mini case bunut

MINI CASE

Pembimbing: dr. jeffry, sp.A, Oleh: M.fourta lasocto (2007730077)

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN muhammadiyah jakartaRSUD. SYAMSUDIN, SUKABUMI

Agustus 2015

IDENTITAS PASIENNama : An. FahmiUsia : 4 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : kp.bojong, SukabumiAgama : IslamPendidikan : -Pekerjaan : -Tanggal masuk : 01 Agustus 2015 pk

17.00Tanggal pemeriksaan : 02 Agustus 2015 pk

11.30

IDENTITAS WALIAyah Ibu

Nama Tn. M Ny. L

Usia 40 tahun 38 tahun

Agama Islam Islam

Pekerjaan Karyawan swasta Ibu rumah tangga

Pendidikan SMA SMK

Pernikahan ke- 1 1

Penghasilan per bulan

2,5 juta rupiah -

ANAMNESIS(Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien)

Riwayat penyakit sekarangKU : batuk disertai sesak nafas terus

menerus 1 hari SMRS tanggal 31 agustus 2015

RPS : Sesak dirasakan terus – menerus dan bertambah parah pada malam hari serta bunyi mengi. sesak pada saat batuk,terdengar suara mengik, sesak kambuh 2-3 bulan 1 x, flu, nafsu makan menurun, nyeri saat menelan, mual (-), muntah (-), BAB (dalam batas normal), BAK (dalam batas normal) pagi nya os di bawa ke klinik dan di rujuk ke Rs bunut

Riwayat penyakit Dahuludulu pernah mengalamin hal serupa pada

usia 3 tahun,DM disangkalPenyakit jantung disangkalKejang demam disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaKake dari ayah dan ibu OS punya penyakit

asmaKaka dari OS punya penyakit asma TB (-), DM(-), hipertensi (-)

Riwayat Pengobatansalbutamol

Riwayat Kehamilan IBUANC Rutin ke PKM dan tidak pernah sakit saat

hamil

Riwayat kelahiranAnak ke2, lahir spontan cukup bulan ditolong bidanBBL : 4000 gramPB : 52 cm

Riwayat makananAsi Ekslusif 0-6 bulan6- 12bulan asi dengan makan tambahan13- sekarang sudah bisa makan

RIWAYAT IMUNISASI

• Pasien diimunisasi di

Puskesmas

• Status imunisasi

dasar LENGKAP

menurut Departemen

Kesehatan RI

✔✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Riwayat Tumbuh Kembang3 bulan -> mengakat kepala6 bulan -> tengkurep dan belajar merangkak1 tahun -> belajar berjalanKesimpulan : Sesuai usia

Riwayat Alergi alergi asap rokok -> Sesak nafas

Riwayat psikososialAyah os merokokOs sering main ke rumah paman nya yang sering

merokok

Pemeriksaan FisikKeadaan umum :

Sakit sedang , sesak NapasKesadaran:

Compos mentisTanda vital

Suhu : 36,8 cNadi : 120x/ menit (reguler dan kuat

angkat)Pernapasan: 25x/ menitTekanan Darah : 100/60 mmhg

Status GIZIAntropometri

Berat badan : 14 kgPanjang badan : 102cm

PEMERIKSAAN FISIKKepala : normosefali, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya langsung & tidak langsung (+/+), cekung (-/-), air mata (+/+)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/+), nasal flare (-)

Telinga : membran timpani intak/intak, sekret (-/-), serumen (-/-)

Mulut : mukosa oral basah, petekiae (-), sianosis (-)Tenggorokan : hiperemis faring (-), T1/T1 TenangLeher : trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-),

massa (-), / supraclavicular / axilla bilateral(-)

PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:I: gerakan napas

tampak simetris, tidak ada otot bantu napas

P: gerakan napas teraba simetris

P: sonor pada kedua lapang paru

A: suara napas bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)

JantungI : iktus cordis tidak

terlihatP: iktus cordis teraba

di ICS IV linea midklavikula sinistra

A:bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK•Abdomen

I : tampak datarP: supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba, undulasi (-)P: timpani (+) pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)A: BU (+) 4-5x/menit

Punggung : allignment vertebrae baik, nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

Kulit : turgor kulit baik, ptekiae (-), rash (-)

Genitalia : phimosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISKesadaran : compos mentis (E4V5M6)

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)Kernig (-)Brudzinski I (-)Brudzinski II (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks motorik:

Biceps (++/++)Triceps (++/++)Patella (++/++)Achilles (++/++)

Refleks patologis:

Babinski (-/-)Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-)Gordon (-/-) Schaeffer (-/-)Hoffmann Tromner (-/-)

ResumeAnak usia 4 tahun dengan keluhan sesak

napas disertai batuk pada tanggal 31 agustus 2015, Sesak dirasakan terus – menerus dan bertambah parah pada malam hari serta bunyi mengi. sesak pada saat batuk,terdengar suara mengik, sesak kambuh 2-3 bulan 1 x, nafsu makan menurun, nyeri saat menelan

Dari riwayat keluarga kakek dari kedua orang tua dan kakak os. Ada riwayat alergi asap rokok

Pemeriksaan fisikPada askultasi terdengar wheezing

Diagnosa Asma bronkial

Diganosa banding : - asma episodik jarang- asma episodik sering

Pemeriksaan penunjangTes fungsi paru Foto thorakAnalisa gasdarah

PenatalaksanaanMencegah serangan dengan menghindari

faktor pencetus Pemberian obat – obat bronkodilatorPemberian obat anti histamincefixcim

Prognosa Quo ad vitam : bonamQuo ad sanationam : dubia Quo ad functionam : bonam