mr 19 oktober 2015

Laporan PagiSenin, 19 Oktober 2015

Dokter Onsite :dr. T.M Thaib, M.Kes, Sp.A

Dokter Muda : Syarifah Chaula/Dara Miranda/Izza Chairani

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh2015

1. Farsya Ghisyan Alvara, 2 th, CM : 1067875

Tanggal masuk : 18 Oktober 2015 (20.40 WIB)Tanggal konsul IKA : 18 Oktober 2015

( 21.00WIB)

Diagnosis:Thypoid Fever

Ruang Rawat IGD

2. Syaifa, 6 th, CM: 1065878

Tanggal masuk : 18 Oktober 2015 (21.20WIB)Tanggal konsul IKA : 18 Oktober 2015

( 21.45WIB)

Diagnosis:Tonsilofaringitis akut

Ruang Rawat IGD

3. Sultan fahri, 2 th 8 bulan , CM: 1067876

Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (00.15WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015

( 00.40WIB)

Diagnosis:Demam dengue

Ruang Rawat IGD

4. Ali Azmi, 18 tahun , CM: 1067882

Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (00.15WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015

( 00.40WIB)

Diagnosis:Hematothoraks

Ruang Rawat IGD

5. By. Dahliana, 2 hari, CM: 1067883

Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (03.00WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015

( 03.30WIB)

Diagnosis:Ancaman gagal napas + asfiksia neonaturum

Ruang Rawat IGD

IDENTITAS

Nama : Syaifa AzillaJenis kelamin : PerempuanUmur : 6 tahun 7 bulan 26 hariAlamat : Baitussalam, aceh besar

No. CM : 1-06-78-40

ANAMNESIS

Keluhan Utama :Demam

Keluhan Tambahan :Flu,, batuk lemah, muntah, nyeri tenggorokkan dan penurunan nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun dan tidak disertai dengan menggigil. Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Kejang tidak dikeluhkan. Pasien juga mengeluhkan flu dan batuk sejak 1 hari SMRS. Ingus cair dan berwarna kuning. Batuk tidak berdahak dan hanya dirasakan sesekali saja. Sesak tidak dikeluhkan.

ANAMNESIS

Pasien sempat muntah 1 hari SMRS, muntah sebanyak 4 kali selama 1 hari. Muntah berisi makanan yang dimakan, volume sebanyak 1/3 gelas aqua. Tidak hanya itu, pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan bersamaan dengan keluhan muntah. Pasien lemah dan tidak nafus makan sejak keluhan muntah dan nyeri tenggorokkan dirasakan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnyaPasien memiliki riwayat kejang demam saat berusia 4 tahun dan dirawat di RSUDZA. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama

ANAMNESIS

Riwayat Penggunaan Obat :Pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri di apotek:-Paracetamol sirup-Multivit sirup

Riwayat Kehamilan :Riwayat ANC teratur di bidan

Riwayat Persalinan :Pasien anak kedua dari dua bersaudara, lahir secara pervaginam dengan BBL 3300 gram

Riwayat Imunisasi :Pasien mendapat imunisasi lengkap

Riwayat Makanan :0-1 bulan : ASI1 bulan-2 tahun : Susu formula + makanan pendamping2 tahun-sekarang : Makanan keluarga

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15

Tekanan Darah 90/50 mmHg

Nadi 110x /menit (70-110 x / menit)

Pernafasan 30x/menit (15-30 x/menit)

Temperatur Aksila : 39,6 ºC

Data Antropometri

BBS : 20 kgTB : 119 cmBBI : 21 kgBB/U : p 25TB/U: p 50BB/TB : 20 kg/21 kg = 95%HA : 6 tahun 6 bulanStatus Gizi : gizi baik

P50%

P25%

Kebutuhan cairan, kalori, protein

Kebutuhan cairan = 1500 = 1500 cc/hari

Kebutuhan Kalori = (64-80) x 21 = 1344-1680 kkal/hari

Kebutuhan protein= (62-77) x 0,08 x 20 4

= 24,8-30,8 gr/hari

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normocephaliMata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (+/+), Injeksi konjungtiva

(+), Sklera Ikterik (-/-)Telinga : NormotiaHidung : NCH (-), sekret (+), mukosa hiperemis (+/+)Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (+),

tonsil T2-T2, tonsil hiperemis (+/+), detritus (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax : Simetris , retraksi (-), vesikuler (+/+),

rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising jantung (-)

ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar, lien dan ren tidak

terabaAuskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

EKSTREMITAS:• Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)• Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)

GENETALIA:Dalam batas normal

LaboratoriumRSUDZA (18/10/2015)

Hb : 12,1 g/dl Ht : 35% Eritrosit : 4,7 x 106/µl Leukosit : 9,1 x 103/µl Trombosit : 244 x 103/µl

Difftel Eosinofil : 0 Basofil : 0 Netrofil Batang : 0 Netrofil Segmen : 73 Limfosit : 14 Monosit : 13 GDS : 132 mg/dL

DIAGNOSIS BANDING

Observasi febris ec dd/ Tonsilfaringitis akut Faringitis akut Rhinitis Akut

Diagnosis Kerja

Observasi febris ec tonsilofaringitis akut

TERAPI

Kompres hangat (aksila dan lipatan paha)IVFD RL 25 gtt/i (makro)Cefadroxil sirup 3 x 2 1/2 cthParacetamol sirup 3 x 2 cthBetadine gargle 2x1Diet MB

PLANNING

Pasien DPJP respiSwab tenggorok

Terima Kasih