mpc 2014 formulir

MASYARAKAT ILMUWAN DAN TEKNOLOG INDONESIAKLASTER MAHASISWA

FORMULIR PENDAFTARANMITI Paper Challenge 201 4

Dengan ini kami menyatakan untuk mendaftar menjadi peserta MITI Paper Challenge

2014 :

KETUA TIM

Nama Lengkap : Jepri Agung Priyanto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir & Usia : Indramayu, 01 Juli 1993, 21 tahun

Alamat Tempat Tinggal : Tembalang, Semarang

Jurusan Fakultas : Biologi, FSM

Nama Universitas : Universitas Diponegoro

Alamat Universitas : Jl. Prof. Soedarto, S.H

No. HP : 085740734577

Email : jepri.agungpriyanto@gmail.com

ANGGOTA

-Anggota 1-

Nama Lengkap : Maerani

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir & Usia : Jakarta, 14 Mei 1992, 21 tahum

Alamat Tempat Tinggal : Tembalang, Semarang

Jurusan Fakultas : Biologi, FSM

Nama Universitas : Universitas Diponegoro

Alamat Universitas : Jl. Prof. Soedarto, S.H

No. HP : 085695020577

Email : sumarno.maerani@gmail.com

Jl. Jalur Sutera Palmyra Square 25A No. 11-12Alam Sutera Tangerang Banten 15144

Phone & Fax: 021-29315008Email: e.mitimahasiswa@gmail.com

Website: http://mahasiswa.miti.or.id

MASYARAKAT ILMUWAN DAN TEKNOLOG INDONESIAKLASTER MAHASISWA

-Anggota 2-

Nama Lengkap : Muhammad Luqman Hakim

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir & Usia : Jepara, 11 Januari 1994, 20 tahun

Alamat Tempat Tinggal : Banyumanik, Semarang

Jurusan Fakultas : Biologi, FSM

Nama Universitas : Universitas Diponegoro

Alamat Universitas : Jl. Prof. Soedarto, S.H

No. HP : 085741390094

Email : haq.luckman@yahoo.com

Data di atas adalah benar dan kami menyatakan bahwa naskah yang kami buat adalah

asli, tidak menjiplak atau meniru dari karya tulis manapun, serta belum pernah dipublikasikan

di manapun.

Ketua Tim,

(Jepri Agung Priyanto)

Jl. Jalur Sutera Palmyra Square 25A No. 11-12Alam Sutera Tangerang Banten 15144

Phone & Fax: 021-29315008Email: e.mitimahasiswa@gmail.com

Website: http://mahasiswa.miti.or.id