mr nifas malam 5 nov 14

MORNING REPORT NIFASSELASA MALAM4 NOVEMBER 2014

DM JAGA : DM Devy, DM Adi

RAWAT GABUNG

NY. HELMIYAH/19 TAHUN/051813

S O A P

• KU : Nyeri perut mulai berkurang

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/90mmHg• N: 120x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal,

murmur (-)• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: luka bekas operasi (-)

o Auskultasi : DJJ 130x/menit, BU (+)

o Perkusi: redupo Palpasi:

L I: TFU 28cmL II: punggung kananL III: letak kepalaL IV: sudah masuk PAPHIS: 2x10’x30”

• Genitalia:VT pembukaan 2cm, eff 25%, ketuban (+)

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G3P000 UK 41-42minggu janin T/H dengan PER post partus spontan H1

Induksi oksitosin 5 IUJika HIS tidak adekuat lakukan SC

NY. SRI WAHYUNI/21 TAHUN

S O A P

• Tidak ada keluhan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/80mmHg• N: 82x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: luka op -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel, tfu 2

jari bawah pusat, uc baik

• Genitalia : fluxus + tdk aktif

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

P1001 post partus spontan H2

p/o amoxcilin 3x500mgAsam mefenamat 3x500mg

Ny. Siti Fatimah /44 tahun/ tanggal MRS 31 Oktober 2014 jam 12.30/poli hamilS O A P

• Sulit buang air kecil • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/80mmHg• N: 82x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,6oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: bekas luka operasi (-)

o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

P 2002 post partus spontan H4 + retensio urin

Peroral amoxicilin 3x500 mg

Peroral asam mefenamat 3x500 mg

ROI

Ny. Asmi/42 tahun/51843

S O A P

• KU: Kadang terasa nyeri perut kanan bawah tembus ke pinggang

• RPS: pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu. Darah warna merah kehitaman kadang bergumpal, sampai sekarang darah masih keluar. Sehari ganti pembalut 2x. Pasien juga mengeluh nyeri perut bawah tembus ke pinggang, pasien juga mengeluh keputihan sejak 3 bulan yang lalu warna putih kekuningan

• RPD: Ht(+), DM(-), Asma (-)• RPK: Ht(-), DM(-), Asma (-)• R.Menarche : 12th• R.Mens : 3 hari, teratur,

nyeri (–)• R.marital : 2x• R. Obstetri : suami 1: I

perempuan/9tahun/dukunSuami 2: I perempuan 3tahun/dukunII. Perempuan2,5 tahun/dukunKetiga anaknya meninggal semua

• R.ANC: -• R. Kontrasepsi: Pil sebelum

anak ke II

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 140/70mmHg• N: 100x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 37,1oC• K/L : a/i/c/d = +/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi :BU +o Perkusi: o Palpasi: nyeri tekan – soepel

• Genitalia : fluxus + tdk aktif• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Susp. Ca cervix + anemis

Obs TTVObs perdarahan

Ny. Parawitha/29 tahun/ tanggal MRS 3 November 2014/IGDS O A P

• KU: Keluhan tidak ada• RPS: pasien merasa hamil 9

bulan, kenceng-kenceng sejak hali usia 9 bulan, keluar darah dari jalan lahir (-), keluar air/lendir dari jalan lahir (-)

• RPD: Ht(-), DM(-), Asma (-)• RPK: Ht(-), DM(-), Asma (-)• R.Menarche : 17th• R.Mens : 8 hari, teratur,

nyeri (–)• R.marital : 25th• R. Obstetri : 1

Laki-laki/3,9kg/lahir di RS Soebandi/Secsio cesaria. 2 Hamil ini

• R.ANC: pasien rutin setiap bulan

• R. Kontrasepsi: Pil sejak setelah lahir anak pertama

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 110/70mmHg• N: 82x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,4oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi :DJJ 148 x/menito Perkusi: redupo Palpasi: L1: TFU 3 jari

dibawah px. L2: punggung kanan. L3: Pres kepala. L4: belum masuk pintu atas panggul

• Genitalia : fluxus -• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G2P1001 UK 38 minggu + post SC H1

Profilaksis Cefotaxim 2gram

Pro LSCS

Ny. susiati/63 tahun/8691

S O A P

• KU: belum bisa flatus, nyeri perut

• Ku: Cukup, Kes: CM• TD: 130/70mmHg• N: 84x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,7oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC +o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel, nyeri tekan

+• Genitalia : fluxus -• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Post SVH BSO + biopsi cervix e.c piometra+susp. Ca cervix

Inj. Cefotaxime 3x1gram

Inj. Antrain 3x1ampul

Asam mefenamat 3x500mg

MgSO4 sesuai protap

Ny. marsi/17tahun/51784

S O A P

• KU: - • Ku: Cukup, Kes: CM• TD: 100/70mmHg• N: 100x/menit• RR: 22 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : DJJ 139x/mnto Perkusi: timpani redupo Palpasi:

L I: TFU 3jari bawah px(33cm)L II: pukaL III:letkepL IV: blm msk PAP

• Genitalia : belum ada pembukaan

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G1P000 UK 42 minggu janin T/H dengan oligohidronion +post term

Obs TTVPro SC

G1P0000 UK 42 minggu janin T/H dengan oligohidronion +post term

P1000 H0 post partum SC

Telah dilakukan operasi sc tpe oleh dr. endang Sp.OG, a/i oligohidramnion bayi lahir jenis kelamin laki-laki hr rabu 5 november 2014 pukul 09.50, AS : 78 ketuban jernih, BB 3580 TB 50 cacat (-), anus (+), cephal hematom (-)

Ny. Nur Fadilah/31 tahun/050148

S O A P

• KU : kembung (+) tidak flatus sejak kemarin

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 110/80mmHg• N: 80x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal,

murmur (-)• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi:TFU setinggi pusat

• Genitalia : fluxus (-)• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

P3002 post sectio caesaria H1 atas indikasi plasenta previa

Injeksi cefotaxime 3x1gram

Injeksi antrain 3x1 ampul

NIFAS

Ny. Nenik/28tahun/051808S O A P

• Telah lahir secara spontan ditolong oleh bidan VK bayi berjenis kelamin perempuan, BB 2700gram, PB 52cmAS 7-8, cacat – anus + cephal hematom - caput succadeneum -

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 140/80mmHg• N: 80x/menit• RR: 28 x/mnt• Tax: 36,8oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : DJJ 142x/menito Perkusi: redupo Palpasi:

L I: TFU ½ jarak pusat px (21cm)L II: punggung kananL III: letak bokongL IV: belum masuk PAP

• Genitalia : pembukaan 3cm, eff 25%, ketuban (+), bokong H1

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G1P0000 UK 39-40minggu janin T/H dengan letak sungsang

Pro sectio caesaria

Ny. Riskiyah/17thn/051795S O A P

• Tidak ada keluhan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 130/100mmHg• N: 96x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : DJJ 142x/menito Perkusi: redupo Palpasi:

L I: TFU ½ jarak pusat px (25cm)L II: punggung kiriL III: letak kepalaL IV: belum masuk PAP

• Genitalia : blm ada pembuakan• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G1P0000 UK 33-34minggu janin T/H belum inpartu dengan PER

MgSO4 sesuai protap

Inj.kalmetasone 4x1ampul

p/o nifedipine 3x1 tab

Inj.cefotaxime 3x1gram

Terapi jantungAmlodipine 2x10gr

0-0-1Metildopa

3x250mg

Ny. Siti Rofiatul/27 tahun/ tanggal MRS 21 Oktober 2014 jam 12.30/poli hamilS O A P

• KU : pusing • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 130/70mmHg• N: 84x/menit• RR: 22 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

P 1103 H 3 post sectio secarea + histerektomi et causa atonia uteri

Inj : cefadroksil 3x500 mg

metronidazole 3x500 mg

kalnex 3x1Peroral nifedipin

3x10 mg

NY.Mila Duril/ 20 tahun/ MRS 2 November 2014 jam 13.00/ VKS O A P

• KU: tidak ada keluhan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 110/80mmHg• N: 84x/menit• RR: 22 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel, tfu setinggi 2

jari dibawah pusat, uc baik, massa -, nyeri tekan -

• Genitalia : fluxus -• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

P1001 post partus spontan H-7 dengan Retensio Urin

Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram iv

Peroral Na. Diclofenac 2x1 tab

Metergin 2x1 ampul

Ny. Ifah /17 tahun/ tanggal MRS 29 Oktober 2014 jam 15.40/ IGDS O A P

Keluhan umum terasa berdebar dan berkeringat, tremor tidak ada,

• Ku: baik, Kes: CM• TD: 110/80mmHg• N: 76x/menit• RR: 19 x/mnt• Tax: 36,0oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/+• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: cembungo Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Genitalia : fluxus + sedikit• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Abortus Mola pro kuretase + Hipertiroid

IVFD RL 10 tpmInj ceftriaxone 2x1

gramPTU 4x200Propanolol 20mg/6

jamMethylprednisolon

3x50mgKonsul jantung

Ny. Maimunah /35 tahun/ tanggal MRS 3 November 2014

S O A P

• KU : sakit perut bagian bawah, pusing, badan lemas

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 80/40mmHg• N: 88x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,7oC• K/L : a/i/c/d = +/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepelEkstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Abortus Incomplete + anemia

Inj cefotaxim 3x1gr

Inj metergin 1 ampul

Asam mefenamat 3x500mg

Ny. Desi Dwi/17 tahun/ tanggal MRS 29 Oktober 2014 jam 15.40/ IGDS O A P

• KU: Keluhan tidak ada • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 110/70mmHg• N: 80x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,4oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC +o Auskultasi : DJJ 144x/mnto Perkusi: redupo Palpasi: TFU 2 jari dibawah

pusatL1 TFU 2 jari dibawah PXL2 PukiL3 pres.kepL4 masuk PAP

• Genitalia : tidak ada pembukaan

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G4P1111UK 38 minggu riwayat SC

Observasi CHPBObeservasi TTVPro LSCS

G4P1111 UK 38 minggu riwayat SC P2112 post SC Telah dilakukan tindakan LSCS oleh dr. Yonas Sp.OG. Lahir

bayi berjenis kelamin perempuan pada tanggal 5 November hari Senin dengan BB 2870gram, AS 7-8 anus + cacat – ketuban jernih+

Planning IUFDRL 20tpmCefotaxime 3x1Antrain 3x1

Ny. Ika Sari/30 tahun/ IGD

S O A P

• KU: Perut kenceng kenceng• RPS : pasien merasa hamil 9

bln, pasien mengeluh kenceng kenceng sejak 1 hari kemaren, dan pasien biasa kontrol ke poli dari poli direncanakan rps.

• RPK• RPD• RPO• R. Menarche : 18 th• R. menstruasi : 5-6 hr/

dismenore (-)/teratur• R. obstetri : • 1. Laki laki/bidan/Spontan/

2,5 gr• 2. Perempuan/hidup/ dokter • 3. Laki laki/hidup dokter• R.marital 23• R KB disangkal• R. ANC : disangkal

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 110/80mmHg• N: 82x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,2oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC +o Auskultasi : DJJ 134x/mnto Perkusi: redupo Palpasi: TFU 2 jari dibawah

pusatL1 TFU 2 jari dibawah PXL2 PukiL3 pres.kepL4 masuk PAP

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

G4P3002UK 36-37minggu janin T/H riwayat 2x SC

Observasi CHPBObeservasi TTVPro LSCS

GYN

Ny. Sarmi/48 tahun

S O A P

• Tidak ada keluhan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 130/80mmHg• N: 84x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: cembungo Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Uterus miomatosis

Ciprofloxacin 500mg

Kalnex tabletPro kuretase

Ny. Sucik utami/48 tahun/ tanggal MRS 2 November 2014 jam 08.30/ IGDS O A P

• Pasien sakit perut dan cekot cekot

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/80mmHg• N: 80x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,5oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: luka op +o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel, nyeri tekan -

• Genitalia : fluxus -• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Post laparotomi TAH SOD e.c mioma uteri multiple

Inj.Cefotaxime 3x1 gram Asam mefenmat 3x500mg

ONCOLOGI

Ny. Paita/50 tahun/ tanggal MRS 3 November 2014/IGD

S O A P

• KU: sedikit pusing • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 130/80mmHg• N: 92x/menit• RR: 22 x/mnt• Tax: 37,6oC• K/L : a/i/c/d = +/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Genitalia : fluxus -• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

HB: 5.8 gr%

ca cervix stadium III

Pamol 1 tablet 500mg

Ny.Misnati /50 tahun/ tanggal MRS 3 November 2014 jam / IGDS O A P

• KU : nyeri perut • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 120/70mmHg• N: 100x/menit• RR: 20 x/mnt• Tax: 36,7oC• K/L : a/i/c/d = +/-/-/+• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpani redupo Palpasi: nyeri tekan perut

bawah• Genitalia : fluxus -• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Ca cervix + CKD sudah biopsi

Kalnex 2x1Sulfat feros 1x1Hasil patologi

anatomi belum jadi

Ny. Siti Aminah/60 tahun/ tanggal MRS 4 November 2014

S O A P

• KU : Nyeri perut, pusing • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 100/70mmHg• N: 76x/menit• RR: 20x/mnt• Tax: 36,2oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel nyeri tekan

(-)• Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

MenometroragiaGangguan faal hatiDiabetes melitus

BOF atau foto rontgen polos

Kontul interna

KELAS 2

Ny. Suwayah/49tahun/47971

S O A P

• KU : pasien mengeluh terdapat benjolan di kemaluan

• RPS : terdapat benjolan sejak 5 tahun yang lalu di kemaluan, pasien tidak mengeluh nyeri pada benjolan tersebut, tapi nyeri di perut saat kerja berat

• RPD: HT+DM+ASMA-• RPK:HT+DM+ASMA-• RPO:antihipertensi• R.menarche:14thn• R.marital:23tahun• R.menstruasi

7-8hari/teratur/disminore-• R.obsterti:I

perempuan/25thn/3300g/bidanII perempuan/22thn/2900g/bidan

• R.ANC: pasien rutin periksa ke bidan saat hamil

• Ku: cukup, Kes: CM• TD: 130/80mmHg• N: 84x/menit• RR: 20x/mnt• Tax: 36,5oC• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Genitalia : fluxus - • Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Prolaps uteri

Obs perdarahan

Ny. Sri buanawati/58tahun/49509

S O A P

• KU : tidak ada keluhan • Ku: cukup, Kes: CM• TD: 140/80mmHg• N: 72x/menit• RR: 19x/mnt• Tax: 36,5oC• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:

o Inspeksi: BSC -o Auskultasi : BU (+)o Perkusi: timpanio Palpasi: soepel

• Genitalia : fluxus - • Ekstremitas:

Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas

Prolaps uteri grade II + susp myoma cervix

Pro histerektomi

Prolaps uteri grade II + susp myoma cervix Pasca TAH-BSO e.c prolaps uteri+myoma cervix

PlanningIUFD RL 20tpmCefotaxime3x1gr IVAntrain 3x1IVPuasa 6jamDC1x24jamObs 2jam post op