mr 19 oktober 2015
DESCRIPTION
hbbnnbm,bnmTRANSCRIPT
Laporan PagiSenin, 19 Oktober 2015
Dokter Onsite :dr. T.M Thaib, M.Kes, Sp.A
Dokter Muda : Syarifah Chaula/Dara Miranda/Izza Chairani
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh2015
1. Farsya Ghisyan Alvara, 2 th, CM : 1067875
Tanggal masuk : 18 Oktober 2015 (20.40 WIB)Tanggal konsul IKA : 18 Oktober 2015
( 21.00WIB)
Diagnosis:Thypoid Fever
Ruang Rawat IGD
2. Syaifa, 6 th, CM: 1065878
Tanggal masuk : 18 Oktober 2015 (21.20WIB)Tanggal konsul IKA : 18 Oktober 2015
( 21.45WIB)
Diagnosis:Tonsilofaringitis akut
Ruang Rawat IGD
3. Sultan fahri, 2 th 8 bulan , CM: 1067876
Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (00.15WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015
( 00.40WIB)
Diagnosis:Demam dengue
Ruang Rawat IGD
4. Ali Azmi, 18 tahun , CM: 1067882
Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (00.15WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015
( 00.40WIB)
Diagnosis:Hematothoraks
Ruang Rawat IGD
5. By. Dahliana, 2 hari, CM: 1067883
Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (03.00WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015
( 03.30WIB)
Diagnosis:Ancaman gagal napas + asfiksia neonaturum
Ruang Rawat IGD
IDENTITAS
Nama : Syaifa AzillaJenis kelamin : PerempuanUmur : 6 tahun 7 bulan 26 hariAlamat : Baitussalam, aceh besar
No. CM : 1-06-78-40
ANAMNESIS
Keluhan Utama :Demam
Keluhan Tambahan :Flu,, batuk lemah, muntah, nyeri tenggorokkan dan penurunan nafsu makan
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun dan tidak disertai dengan menggigil. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Kejang tidak dikeluhkan. Pasien juga mengeluhkan flu dan batuk sejak 1 hari SMRS. Ingus cair dan berwarna kuning. Batuk tidak berdahak dan hanya dirasakan sesekali saja. Sesak tidak dikeluhkan.
ANAMNESIS
Pasien sempat muntah 1 hari SMRS, muntah sebanyak 4 kali selama 1 hari. Muntah berisi makanan yang dimakan, volume sebanyak 1/3 gelas aqua. Tidak hanya itu, pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan bersamaan dengan keluhan muntah. Pasien lemah dan tidak nafus makan sejak keluhan muntah dan nyeri tenggorokkan dirasakan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnyaPasien memiliki riwayat kejang demam saat berusia 4 tahun dan dirawat di RSUDZA. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama
ANAMNESIS
Riwayat Penggunaan Obat :Pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri di apotek:-Paracetamol sirup-Multivit sirup
Riwayat Kehamilan :Riwayat ANC teratur di bidan
Riwayat Persalinan :Pasien anak kedua dari dua bersaudara, lahir secara pervaginam dengan BBL 3300 gram
Riwayat Imunisasi :Pasien mendapat imunisasi lengkap
Riwayat Makanan :0-1 bulan : ASI1 bulan-2 tahun : Susu formula + makanan pendamping2 tahun-sekarang : Makanan keluarga
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15
Tekanan Darah 90/50 mmHg
Nadi 110x /menit (70-110 x / menit)
Pernafasan 30x/menit (15-30 x/menit)
Temperatur Aksila : 39,6 ºC
Data Antropometri
BBS : 20 kgTB : 119 cmBBI : 21 kgBB/U : p 25TB/U: p 50BB/TB : 20 kg/21 kg = 95%HA : 6 tahun 6 bulanStatus Gizi : gizi baik
P50%
P25%
Kebutuhan cairan, kalori, protein
Kebutuhan cairan = 1500 = 1500 cc/hari
Kebutuhan Kalori = (64-80) x 21 = 1344-1680 kkal/hari
Kebutuhan protein= (62-77) x 0,08 x 20 4
= 24,8-30,8 gr/hari
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephaliMata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (+/+), Injeksi konjungtiva
(+), Sklera Ikterik (-/-)Telinga : NormotiaHidung : NCH (-), sekret (+), mukosa hiperemis (+/+)Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (+),
tonsil T2-T2, tonsil hiperemis (+/+), detritus (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : Simetris , retraksi (-), vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising jantung (-)
ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar, lien dan ren tidak
terabaAuskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
EKSTREMITAS:• Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)• Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
GENETALIA:Dalam batas normal
LaboratoriumRSUDZA (18/10/2015)
Hb : 12,1 g/dl Ht : 35% Eritrosit : 4,7 x 106/µl Leukosit : 9,1 x 103/µl Trombosit : 244 x 103/µl
Difftel Eosinofil : 0 Basofil : 0 Netrofil Batang : 0 Netrofil Segmen : 73 Limfosit : 14 Monosit : 13 GDS : 132 mg/dL
DIAGNOSIS BANDING
Observasi febris ec dd/ Tonsilfaringitis akut Faringitis akut Rhinitis Akut
Diagnosis Kerja
Observasi febris ec tonsilofaringitis akut
TERAPI
Kompres hangat (aksila dan lipatan paha)IVFD RL 25 gtt/i (makro)Cefadroxil sirup 3 x 2 1/2 cthParacetamol sirup 3 x 2 cthBetadine gargle 2x1Diet MB
PLANNING
Pasien DPJP respiSwab tenggorok
Terima Kasih