganas sangat penting bagi spesialis radiologi saat melakukan USG
tiroid.
Untuk menyatakan apakah sebuah nodul tersebut mempunyai
kecenderungan ganas atau jinak, maka deskripsi menyangkut sebuah lesi haruslah
cukup lengkap dalam sebuah laporan USG pada nodul tiroid.
20
Gursoy et al menyatakan bahwa deskripsi lesi pada tiroid harus menyangkut
aspek aspek berikut ini : 1). komposisisi yang dibedakan menjadi solid, kistik atau
kompleks. 2). Ekogenitas dibagi menjadi hiperekoik, isoekoik, hipoekoik dan sangat
hipoekoik (marked hypoechoic). 3). Batas diklasifikasikan sebagi lesi berbatas tegas/
reguler atau mengabur/irreguler.4). Kalsifikasi dinilai ada atau tidak kalsifikasi baik
kalsifikasi mikro, kalsifikasi makro maupun kalsifikasi berbentuk cangkang telur. 5).
Halo, dinilai ada atau tidak ada halo,tebal atau tipis serta kontinyu atau diskontinyu.
6). Taller than wide, dinilai ada, tidak ada
Dengan menyebutkan deskripsi lesi sesuai ketentuan diatas, diharapkan tidak
ada fitur yang tidak terdeskripsikan, sehingga penilaian ataupun prediksi apakah lesi
tersebut ganas atau jinak menjadi jauh lebih mudah. 1,7,15,22
US Classification System mengemukakan 4 klasifikasi yang berkaitan dengan
nodul tiroid, yaitu maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak dan jinak. Mereka
membagi ciri ciri lesi maligna dalam 5 fitur yaitu: 1). Hipoekoik nyata dimana sebagai
perbandingan dipakai ekogenitas otot, dimana disebut hipoekoik nyata apabila
ekogenitasnya sama atau lebih rendah daripada ekogenitas otot. 2) Fitur tepi nodul ,
reguler atau irreguler, tegas atau mengabur. 3) Kalsifikasi mikro. 4). Gambaran taller
than wide. 5). Keterlibatan kelenjar limfe dengan gambaran limfadenopati ,dengan
gambaran kistik di intranodal. Kelima fitur ini dalam bagan algoritme penentuan
malignansi masuk dalam kategori A.
Ciri lesi borderline dibagi dalam 3 fitur yaitu : 1) Hipoekoik. 2). Gambaran
vaskuler dengan predominansi di sentral pada Color Doppler . 3) Kalsifikasi makro,
termasuk gambaran kalsifikasi cangkang telur (egg-shell calsification), kalsifikasi
makro intranoduler. Ketiga fitur ini dalam bagan algoritme penentuan malignansi
masuk dalam kategori B. 13,15
. Ciri lesi yang dianggap jinak dibagi dalam 4 fitur yaitu : 1). Bentuk bulat atau
oval . 2) Isoekoik. 3) Batas lesi yang tegas dan reguler . 4) Gambaran vaskuler yang
dominan di perifer pada Color Doppler. Keempat fitur ini dalam bagan algoritme
penentuan malignansi masuk dalam kategori C
21
Berdasarkan kriteria diatas, maka disusunlah algoritma penentuan apakah lesi
/nodul pada USG bersifat maligna atau benigna. Algoritme tersebut terlihat dibawah
ini. 13
Sumber : Lee Y, Kim D, In H, Park J, Kim S, Rho M, et al
22
Untuk diagnosis definitif diperlukan pemeriksaan biopsi, kombinasi antara
pemeriksaan USG dengan BAJAH diperlukan dalam praktek sehari hari. Terdapat
konsensus dari US Society of Radiolgypada tahun 2005 untuk menilai apakah sebuah
lesi perlu dilakukan BAJAH atau tidak. Konsensus tersebut seperi terlihat dibawah ini
Sumber : Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et
al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple
thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And
Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17
Dari konsensus diatas terlihat bahwa fitur kalsifikasi terutama yang mikro
sangat penting, jika sebuah lesi mengandung kalsifikasi mikro maka sangat dicurigai
sebagai sebuah malignasi. Dalam konsenssu tersebut juga terlihat bahwa ukuran cukup
memegang peranan penting dalam hal penentuan untuk tindakan BAJAH, untuk itu ahli
radiologi tidak boleh melewatkan fitur ftur diatas. 10
Temuan USG Rekomendasi
Nodul Solid
- Kalsifikasi mikro
- Kalsifikasi makro/coarse
- Campuran solid dan kistik atau kistik
Seluruhnya dengan komponen mural
- Pertumbuhan signifikan disbanding US
sebelumnya, tanpa adanya kriteria
diatas
-Seluruhnya kistik dan tidak ada kriteria
diatas dan tanpa pertumbuhan
signifikan
- Indikasi kuat BAJAH jika ≥ 1
- Indikasi kuat BAJAH jika ≥ 1,5 cm
- Pertimbangkan BAJAH jika ≥ 2 cm
- Pertimbangkan BAJAH
- BAJAH tidak perlu dilakukan
Nodul Multipel Pertimbangkan BAJAH pada nodul dengan
kriteria ganas
23
Sensitivitas , spesifitas, Negative Predictive Value maupun Positive Predictive
Value dari masing masing fitur dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel 1. Gambaran US yang berhubungan dengan kanker tiroid
Gambaran US Sensitivitas Spesifisitas PPV NPV
Kalsifikasi Mikro 26,1-59,1 85,8-95,5 24,3-70,7 41,8-94,2
Hipoekogenitas 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8
Tepi irreguler/no halo 17,4-77,5 38,9-85,0 9,3-60,0 38,9-97,8
Solid 69,0-75,0 52,5-55,9 15,6-27,0 88,0-92,1
Vaskuler intra nodul 54,3-74,2 78,6-80,8 24.0-41,9 85,7-97,4
Taller than wide 32,7 92,5 66,7 74,8
Sumber : Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et
al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple
thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And
Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17
Dari tabel tersebut terlihat bahwa kalsifikasi mikro merupakan fitur yang paling penting
Disusul fitur taller than wide, dengan spesifitas masing masing sebesar 85,8% - 95,0 %
dan 92 %. 10
24
C. Nodul yang tidak spesifik
Diluar fitur fitur yang penting diatas yang dianggap sebagai fitur yang prediktif
untuk malignasi, masih terdapat beberapa fitur yang tidak spesifik. Fitur tersebut
seringkali ditemukan dan masuk dalam laporan pemeriksaan, namun nilai prediktifnya
tidak jelas walaupun pada kondisi tertentu hal tersebut juga menjadi pertimbangan.Fitur
non spesifik tersebut adalah ukuran nodul, jumlah nodul, interval pertumbuhan sebuah
nodul
Ukuran nodul, dimana ukuran nodul ini tidak membantu untuk memprediksi
atau mengeluarkannya dari kriteria malignasi. Banyak kesalahan dalam menilai ukuran
nodul ini dalam hubungannya dengan pemilihan nodul mana yang harus dibiopsi,
seringkali nodul dengan ukuran yang paling besar yang dipilih untuk dibiopsi. The
Society of Radiologist in Ultrasound memberikan rekomendasi bahwa lokasi biopsi
haruslah berdasarkan pada lesi/nodul mana yang paling dicurigai maligna berdasarkan
kriteria 5 fitur yang ada, bukan berdasarkan pada ukuran sebuah lesi/nodul walaupun
nodul dengan ukuran lebih dari 4 cm punya kecenderungan lebih maligna daripada
nodul dengan ukuran yang lebih kecil.
Dalam hal jumlah nodul, seringkali dianggap bahwa lesi multinoduler dianggap
lebih jinak daripada lesi soliter, namun penelitian yang ada mengatakan bahwa adanya
nodul multipel tidak boleh dianggap sebagai tanda dari sebuah lesi jinak. Pada waktu
dilakukan biopsi,pada nodul multipel haruslah dipilih nodul mana yang paling
patologis, bukan berdasarkan ukuran nodulnya.
Interval pertumbuhan nodul, secara umum merupakan indikasi yang buruk
untuk malignasi. Nodul yang jinak bisa berubah ukurannya enjadi besar atau menjadi
kecil. Sekitar 90% dari nodul akan mengalami pembesaran nodul sekitar 15% dalam
25
waktu 5 tahun. Sebuah , nodul yang membesar secara cepat harus ditentukan apakah
nodul tersebut solid atau kistik. Jika nodul tersebut solid, maka kecurigaan akan adanya
malignasi cukup besar, karena nodul kistik yang jinak memang akan mempunyai
kecenderungan membesar dalam waktu singkat. 1
D. Lesi mimicking
Terdapat beberapa jenis lesi yang mirip dengan maligna pada tiroid. Lesi lesi
tersebut harus diketahui agar tidak terjadi kekeliruan dalam menegakkan diagnosis. Lesi
tersebut yaitu limfe nodi metastase baik yang tipe kistik maupun jenis yang dengan
kalsifikasi. Lesi yang lain yaitu varian kistik dari karsinoma tipe papiler.
Limfe nodi metastase baik yang tipe kistik atau kalsifikasi seringkali dikelirukan
sebagai sebuah nodul jinak pada lesi multinodulr tiroid, terutama jika lesinya adalah kistik.
Kessler et al mengatakan sekitar 70% dari limfe nodi metastatik yang berasal dari
karsinoma tiroid tipe papiler akan mempunyai komponen kistik, sedangkan komponen
tumor primernya kebanyakan adalah solid. Untuk membedakannya dengan lesi kistik
tiroid maka perlu dilakukan manuver menelan saat pemeriksaan. Pada limfe nodi kistik,
tidak terlalu tampak perubahan dari internal eko saat menelan, sedangkan lesi kistik tiroid
akan berubah internal ekonya saat menelan. Harus pula dilihat ada tidaknya incomplete
rim yang menjadi ciri khas limfe nodi metastasis tipe kistik. Gambaran USG limfe nodi
metastase yang kistik daat dilihat pada lampiran gambar nomer 26
Varian kistik dari karsinoma papiler mungkin saja ditemukan dalam pemeriksaan
USG tiroid. Chan et al mengatakan bahwa 6% dari karsinoma papiler mempunyai varian
kistik yang dapat dikelirukan dengan lesi kistik jinak pada nodul hiperplasi.Untuk
membedakannya, harus dicari fitur lain diluar lesi kistiknya yaitu adanya kalsifikasi mikro,
adanya komponen solid yang menonjol ke dalam lesi kistik atau adanya komponen solid
26
dengan hipervaskularisasi pada color Doppler. Gambaran varian kistik dari karsinoma
papiler dapat dilihat pada halaman lampiran gambar no.24. 1
27
BAB IV
KESIMPULAN
Nodul tiroid merupakan kasus yang sering dihadapi dengan pemeriksaan USG sebagai
modalitas utama. Dalam melakukan pemeriksaan USG harus dipahami teknik pemeriksaan
USG. Pada deskripsi pemeriksaan USG haruslah mencakup fitur-fitur berikut, taitu :
komposisi, ekogenitas dimana lesi dinilai sebagai hiperekoik isoekoik atau hipoekoik,dinilai
batasnya apakah regular atau irreguler, ada tidaknya kalsifikasi baik kalsifikasi minor maupun
kalsifikasi kasar atau kalsifikasi berbentuk cangkang telur, adanya halo serta fitu taller than
wide.
US Classification System mengemukakan 4 klasifikasi yang berkaitan dengan ndul
tiroid yaitu maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak dan jinak. Klassifikasi tersebut berasal
dari algoritme dimana terdapat ciri ciri khas lesi yang dianggap sebagai lesi ganas, lesi
borderline atauun lesi jinak.
Ciri ciri lesi yang dianggap ganas ada 5 macam yaitu : lesi solid dengan hipoekoik yang
nyata, tepi nodul yang irregular dan batas yang mengabur, adanya kalsifikasi mikro, terutama
di sentral,gambaran taller than wide , keterlibatan kelenjar limfe dengan manifestasi
limfadenopati. Sedangkan ciri ciri yang dianggap sebagai lesi borderline ada 3 fitur, yaitu : lesi
solid hipoekoik, gambaran vaskuler dengan predominasi di sentral,adanya kalsifikasi makro.
Sedangkan ciri yang dianggap sebagai lesi jinak terdapat 4 fitur yaitu : bentuk yang bulat,
isoekoik, bbatas lesi tegas dan regular, gambaran vaskuler yang predominan di perifer
Dari kriteria tersebut disusunlah algoritme dengan dimana hasilnya dapat memprediksi
apakah nodul tersebut maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak atau jinak. Untuk diagnosis
yang pasti harus dikonfirmasi dengan biopsi.
28
Rekomendasi umum untuk nodul ≥ 1,0 cm pada nodul soliter: sangat dianjurkan
untuk BAJAH pada (a) nodul ≥ 1,0 cm jika ada mikrokalsifikasi (b) nodul ≥ 1,5 cm jika
terdapat salah satu: (i) nodul padat atau hampir seluruhnya padat, atau (ii) ada makro kalsifikasi
dalam nodul. Pertimbangkan BAJAH pada (a) nodul ≥ 2,0 cm jika terdapat salah satu: (i) nodul
inhomogen padat dan kistik, atau (ii) nodul hampir seluruhnya kistik dengan mural dengan
komponen solid, atau (b) nodul telah menunjukkan pertumbuhan substansial sejak pemeriksaan
usg sebelumnya. BAJAH kemungkinan diperlukan jika nodul hampir seluruhnya kistik, atau
tidak ada gambaran yang tercantum di atas.
Rekomendasi pada multipel nodul: pertimbangkan BAJAH satu atau lebih nodul,
dengan seleksi diprioritaskan atas dasar kriteria dalam urutan yang tercantum di atas. BAJAH
mungkin tidak perlu pada pembesaran kelenjar difus. Rekomendasi ini tidak mutlak atau
fleksibel.
Terdapat kondisi kondisi lesi mimicking yang dapat mengacaukan penilaian terhadap
sebuah nodul. Terdapat pula kondisi kondisi non spesifik yang tidak mempunyai nilai prediktif
atau nilai prediktifnya diragukan namun cukup sering ditemukan pada pemeriksaan.
Dengan mengetahui teknik pemeriksaan, deskripsi nodul serta ciri ciri lesi maligna
ataupun benigna diharapkan dokter radiologi tidak kesulitan untuk memeriksa dan
menginterpretasikan nodul pada tiroid. Dengan penegakan diagnosis yang baik, diharapakan
penatalaksaan pasien dengan nodul tiroid dapat berjalan lebih baik.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Hoang J, Lee W, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of thyroid malignancy:
pearls and pitfalls. Radiographics: A Review Publication Of The Radiological Society
Of North America, Inc . (2007, May), 27(3): 847-60.
2. Moon W, Baek J, Jung S, Kim D, Kim E, Park S, et al. Ultrasonography and the
ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and
recommendations. Korean Journal Of Radiology: Official Journal Of The Korean
Radiological Society (2011, Jan), [cited December 14, 2014]; 12(1): 1-14.
3. Kim E, Park C, Chung W, Oh K, Kim D, Yoo H, et al. New sonographic criteria for
recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the
thyroid. AJR. American Journal Of Roentgenology . 2002; 178(3): 687-91.
4. Braunstein G D , Sacks W. Thyroid Nodules. In : Braunstein G D Editor. Thyroid
Cancer. New York. Springer.2012. pp 45-91
5. Gul K, Ersoy R, Dirikoc A, Korukluoglu B, Ersoy P, Cakir B, et al. Ultrasonographic
evaluation of thyroid nodules: comparison of ultrasonographic, cytological, and
histopathological findings. Endocrine . (2009, Dec), 36(3): 464-72.
6. Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T, Kobayashi T. Thyroid
nodules: re-evaluation with ultrasound. Journal Of Clinical Ultrasound: JCU . 1995.
23(3): 179-84.
7. Heilo A, Sigstad E, Grøholt K. Atlas of Thyroid Lesions. New York : Springer; 2011
8. Gao J, Kazam J K , Kazam E. Multimodality Imaging and Aspiration Biopsy Guidance
in the Perioperative Management of Thyroid Carcinoma. In : Carpi A, Mechanick J I
Editors. Thyroid Cancer From Emergent Biotechnologies to Clinical Practice
Guidelines. 2nd Ed. Boca Raton. FL. Taylor and Francis Group. 2011. pp 117-132
9. Bonavita J, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Yee J, et al. Pattern recognition of
benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone?. AJR.
American Journal Of Roentgenology . 2009; 193(1): 207-13.
10. Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et al.
Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid
nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism .
2006; 91(9): 3411-17.
30
11. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Pacella C, et al. Risk
of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and
color-Doppler features. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism
.2002; 87(5): 1941-46.
12. Tomimori E, Camargo R, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined ultrasonographic and
cytological studies in the diagnosis of thyroid nodules. Biochimie .1999; 81(5): 447-
52.
13. Lee Y, Kim D, In H, Park J, Kim S, Rho M, et al. Differentiation between benign and
malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean Journal Of
Radiology: Official Journal Of The Korean Radiological Society . 2011; 12(5): 559-
67.
14. Ozel A, Erturk S, Ercan A, Yılmaz B, Basak T, Karpat Z, et al. The diagnostic
efficiency of ultrasound in characterization for thyroid nodules: how many criteria are
required to predict malignancy?. Medical Ultrasonography. 2012; 14(1): 24-28.
15. Karchenko et al.Ultraound Diagnostic of Thyroid Disease, 2nd Ed , Berlin: Springer-
Verlag-Heidelberg, 2010 : 19-33
16. Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinology And Metabolism Clinics Of North
America. 2001; 30(2): 339.
17. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Tuttle R, et al. Revised American
Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid: Official Journal Of The American Thyroid
Association. 2009; 19(11): 1167-214.
18. Reading C, Charboneau J, Hay I, Sebo T. Sonography of thyroid nodules: a "classic
pattern" diagnostic approach. Ultrasound Quarterly . 2005; 21(3): 157- 65.
19. Singer P, Cooper D, Daniels G, Ladenson P, Greenspan F, Dorfman S, et al.
Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid
cancer. American Thyroid Association. Archives Of Internal Medicine .1996;
156(19): 2165-72.
20. Koike E, Yamashita H, Noguchi S, Murakami T, Ohshima A, Yamashita H, et al.
Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration
biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. The European Journal Of
Surgery = Acta Chirurgica .2001; 167(9): 656-61.
21. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. [The Thyroid Imaging
Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid]. Journal De
Radiologie .2011; 92(7-8): 701-13.
31
22. Gursoy A, Erdogan MF. Ultrasonographic Approach To Thyroid Nodule : State of the
Art. Thyroid International. 2012 ; p : 1-15
23. Iannuccilli J, Cronan J, Monchik J. Risk for malignancy of thyroid nodules as
assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. Journal Of Ultrasound In
Medicine: Official Journal Of The American Institute Of Ultrasound In Medicine
.2004 ; 23(11): 1455-64.
32
LAMPIRAN
Gambar 1.
Kelenjar tiroid anterior view dan posterior view ( Schuenke et al, 2010 )
Gambar 2
Potongan aksial setinggi tiroid ( Schuenke et al, 2010 )
33
Gambar 3
Anatomi normal tiroid pada USG
Gambar 4
Skema fisiologi kelenjar tiroid
34
Gambar 5
Posisi probe dan hasil scanning pada kelenjar tiroid
35
Gambar 6
Posisi probe dan hasil scanning
36
Gambar 7
Classic Pattern #1.
Papillary Carcinoma: Transverse sonogram of
isthmus shows solid, hypoechoic nodule
(arrows) containing fine internal calcifications
(arrowhead).
Gambar 8
Classic Pattern #2.
Medullary Carcinoma: Longitudinal sonogram
of the thyroid shows a solid, hypoechoic nodule
with coarse calcifications
Gambar 9
Classic Pattern #3.
Follicular Neoplasm: Longitudinal sonogram
of the thyroid shows a solid,homogeneous,
egg-shaped nodule with a thin capsule
37
Gambar 10
Classic Pattern #4.
Papillary Carcinoma: Longitudinal
sonogram of the thyroid shows refractive
shadows from the edge of a solid mass. Note
internal microcalcifications
Gambar 11
Classic Pattern #5.
Benign, small non-neoplastic nodules:
Longitudinal sonogram of the thyroid shows
small cystic nodules with internal echogenic
foci with posterior reverberation, ‘‘comet-
tail,’’ artifacts (arrow)
Gambar 12
Classic Pattern #6.
Benign, non-neoplastic nodule: Longitudinal
sonogram shows a nodule containing
multiple cystic spaces separated by thin
septations in a ‘‘honeycomb’’ pattern.
38
Gambar 13
Classic Pattern #7.
Benign, non-neoplastic nodule: Transverse
sonogram shows a large predominantly
cystic nodule.
C : common carotid artery;
Tr: tracheal gas shadow
Gambar 14
Classic Pattern #8.
Hashimoto’s thyroiditis: Longitudinal
sonogram shows multiple tiny hypoechoic
solid nodules (arrow) and coarse echogenic
bands (arrowhead).
39
Gambar 15
Ultrasonographic classification of nodules. From top left, clockwise:
Grade I : a small round anechoic area (thyroid cyst);
Grade II : an isoechoic solid nodule
Grade III : a hypoechoic solid nodule with regular border
Grade IV : a hypoechoic solid nodule with irregular border and microcalcifications
40
Gambar 16
Gambaran Comet Tail Crystal, gambar A merupakan lesi kistik koloid nodul, gambar B
merupakan karsinoma tiroid tipe papiler
A. Karsinoma tiroid
tipe papiler dengan
kalsifikasi yang yak
tehitung
B. Karsinoma tiroid
tipe papiler dengan
kalsifikasi jenis klaster
C-E. Karsinoma tiroid
tipe papiler
F. Karsinoma tiroid tipe
medular
Gambar 17
Kalsifikasi mikro
41
Gambar 18, Kalsifikasi kasar (Coarse Calsification )
Kalsifikasi kasar didefinisikan sebagai area hiperekoik dengan batas irreguler disertai
gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini mungkin akan muncul dalam ukuran yang
besar atau berbentuk klaster dari beberapa kalsifikasi mikro. Kalsifikasi ini dicurigai sebagai
malignansi,terutama jika terletak disentral. Kalsifikasi jenis serperti ini dapat terlihat pula
nodul goiter. Tidak ada perbedaan antara kalsifikasi mikro yang berukuran besar dengan
kalsifikasi kasar yang berukuran kecil.
A. Karsinoma tiroid tipe papiler
B. Karsinoma tiroid tipe folikuler
Gambar 19, Kalsifikasi cangkang telur (Egg Shell Calsification )
Kalsifikasi berbentuk cangkang telur adalah kalsifikasi yang tipis dan berada di tepi. Kalsifikasi
ini mengindikasikan sebuah lesi yang jinak yang merupakan akibat adanya perubahan
degeneratif pada sebuah nodul goiter, kalsifikasi jenis ini dapat pula dilihat pada tumor yang
malignan.
A. Karsinoma tiroid tipe papiler
B. Nodul koloid
42
Gambar 20. Ekogenitas
Sebuah lesi didefinisikan sebagai hiperekoik, isoekoik,hipoekoik, anekoik atau ekogenitas
campuran . Lesi yang jinak seringkali hiper atau isoekoik atau campuran dimana ekogenitasnya
dibandingkan dengan ekogenitas jaringan normal dari kelenjar tiroid, sementara tumor tumor
malignan kebanyakan adalah hipoekoik. Lesi yang sangat hipoekoik sangat dicurigai sebagai
sebuah lesi ganas. Bagaimanapun terdapat sebuah lesi yang tumpang tindih (overlap) antara
jinak dan ganas. Area kistik dapat disebut sebagai anekoik maupun hipoekoik tergantung
isinya.
A. Hiperekoik (Nodul koloid)
B. Isoekoik (koloid nodul)
C. Hipoekoik (karsinoma tiroid tipe meduler)
D. Hipoekoik kuat (varian folikuler dari karsinoma tiroid tipe papiler)
E dan F Ekogenitas campuran
43
Gambar 21. Ekostruktur
Ekostruktur didefinisikan dengan
pengertian yang berbeda oleh beberapa
penulis. Pola strukturnya dapat
homogen maupun inhomogen /
heterogen, reguler atau irreguler, dapat
bula berlobus, noduler , granuler,
spongy atau honeycomb-like.
Ekostruktur yang homogen
mengindikasikan sebuah lesi jinak dan
ekostruktur yang heterogen
mengindikasikan lesi yang ganas.
Ekostruktur berbentuk lobulasi
mengindikasikan tumor folikuler. Pada
goiter dapat ditemukan pattern lobuler
baik yang berukuran besar maupun
kecil, pada tiroiditis dapat ditemukan
baik noduler maupun granular pattern.
Coarse Septation (gambaran septa
yang kasar) kadang kadang ditemukan pada tiroiditis Hashimoto.
Ekostruktur lain yang penting untuk membedakan tumor adalah pola geografik, dimana pada
pola ini terdapat batas yang tegas yang membedakan dengan ekostruktur berbeda disekitarnya.
Gambaran seperti ini dapat ditemukan pada varian karsinoma tiroid tipe papiler.
A. Homogen (Adenoma folikuler)
B. Heterogen ( karsinoma tiroid tipe papiler)
C. Lobulasi (Adenoma folikuler)
D. Pola geografik (varian karsinoma tiroid tipe papiler dan karsinoma tiroid tipe papiler )
E. Spongiosa (nodul koloid)
F. Coarse septation (limfoma)
G. Granuler (tiroiditis)
H. Noduler (tiroiditis)
44
Gambar 22.
Halo hipoekoik
Dengan memakai color Doppler, halo hipoekoik terutama ditemukan pada tumor
folikuler dimana halo tersebut merepresentasikan adanya pembuluh darah perifer yang berada
didekat kapsul. Gambaran halo tipis dengan vaskular rim sangat dicurigai sebagai sebuah
adenoma folikuler. Adanya halo yang tebal biasanya berhubungan dengan rim vessel yang tebal
pula. Halo tebal terkadang juga terlihat pada adenoma dan halo yang segmented terkadang
ditemukan pada nodul goiter.
A dan B : Halo tipis dan merata (Folicular Adenoma)
C : Halo tipis dan tidak merata (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)
D : Halo tebal , parsial (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)
E dan F : Halo tebal dan tidak merata (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)
45
Gambar 23. Tepi
Tepi pada lesi secara umum dideskripsikan sebagai berbatas tegas atau batas mengabur, reguler
maupun irreguler , lesi mempunyai tepi yang mengabur atau tepi yang tajam atau berbatas
tegas. Sebuah lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang reguler kemungkinan jinak, sementara
jika tepinya mengabur maka curiga malignan.
A. Tepi yang tajam (Adenoma folikuler)
B. Berbatas tegas (nodul koloid)
C. Berbatas cukup tegas (karsinoma tiroid tipe papiler)
D. Berbatas cukup tegas (karsinoma tiroid tipe meduler)
E dan F . Batas mengabur (karsinoma tiroid tipe papiler)
46
Gambar 24
Penampakan Nodul
Sebuah lesi dapat
berupa lesi solid,
dominan solid,
campuran antara
solid dan kistik serta
kistik seluruhnya.
Beberapa lesi
mempunyai
gambaran
spongioform atau honeycomb-like dimana lesi seperti itu
hampir selalu menggambarkan nodul koloid. Kistika atau
area kistik biasanya disebabkan oleh adanya degenerasi
jaringan folikuler sedangkan lesi kistik yang besar biasanya
ditemukan pada goiter. Kista yang lebih kecil sering
ditemukan pada adenoma folikuler
A. Lesi yang solid seluruhnya.
B. Predominan solid (karsinoma tiroid tipe papiler).
C. Campuran solid/kistik
D. Dominan kistik
E. Kistik seluruhnya
47
Gambar 25 , Ukuran dan bentuk
Sebuah lesi malignan tiroid tidak dibatasi oleh ukuran, dengan high resolution
ultrasound, dapat ditemukan lesi karsinoma papiler dengan ukuran kurang dari 10 mm. Pada
lesi malignan terdapat sebuah fitur bernama taller than wide dimana diameter
anteroposterior/transversal ≥ 1, sedangkan lesi jinak biasanya rasio ini < 1.
48
top related