pelayanan kb - bppkb.banyuwangikab.go.idbppkb.banyuwangikab.go.id/doc/materi_pelayanan_kb.pdf ·...

Pengelolaan Data Rutin PELAYANAN KB

Kebutuhan Data

1. Data PUS per Kelompok Umur dan Jumlah Anak

2. Data Akseptor per Mix Kontrasepsi dan Tindakan

3. Data Kesertaan JKN (BPJS-PBI, BPJS Non PBI, dan Non BPJS)

4. Data Distribusi Alokon (APBN, APBD, dan Mandiri)

5. Data POTENSI FASKES KB (FKTP, FKTRL, Jaringan dan Jejaring Faskes KB)

Instrumen RR YanKB

No Obyek K/O Register

1 Tempat Pelayanan KB 1 (K/O/KB) 2 (R/I & R/II)

2 Akseptor 1 (K/I/KB) 1 (K/IV/KB)

3 Inform Consent - 1

Jumlah 2 4

Obyek Pelayanan KB

a. Pendaftaran Tempat Pelayanan KB 1. FKTP

2. FKRTL

3. Jaringan Faskes KB

4. Jejaring Faskes KB

b. Pencatatan Aktifitas di Tempat Pelayanan KB 1. Register Pelayanan KB

2. Register Alat dan Obat kontrasepsi

c. Informasi Medis Akseptor 1. K/I/KB

2. K/IV/KB

3. Inform Consent

Jenis Formulir

2013 2015

1 K/O/KB/13 dan LAMPIRAN

1 K/O/KB/15

2 K/I/KB/13 2 K/I/KB/15 3 K/IV/KB/13 3 K/IV/KB/15 4 Informed Consent 4 Informed Consent 5 R/I/KB/13 5 R/I/KB/15 6 R/II/KB/13 6 R/II/KB/15 7 B/I/DBM/13 dan

Lampiran 8 F/I/PH/DBM/13 9 F/II/KB/13 10 Rek.Kab.K/O/KB/13 11 Rek.Kab.F/II/KB/13 12 Rek.Prov.K/O/KB/13 13 Rek.Prov.F/II/KB/13

REGISTRASI

Tempat Pelayanan KB Diregister oleh

• FKTP • SKPD-KB

• FKRTL • SKPD-KB

• JARINGAN • PUSKESMAS

• JEJARING • FKTP INDUK

SKPD-KB KAB/KOTA 5

BALAI PENYULUHAN KB

PETUGAS PENGHUBUNG

PKB/PLKB/PPKBD

UPT/PPLKB /KOORDINATOR

1

K/O/KB/15 R/I/KB/15

K/O/BP/15 R/I/BP/15

Alur Pelaporan

K/O/PPLKB/15

K/O/PKB/15 K/O/PPKBD/15

K/O/Sub PPKBD/15

FKRTL

DATA ENTRY

3

FKTP INDUK

1

JARINGAN

1

JEJARING

K/O/KB/15 R/I/KB/15

1

FKTP

K/0/KB/15

I. IDENTITAS

1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB :

2. ALAMAT

a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. JENIS (centang ( √) pada salah satu kotak )

i. STATIS :

a. FKRTL : 1. Klinik Utama 2. RS Umum 3. RS Khusus

b. FKTP : 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter 3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D Pratama

c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes

d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan

ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut

4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak )

1. Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi 3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota

6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD 9. Swasta 10. LSOM

KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

No Jaringan/ Jejaring Faskes KB

No Register Faskes KBKode Kabupaten/ Kota

Kode Provinsi

5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak )

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

6.

1. Ya a. Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

No. Register

b. Tidak Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

2. Tidak

II. SARANA DAN PERLENGKAPAN

1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) set

2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K) set

3. Tensimeter set

4. Meja ginekologi unit

5. IUD Kit set

6. Implant Removal Kit set

7. Vasektomi Kit set

8. Minilaparotomi Kit set

9. Laparoskopi set

10. Ruang Operasi ruang

11. Sterilisator unit

12. Lampu Periksa (Examination Lamp ) unit

13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi ruang

14. Materi Kesehatan Reproduksi buah

15. Sarana Komputer/Laptop unit

JUMLAH BISA DIPAKAIJENIS PERLENGKAPAN

KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah satu kotak LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan )

III. TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/jaringan/jejaring tersebut )

1

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________Menyetujui,

Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes KB Induk* Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ ) ( _________________________________________ )

NIP. NIP.

IMPLAN

Impl

an 1

Bat

ang

Impl

an 2

Bat

ang

13 14 15

KIP/

KON

SELI

NG

167 8 9 10 11 12

JUMLAH TENAGA

2 3 4 5 6

R / R

NO NIK NAMA

PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R

Beda

h/U

rolo

gi

Tube

ktom

i

Vase

ktom

i

Um

um

DOKTER

BIDA

N

PERA

WAT

ADM

INIS

TRAS

I

I U D

Kebi

dana

n da

n Ka

ndua

ngan

rsebut )

IMPLAN

Impl

an 1

Bat

ang

Impl

an 2

Bat

ang

13 14 15

KIP/

KON

SELI

NG

167 8 9 10 11 12

4 5 6

R / R

PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R

Beda

h/U

rolo

gi

Tube

ktom

i

Vase

ktom

i

Um

um

DOKTER

BIDA

N

PERA

WAT

ADM

INIS

TRAS

I

I U D

Kebi

dana

n da

n Ka

ndua

ngan

R/I/KB/15 Lembar …..

1 2 3 4 5 6

: BULAN : 7 8 9 10 11 12

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ )

NIP.

2016

REGISTER PELAYANAN KB

KEGA

GALA

N

JENIS TINDAKAN

KOM

PLIK

ASI B

ERAT

NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING

Impl

an 1

Bat

ang

PENGGUNAAN ASURANSIPEMBERIAN

LAIN

NYA

NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA PESERTA KB

INFO

RMED

CO

NSE

NT

Impl

an 2

Bat

ang

PEMASANGANOPERA-

TIF

PASC

A PE

RSAL

INAN

APBN

PASC

A KE

GUGU

RAN

SUMBER ALOKON

Sunt

ikan

1 B

ulan

an

BPJS

KES

EHAT

AN

Impl

an 1

Bat

ang

Impl

an 2

Bat

ang

PENCABUTAN DAN

PEMASANGAN

APBD

2 3 4

Tube

ktom

i

IUD

CuT

380

A

IUD

Lai

n-la

in

TID

AK

Kond

om

IUD

CuT

380

A

IUD

Lai

n-la

in

MAN

DIR

I

Impl

an 1

Bat

ang

Impl

an 2

Bat

ang

IUD

CuT

380

A

IUD

Lai

n-la

in

Sunt

ikan

3 B

ulan

an

Pil

Vase

ktom

i

PENCABUTAN

TOTAL

No Jaringan/ Jejaring Faskes KB

No Register Faskes KBKode Kabupaten/ Kota

Kode Provinsi

1. Petugas Entri Data

2. Arsip

1 2 3 4 5 6

BULAN : 7 8 9 10 11 12

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

2016

AYANAN KB

KEGA

GALA

N

JENIS TINDAKAN

KOM

PLIK

ASI B

ERAT

Impl

an 1

Bat

ang

PENGGUNAAN ASURANSIPEMBERIAN

LAIN

NYA

INFO

RMED

CO

NSE

NT

Impl

an 2

Bat

ang

PEMASANGANOPERA-

TIF

PASC

A PE

RSAL

INAN

APBN

PASC

A KE

GUGU

RAN

SUMBER ALOKON

Sunt

ikan

1 B

ulan

an

BPJS

KES

EHAT

AN

Impl

an 1

Bat

ang

Impl

an 2

Bat

ang

PENCABUTAN DAN

PEMASANGAN

APBD

Tube

ktom

i

IUD

CuT

380

A

IUD

Lai

n-la

in

TID

AK

Kond

om

IUD

CuT

380

A

IUD

Lai

n-la

in

MAN

DIR

I

Impl

an 1

Bat

ang

Impl

an 2

Bat

ang

IUD

CuT

380

A

IUD

Lai

n-la

in

Sunt

ikan

3 B

ulan

an

Pil

Vase

ktom

i

PENCABUTAN

an/ Jejaring kes KB

R/II/KB/15 Lembar …..

:1 2 3 4 5 6

SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri BULAN : 7 8 9 10 11 12

1

SALDO AWAL

KETERANGAN KODE : * Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

(1) Penerimaan Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB

(3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring

(4) Rusak ( _________________________________________ )

(5) Kadaluarsa NIP.

2016

KODE

SALDO AKHIR

REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

6 9 11

ALOKON

SUNTIKAN (vial) IUD (buah) IMPLAN (set)

8

3 Bulanan CuT 380A Lain-lain 1 Batang 2 Batang

KONDOM

3

NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING

NO

10 125 7

TANGGAL MUTASI ALOKON

(cycle) (lusin)2

1 Bulanan

TOTAL PENGELUARAN

PIL

TOTAL PENERIMAAN

4

No Jaringan/ Jejaring Faskes KB

No Register Faskes KBKode Kabupaten/ Kota

Kode Provinsi

1. Petugas Entri Data

2. Arsip

TERIMA KASIH