penatalaksanaan coma

PENATALAKSANAAN PASIEN KESADARAN MENURUN

Dr. Ahsan Hatman, SpAn

RS Medika Permata Hijau2010

KESADARAN

• Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinyu fungsi korteks serebri (memori, kepintaran, bahasa) dengan ARAS (Ascending Reticular Activating System)

• ARAS terletak mulai pertengahan atas pons infratentorial sampai supratentorial, melalui serabut thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri

• ARAS berfungsi sebagai switch on-off yang menjaga korteks serebri tetap sadar (awake)

GANGGUAN KESADARAN

Kesadaran menurun disebabkan gangguan yang berat pada fungsi serebral Struktural Nonstruktural (toksik, metabolik,drugs,

kejang)

GANGGUAN KESADARAN

Gangguan derajat (arousal, wakefulness) Gangguan isi (awareness,

consciousness)Pasien bangun (wakefulness, buka mata),

tetapi tidak sadar (unconscious) vegetatif state

Banyak aspek kesadaran yg blm bisa diterangkan

Syncope : Gangguan kesadaran sesaat

GRADASI GANGGUAN KESADARAN

Koma adalah gangguan kesadaran yang paling dalam dimana pasien tidak bisa dibangunkan sama sekali.

Sopor adalah keadaan kesadaran yang menurun dimana rangsangan nyeri kuat akan membangunkan sesaat

GRADASI GANGGUAN KESADARAN :

Somnolen adalah penurunan kesadaran dimana pasien masih bisa dibangunkan dengan rangsangan biasa tapi pasien akan segera tertidur kembali bila rangsangan dihentikan.

Apatis adalah penurunan kesadaran dimana pasien mudah dibangunkan dan masih ada kontak dengan sekitarnya

Skala Coma Glasgow (GCS)

APA YANG DINILAI ?E = Eye movement

1 : Tidak bisa buka mata2 : Buka mata bila ada rangsangan

nyeri3 : Buka mata dengan perintah4 : Buka mata spontan

Skala Coma Glasgow (GCS)

M = Motorik

1 : Tidak bisa gerak sama sekali 2 : Ekstensi abnormal3 : Fleksi abnormal4 : Menghindar terhadap nyeri5 : Gerakan ke arah tempat

rangsang nyeri6 : Gerakan sesuai perintah

Skala Coma Glasgow (GCS)

V = Verbal

1 : Tidak ada suara sama sekali2 : Suara mengerang3 : Kata-kata tak jelas artinya4 : Kalimat yang tidak beraturan5 : Bicara lancar

GANGGUAN KESADARAN

Kesadaran menurun disebabkan gangguan yang berat pada fungsi serebral Struktural Nonstruktural (toksik, metabolik,drugs,

kejang)

Berdasarkan lokasi penyebab : Intrakranial Ekstrakranial

Penyebab struktural

Stroke hemoragik Stroke iskemik Trauma : hematoma intrakranial

(epidural, subdural, intraserebral, intraventrikular), edema otak

Hidrosefalus Tumor Abses

Gangguan kesadaran

Jika di hemisfer perlu lesi yang cukup besar untuk membuat gejala

Jika di batang otak lesi kecil sudah gangguan kesadaran

Penyebab nonstruktural Syok (hipovolemik, sepsis, neurogenik) Epilepsi Obat-obat (legal,illegal) Hipoksia lama Infeksi ( meningitis, ensefalitis) Hiperglikemia Hipoglikemia Gangguan asam basa yang berat Gangguan elektrolit Uremia Ensefalopati hepatik

MANAGEMENT COMA (EMERGENSI) Penatalaksanaan sudah harus dilakukan sejak

awal, bahkan pd waktu masih dilakukan evaluasi untuk cegah kerusakan SSP.

Pastikan A,B,C terjaga baik Utamakan fungsi KV dan respirasi, jangan

sampai terjadi hipoksia. Pd koma yg dalam dianjurkan untuk

melakukan intubasi sejak awal untuk menjamin airway bebas dan memberikan ventilasi yg adekuat.

Perawatan ekstra hrs diberikan untuk mencegah pergerakan leher pd trauma kepala collar neck, sampai dipastikan tdk ada fraktur cervical

Pemakaian infus NaCL 0,9 % lebih dianjurkan dari pada RL (pd trauma), hindari cairan hipotonik

Pertahankan MAP 80-90 mmHg Pasang NGT untuk melakukan lavase

lambung, mencegah regurgitasi

PENATALAKSANAAN

Koreksi gangguan sistemik jika ada spt : hipertensi, hipotensi, hipoksemi, anemi, asidosis, hipotermi, hipertermi, hipoglikemi, hiperglikemi

Evaluasi neurologis lengkap :tingkat kesadaran = GCS, sangat berhubungan dengan prognosis

PENATALAKSANAAN

Pemeriksaan nervus kranial, terutama pupil prediksi kerusakan di batang otak.

Ex:Dilatasi pupil bilateral, r.c. (-) cedera midbrain, central herniasi, intoks obat-obatan (carbamazepin, TCA, amfetamin, antikolinergik), brain stem death

PENATALAKSANAAN

Pupil miosis bilateral lesi di pontine tegmentum, Horner’syndr, overdose opioid, cholinergik toksik

Deviasi conjugate lateral lesi hemisfer ipsilateral, ada fokus kejang kontralateral, cedera thalamus, obstructive hydrocephalus

PEMERIKSAAN MOTORIK

Gerakan involunter : kejang, myoclonus, tremor

Gerakan volunter Refleks-refleks

PEMERIKSAAN MOTORIK

Postur deserebrasi (ekstensor) : Abduksi, ekstensi dan pronasi Cedera daerah diencephalon

Postur dekortikasi (fleksor) : Adduksi, fleksi Cedera hemisfer atau thalamus

POLA NAPAS

Jika ada perobahan pola napas disebabkan oleh cedera yg berhub dg batang otak, atau krn pengaruh obat-obatan sedasi/analgesia.

Cheyne stokes : siklus apne dan hiperpnea- cedera hemisfer bilateral- COPD-sleep apnea

POLA NAPAS

Hiperventilasi :- Resp. Failure- Shock- Demam- Sepsis - Gang. psikiatris

POLA NAPAS

Depresi napas dangkal dan lambat : pada lesi batang otak dan krn obat-obatan

Gasping sering pd lesi pontomedular

PENATALAKSANAAN

Pasien koma/kesadaran menurun harus diobservasi secara ketat :

Tekanan darah ECG Pulse oksimetri Lab : Darah rutin, GD, elektrolit, AGD,

fungsi hepar, ginjal, toksikologi urine

PENATALAKSANAAN

Ct scan harus dikerjakan pada semua pasien kesadaran menurun mendadak yang tdk bisa diterangkan- perdarahan intrakranial- hidrosefalus- edema serebri- midline shift

MRI

Dilakukan pada koma yg tdk bisa diterangkan sedangkan CT scan normal/meragukan

Lebih sensitif dibandingkan CT Sangat berguna pada tumor serebri/sol

LUMBAL PUNKSI

Dipertimbangkan pada pasien koma dengan kecurigaan krn infeksi ( ensefalitis, meningitis)

Kontra indikasi pada pasien dengan peningkatan TIK

ALGORITME PENANGANAN PASIEN KESADARAN MENURUN

Penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan kelainan yang didapat

C:\Users\Ahsan Hatman\Downloads\coma.html