mr 19 oktober 2015

Laporan PagiKamis, 22 Oktober 2015

Dokter Onsite :dr. Darnifayanti, Sp.A (K)

Dokter Muda : Kiki Ramadhani/Rizka P.S/Cut Fazriany

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh2015

1. Raysa Fazilla, 3 tahun, CM : 1052433

Tanggal masuk : 21 Oktober 2015 (22.52 WIB)Tanggal konsul IKA : 21 Oktober 2015

( 23.30WIB)

Diagnosis:Malnutrisi Kronis

Ruang Rawat IGD

IDENTITAS

Nama : Raysa FazillaJenis kelamin : PerempuanUmur : 3 tahun 7 bulan 22 hariAlamat : Ulee Glee, Sigli

No. CM : 1-05-24-33

ANAMNESIS

Keluhan Utama :muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang rujukan RS pidie jaya dengan keluhan sering muntah yang dialami sejak usia bayi 12 hari. Muntah biasanya setelah pasien makan. Muntah diawali dgn mual, berisi makanan & cairan yg dimakan pasien, riwayat muntah darah (-). Muntah terjadi terutama saat os selesai makan, muntah terjadi berulang kali setiap harinya sekitar 6-15 x/hari. Setelah muntah biasanya pasien merasa lemas dan kelelahan. Demam dirasakan hilang timbul sebelumnya & pasien sering mengeluhkan sakit perut dgn perut kembung seperti berangin. Nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+). Pasien hanya mampu makan 1-6 sendok tiap makan. BAK lancar, urin kuning dan jernih. BAB sulit dan jarang, terkadang 4-7 hari sekali, sering mencret (-), BAB berdarah (-), bau tinja khas. Belum BAB 4 hari.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien telah dirawat di RSUD pidie jaya selama 7 hari dengan diagnosa gizi buruk tipe marasmus. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama

ANAMNESISRiwayat Penggunaan Obat :Selama dirawat di RS UD pidie jaya pasien mendapatkan terapi:-IVFD 2:1 20 gtt/i mikro-Inj. Ranitidin ½ ampul-Inj. Ondansetron ½ amp-Paracetamol syr 3x cth1

Riwayat Kehamilan :Riwayat ANC tidak teratur di dokter spog

Riwayat Persalinan :Pasien anak pertama , lahir spontan pervaginam bbl 2700 gram

Riwayat Imunisasi :Pasien mendapat imunisasi lengkap

Riwayat Makanan :0-6 bulan : ASI6 bulan-2 tahun : Susu formula + makanan pendamping2 tahun-sekarang : Makanan keluarga

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15

Tekanan Darah -

Nadi 120/menit (70-110 x / menit)

Pernafasan 30x/menit (15-30 x/menit)

Temperatur Aksila : 36,9 ºC

Data Antropometri

BBS : 9 kgTB : 77 cmBBI : 17 kgBB/U : <-3 s/d TB/U: <-3 s/d BB/TB : +2 s/d-2HA : 1 tahun 2 bulanKesimpulan : Malnutrisi kronik

Kebutuhan cairan, kalori, protein

Kebutuhan cairan = 9 x 100 cc = 900 cc/hari

Kebutuhan Kalori = (72-89) x 15,5 = 1116-1379 kkal/hari

Kebutuhan protein= (72-89) x 0,08 x 15,5 4

= 22,32-27,59 gr/hari

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normocephaliMata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (-/-), Sklera Ikterik

(-/-)Telinga : normotiaHidung : NCH (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-/-)Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-),

tonsil T1-T2, tonsil hiperemis (-/-), detritus (- ),lidah kotor putih dengan tepi hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : Simetris , retraksi (-), vesikuler (+/+),

rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising jantung (-)

ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar, lien dan ren

tidak ada pembesaran, turgor kembali cepat

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

EKSTREMITAS:• Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)• Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)

GENETALIA:Tidak dilakukan pemeriksaan.

LaboratoriumRSUDZA (22/10/2015)

Saat masuk sampai pukul 05.00 WIB keluarga pasien menolak untuk pengambilan sampel darah

Telah dilakukan pengambilan sampel darah vena pada pukul 05.30 WIB atas persetujuan keluarga, namun jumlah tidak mencukupi karena pasien meronta-ronta

Dilakukan kembali pengambilan sampel darah vena pada pukul 06.30 WIB atas persetujuan keluarga namun gagal

Pengambilan sampel darah ditunda

DIAGNOSIS BANDING

Observasi vomitus e.c dd:1.GERD2.HPS+ Gizi buruk tipe marasmus

Diagnosis Kerja

Obs. Vomitus e.c dd:1. GERD2. HPS + gizi buruk tipe marasmus

TERAPI

IVFD RLG 10 gtt/iInj. Ondansetron 2 mg/8 jam/ivInj. Ampicilin 225 mg/6 jam/iv (skin test)Multivitamin tanpa Fe 1xcth1Zink 1x20 mgVit A 1x200000 iuAsam folat 1x5 mg, selanjutnya 1x1 mgDiet F75 100 cc/3 jam

PLANNING

Pasien DPJP GastroKonsul divisi nutrisiLaboratorium (DR, elektrolit, KGDS)Foto thoraksUSG abdomen

Terima Kasih