malingering

PEMBAHASANII.1. DEFINISI MALINGERING Ahli teori kontemporer berbagi dengan anteseden historis mereka konstruk bahwa karakteristik dasar dari malingering adalah kepalsuan yang disengaja, dengan dorongan yang mendasarinya dari perolehan beberapa jenis. Menurut DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) edisi ke-empat :Dalam pembahasan di bab ke-33 tentang Additional Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention dalam buku Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition, 2007 ada suatu kondisi seperti gangguan jiwa yang sebenarnya bukanlah merupakan gangguan jiwa.Sifat penting malingering adalah produksi kepalsuan yang disengaja atau gejala fisik atau fisiologis yang berlebih-lebihan secara menyolok, yang dimotivasi oleh dorongan eksternal seperti menghindari kewajiban militer, menghindari kerja, memperoleh kompensasi finasial, mengelakkan tuntutan kriminal, atau memperoleh obat-obatan. Pada beberapa keadaan, malingering bisa menggambarkan perilaku adaptif sebagai contoh, bermalingering saat menjadi tawanan musuh selama masa perang.Malingering harus dicurigai secara kuat jika tiap kombinasi berikut ini terlihat :1.Konteks medikolegal dari presentasi (misalnya seseorang ditunjuk oleh pengacara ke ahli klinik untuk pemeriksaan).2.Ketidaksesuaian yang ditandai antara stress atau cacat yang diklaim seseorang dan temuan obyektif.3.Kurangnya kerjasama selama evalusi diagnostik dan dalam mentaati cara hidup perawatan yang ditentukan4.Adanya Gangguan Kepribadian AntisosialMalingering berbeda dengan Factitious disorder (Penyakit Dibuat-Buat) dalam motivasinya untuk produksi gejala, pada malingering adalah dorongan eksternal, sedangkan pada Factitious disorder dorongan eksternal tidak ada. Bukti dari intrapsikis perlu memelihara peran penderita yang mengesankan Factitious disorder . Malingering dibedakan dari Penyakit Konversi dan Penyakit Somatoform lainnya oleh produksi gejalanya yang disengaja dan oleh dorongan eksternal yang dihubungkan dengannya. Pada malingering (berlawanan dengan Penyakit Konversi), penyembuhan gejala seringkali tidak diperoleh melalui sugesti atau hipnosis.Buatan (factitious), berarti tidak sejati, tidak tulen (tiruan),artificial, tidak wajar, atau tidak alamiah. Jadi Gangguan Buatan secara khas ditandai oleh gejala fisik atau psikologik yang dibuat (dihasilkan) secara artificial oleh individu, dan berada dibawah pengendalian volunteer. Kesan adanya pengendalian volunteer tersebut itu merupakan hal yang subjektif, dan hanya dapat didimpulkan oleh seorang pengamat dari luar.Penilaian bahwa perilaku itu berada dibawah pengendalian volunteer, sebagian berdasarkan dari kemampuan pasien untuk meniru sedemikian rupa, sehingga tiruan itu tidak dapat dikenal.hal ini mencakup faktor-faktor seperti pengaturan waktu (timing) dan penyembunyianyya sedemikian rupa,untuk hal mana diperlukan suatu taraf dan daya nilaidan aktivitas intelektual tertentu sehingga hal ini member kesan adanya suatu pengendalian volunteer. Di pihak lain perbuatan itu mengandung kualitas kompulsif, dalam arti bahwa orang itu tidak dapat menghindarkan diri dari perilaku tertentu, meskipun hal itu membahayakan dirinya.jadi disatu pihak kondisi itu dianggap volunteer dalam arti bahwa hal itu disengaja dan bertujuan, tetapi tidak dalam arti perbuatanyyadapat dikontrolnya. Jadi pada Gangguan Buatan , tingkah lakunya berada dibawah pengendalian volunteer untuk suatu tujuan yang tidak volunteer (involuntarily adopted goals)Gangguan Buatan berbeda dengan tindakan berpura-pura (malingering). Pada keadaan berpura-pura (kode V.65.20) termasuk bukan kondisi gangguan jiwa, pasien juga mengendalikan secara volunteer gejala-gejalanya, tetapi disini jelas ada tujuannya, yang dapat dikenal dari situasi lingkungannya, dan bukan dari kondisi psikologiknya. Contoh, seseorang mengaku menderita penyakit fisik, agar dapat menghindarkan diri dari saksi, menghadap pengadilan, atau wajib militer, hal itu dapat diklasifikasikan sebagai Berpura-pura.Di pihak lain, pada gangguan buatan tidak tampak tujuan yang jelas, selain dari mengambil peran sebagai orang sakit (pasien). Sebagai contoh, misalnya seorang pasien yang akan dipindahkan ke rumah sakit lain dengan fasilitas yang lebih meyenangkan bagi dirinya, justru timbul eksaserbasi dari gejala-gejalanya. Hal ini diklasifikasikan sebagai diagnosis Gangguan Buatan. Diagnosis ditegakkan sesuai definisi yang mencakup psikopatologi, paling sering gangguan kepribadian yang berat.Dengan demikian, malingering dibedakan dari factitious disorder dalam motivasinya: Dalam malingering didorong oleh keinginan sadar untuk memperoleh upah eksternal nyata atau hasil environmental (berkenaan dengan lingkungan), sedangkan factitious disorder tidak. Pada yang belakangan, satu matriks intrapsikis perlu memanifestasikan diri mereka sendiri sebagai keinginan yang sangat menarik untuk menganggap peran penderita yang dipikirkan untuk memotivasi penipuan penyakit yang disengaja. Masalah dalam diferensiasi diagnostik sangat jelas. Seseorang bisa bermalingering untuk mencapai upah nyata (seperti bayaran untuk cacat atau sup ayam) yang dihubungkan dengan peran penderita tetapi mungkin masih bisa menikmati perawatan dan asuhan yang diberikan dengan peran demikian. Seseorang dengan factitious disorder kemungkinan sangat resisten untuk mengembalikan ini lebih secara finansial dan aspek-aspek yang memuaskan menjadi orang sakit, sementara masih bertaut dan memerlukan kepuasan yang lebih emosinal yang orang dengan penyakit ini diharapkan untuk memohon.Diferensiasi dari penyakit somatoform (sebagai contoh, penyakit konversi) lebih langsung, dalam penyakit somatoform kurang komponen kemauan dari malingering. Pada penyakit somatoform konflik emosional yang mendasari dipikirkan untuk tanpa disadari ditransformasikan menjadi manifestasi fisik dari beberapa jenis. Tidak ada hasil eksternal atau lingkungan eksternal atau upah yang dicari secara sadar. Agaknya, makeup defensif seseorang dengan penyakit somatoform diyakini lebih toleran dari huru-hara nyata dalam bentuk yang dapat diobservasi dan ekstrapsikis dibanding gangguan emosional yang tidak dapat diobservasi. Meningat berbagai skema nosologis yang digunakan secara historis dan secara internasional setuju atas sentralitas penipuan kemauan pada malingering, ada lebih banyak kontroversi mengenai apakah malingering dianggap penyakit mental juga. Dari beberapa kepentingan, karena dalam kebanyakan proses pengadilan sipil, jika bukan penyakit mental, maka tidak dapat dikomepnsasikan. DSN-IV mengklasifikasikan malingering sebagai satu kondisi yang tidak dapat diatributkan pada penyakit mental (kode V), dengan dmeikian, jika malingering terjadi berhubungan dengan penyakit mental seperti penyakit kepribadian antisosial, factitious disorder , atau penyakit somatoform, maka ahli diganostik diperintahkan untuk memikirkan dasar-dasar diagnosis ini. Kenyatannya, diagnosis factitious disorder tidak meliputi diagnosis malingering.II.2. TIPE MALINGERINGTelah dikemukakan bahwa pura-pura sakit tidak dianggap sebagai variabel dikotomi (satu kondisi yang ada maupun juga tidak ada) tetapi sebagai yang jatuh sepanjang satu rangkaian kesatuan dalam dimensi (1) derajat kesengajaan, (2) derajat gejala yang berlebih-lebihan yang dicakup, dan (3) derajat perusakan aktual (jika ada). Dalam menjaga dengan konsep rangkaian kesatuan, definisi berikut ini telah diusulkan : Pura-pura sakit asli berpura-pura sakit atau cacat ketika penyakit atau cacat tersebut sama sekali idak ada. Pura-pura sakit parsial melebih-lebihkan dengan sadar gejala yang benar-benar ada. Tuduhan palsu menganggap asal gejala aktual sebagai penyebab yang dimaklumi secara sadar tidak memiliki relasi dengan gejala-gejala tersebut.Sebagai tambahan terhadap berbagai derajat pura-pura sakit, beberapa bentuk pura-pura sakit telah diidentifikasi dan didefinisikan : Simulasi berpura-pura gejala yang tidak ada, atau melebih-lebihkan secara sadar, menyolok gejala-gejala yang ada sebelumnya. Kadang-kadang simulasi dikenal sebagai berpura-pura tidak sehat dan pura-pura sakit (malingering) positif. Disimulasi menyembunyikan atau meminimalkan gejala-gejala yang ada. Disimulasi juka dikenal sebagai berpura-pura sehat, pura-pura sakit negatif dan defensif. Istilah tersebut telah membuktikan sedikit membingungkan, karena kadang-kadang ini digunakan untuk menunjukkan keberpura-puraan medis secara umum yaitu sebagai sinonim dari pura-pura sakit. Kejadian yang dijadwalkan kejadian-kejadian yang direncanakan, disusun dan dilaksanakan secara hati-hati oleh individu, dengan hasil yang diharapkan baik luka-luka sebenarnya atau penjelasan yang dapat dipercaya mengenai cacat yang akan dipura-purakan nantinya. Perusakan data merubah data atau laporan diagnostik untuk mensimulasikan penyakit. Perubahan yang demikian itu bisa mengambil bentuk mutilasi diri (untuk mempengaruhi hasil pemeriksaan fisik), tambahan atau pengurangan fisik substansi dari spesimen laboratorium (untuk mempengaruhi hasil analisis yang dilakukan terhadap spesimen), mencacati atau menyesuaikan laporan laboratorium, peralatan diagnostik, dan dokumen-dokumen medikohistorikolegal. Pura-pura sakit oportunis mengeksploitasi kejadian yang terjadi secara alami atau kondisi medis sebelumnya untuk satu perolehan. Pura-pura sakit oportunis dibedakan dari pura-pura sakit parsial, yang melibatkan melebih-lebihkan gejala-gejala spesifik yang ada sebelumnya. Penemuan gejala keluhan secara bohong dan secara sadar gejala-gejala yang tidak terkait dengan penyakit atau luka saat ini atau yang sudah ada sebelumnya.II.3. DIAGNOSA Gambaran utama. Pembantukan dan penyajian gejala fisik atau psikologik yang palsu atau dilebih-lebihkan. Gejala-gejala itu disajikan agar tercapai suatu tujuan yang sangat jelas, yang dapat dikenal apabila diperhatikan keadaan lingkungan individu, dan bukan psikologi individualnya. Contoh tujuan yang jelas tersebut ialah menghindarkan diri dari wajib militer, tugas yang tidak disukai, mendapat ganti rugi, mengelak dari tuntutan hukum, atau agar mendapat obat atau zat-zat tertentu. Berpura-pura mungkin dapat pula merupakan suatu perilaku yang adaptif pada beberapa situasi tertentu, missal berpura-pura sakit ketika berada di dalam ruang tahanan musuh dalam situasi peperangan.Pertimbangan tentang kondisi berpura-pura/malingering hendaklah dipikirkan apabila terdapat salah satu hal dibawah ini :1. Timbulnya gejala dibawah konteks hukum kedokteran. Misalnya pasien yang dikirim ke dokter oleh pengacara/pembelanya untuk diperiksa.2. Terdapat perbedaan (diskrepansi) yang besar antara penderitaan atau hendaya yang dikeluarkan orang itu dengan penemuan klinis secara objektif.3. Kurangnya kerjasama antara evaluasi diagnostik dengan rencana terapi.4. Terdapat kepribadian antisosial.Perbedaan antara Gangguan Buatan dengan Berpura-pura bergantung pada pemeriksaan klinis, dalam hal apakah wujud dari gejalanya itu tercapai suatu tujuan yang jelas. Individu dengan Gangguan Buatan tidak mempunyai tujuan yang jelas atas apa yang dilakukannya, hal itu hanya dapat ditelaah dari sisi psikologi. Beda antara berpura-pura dengan gangguan konversi sereta gangguan somatoform adalah bahwa pada berpura-pura gejalanya berada dibawah pengendalian volunteer dan khususnya pada berpura-pura tedapat tujuan yang jelas. Pada gangguan berpura-pura penyajian gejalanya tidak berdasarkan konflik emosi dan juga tidak merupakan suatu symbol dari konflik emosional yang mendasarinya.Pada Gangguan Buatan terbukti adanya suatu kebutuhan intrapsikis untuk mempertahankan peranan sebagai orang sakit. Jadi, apabila diagnosis Gangguan Buatan ditegakkan, hal itu meniadakan diagnosis Berpura-Pura (Malingering). Juga pada Gangguan Berpura-pura tidak terjadi pengurangan gejala dengan cara sugesti, hypnosis, atau pemberian barbiturat intavena. II.4. DIAGNOSA BANDINGTindakan berpura-pura (malingering) sangat sulit dibedakan dengan gangguan buatan (factitious disorders). Perbedaan yang signifikan bisa ditemukan pada tujuan melakukan hal tersebut. Pada gangguan berpura-pura terdapat tujuan yang jelas untuk mendapat keuntungan eksternal.Malingering dibedakan dengan gangguan somatoform dengan adanya pembentukan yang disengaja serta dengan keuntungan eksternal yang jelas terkait dengannya. Pada Malingering, berlawanan dengan beberapa gangguan somatoform seperti gangguan konversi, perbedaan gejala tidak sering diperoleh melalui sugesti atau hypnosis.Ganguan buatan :Penilaian bahwa perilaku tersebut berada dibawah pengendalian volunteer, sebagian berdasarkan dari kemampuan pasien untuk meniru penyakit sedemikian rupa, sehingga tiruan tersebut tidak dapat dikenal. 300.16 Gangguan buatan dengan gejala psikologik (Sindrom Ganser). Kriteria diagnostik :1. Produksi gejala-gejala psikologik (seringkali berat dan mirip gejala psikotik, sehingga memberi kesan terdapatnya gangguan mental), yang nampaknya berada dibawah pengendalian volunter individu (dapat dikendalikan menurut kehendak individu).2. Gejala yang dihasilkan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan mental lain manapun juga (meskipun dapat terjadi bersama-sama/bertumpang tindih dengan salah satu gangguan mental).3. Tujuan individu rupa-rupanya adalah agar dapat dianggap sebagai pasien dan hal itu tidak dapat dijelaskan atas dasar hubungannya dengan keadaan lingkungan individu (seperti halnya pada kondisi berpura-pura) Gangguan buatan dengan gejala fisik :Gambaran utama : terdapat penyajian gejala fisik yang tidak sejati atau tidak benar (not real). Penyajiannya dapat berupa :1. Seluruhnya dibuat-buat (total fabrication), misalnya keluhan nyeri perut hebat, padahal tidak ada sama sekali keluhan tersebut.2. Degan sengaja menghasilkan timbulnya penyakit, misalnya di kulit, dengan menyuntik air liur kedalam kulit.3. Melebih-lebihkan atau sengaja menimbulkan eksaserbasi suatu kondisi fisik yang sudah ada sebelumnya, misalnya sengaja membiarkan dirinya disuntik penicillin, meskipu jelas mengetahui bahwa dirinya pernah mengalami reaksi anafilaktik atau salah satu kombinasi, atau variasi dari tiga hal tersebut diatas. 301.51 Gangguan buatan kronik dengan gejala fisik (Sindrom Munchauseen)Gambaran utama: penyajian gejala fisik buatan oleh individu secara sedemikian rupa meyakinkan, sehingga memungkinkan dirinya dirawat dan memperoleh perawatan berulang-ulang dirumah sakit. Seluruh kehidupan orang itu dapat berupa upaya agar dirawat atau perawatan yang berulang dirumah sakit.Gambaran klinis yang sering dikemukakan pada umumnya berupa : Keluhan nyeri hebat didaerah perut kanan bawah disertai mual dan muntah, pusing dan penglihatan jadi gelap, batuk darah hebat, kemerahan atau abses diseluruh permukaan kulit, demam yang tak dapat ditentukan sebabnya, perdarahan sekunder akibat makan antikoagulan, dan sindrom yang mirip lupus. Semua system organ dapat menjadi sasarannya, dan gejala yang disajikan pasien hanya terbatas pada taraf pemahaman, derajat sofistikasi dan khayalan individu tentang pengetahuan kedokteran. Individu-individu tersebut biasanya menyajikan riwayat penyakitnya dengan sangat dramatis, tetapi sangat kabur dan tidak konsisten apabila ditanyakan secara lebih cermat. Terkadang ada dusta patologik yang tidak dapat dikontrolnya dan sangat menarik bagi pendengar tentang segala hal ikhwal yang berkaitan dengan riwayat perjalanan gejalanya atau kehidupannya (pseudologia fantastica). Mereka seringkali memiliki pengetahuan yang luas tentang istilah kedokteran dan tatacara rutin rumah sakit. Sekali mereka dirawat dirumah sakit, mereka dapat menimbulkan keributan dibangsal dan menuntut perhatian dan bersikap tidak patuh pada peraturan dan tata cara yang berlaku.Apabila mereka dihadapkan dengan bukti bahwa gejalanya adalah buatan, mereka menyangkal dengan tegas, atau segera menghilang atau kabur ke tempat lain. Pada pelaku hal seperti ini biasanya mempunyai riwayat kesehatan yang unik dan sering keluar masuk rumah sakit.Kriteria diagnostik :1. Penampilan gejala fisik yang sedemikian rupa meyakinkan sehingga terjadi perawatan berulang kali dirumah sakit, yang nampaknya berada dibawah pengendalian volunter individu.2. Tujuan individu itu nampaknya hanyalah untuk mendapatkan peran pasien dan hal itu tidak dapat dijelaskan dari segi situasi lingkungannya (sebagaimana halnya pada keadaan berpura-pura/malingering). 300.13 Fugue PsikogenikFactor predisposisi dan perjalanan. Penggunaan alcohol secara berat dapat merupakan factor predisposisi. Fugue Psikogenik secara khas timbul sesudah stressor psikososial yang berat, seperti perceraian, penolakan pribadi, konflik militer, atau bencana alam.Biasanya fugue itu berlangsung pendek/beberapa jam atau hari dan mencakup suatu tindakan melakukan perjalanan yang terbatas.jarang dapat berlanjut sehingga beberapa bulan yang mencakup suatu perjalanan yang kompleks terkadang sehingga ribuan kilometer bahkan keluar negeri. Pada akhirnya dapat pulih secara cepat dan jarang kambuh.Kriteria Diagnostik :1. Suatu perjalanan mendadak yang tidak diduga, jauh dari rumah atau tempat kejanya yang biasa, disertai ketidakmampuan mengingat masa lampaunya.2. Pemakaian identitas baru (baik sebagian atau lengkap).3. Gangguan ini tidak disebabkan oleh gangguan mental organik. Gangguan SomatoformKeluhan somatik yang majemuk dan berulang, yang berlangsung bertahun-tahun, untuk hal mana telah mencari pertolongan medic akan tetapi tidak disebabkan oleh gangguan fisik.Keluhan sering disajikan secara dramatic, kabur, atau berlebihan, atau merupakan bagian dari suatu riwayat medic yang telah banyak dapat pertimbangan fisik. Penderita seperti ini sering mendapat perawatan dari banyak dokter, kadang-kadang beberapa dokter sekaligus.Gambaran penyerta : kecemasan dan afek depresif sering ditemukan. Seperti upaya ancaman bunuh diri, tingkah laku antisocial, keukaran dalam pekerjaan, hubungan interpersonal dan perkawinan. Perjalanan : gangguan ini bersifat kronis dan sering berfluktuasi dan jarang bisa sembuh secara spontan.Kriteria Diagnostik :1. Terdapat riwayat penyakit dengan keluhan gejala fisik selama beberapa tahun yang dimulai sebelum usia 30th.2. Paling sedikit terdapat 14 gejala pada wanita dan 12 pada pria, termasuk cedera fisik.II.5. TERAPI Seorang pasien yang dicurigai melakukan malingering harus dievaluasi secara menyeluruh dan objektif, serta dokter tidak boleh menunjukkan kecurigaannya. Jika dokter menjadi marah (suatu respon yang lazim terhadap pelaku malingering), konfrontasi dapat terjadidengan dua konsekuensi :1. Hubungan dokter-pasien terganggu dan tidak ada intervensi positif lebih lanjut yang memungkinkan, pasien akan lebih berjaga-jaga dan bukti penipuan dapat benar-benar tidak memungkinkan. Jika pasien dapat diterima dan dipercaya, perawatan pasien dirumah sakit atau observasi rawat jalan selanjutnya dapat mengungkapkan ketidakstabilan gejala, yang terus ada hanya jika pasien sadar bahwa mereka sedang diawasi.2. Mempertahankan hubungan dokter-pasiensering penting ujntuk diagnosis dan terapi jangka panjang. Evaluasi yang teliti sering mengungkapkan masalah yang relevan tanpa perlu adanya konfrontasi. Biasanya paling baik menggunakan pendekatan terapi intensif seolah-olah gejala tersebut benar adanya. Gejala kemudian dapat dihilangkan sebagai respon pada terapi, tanpa pasien kehilangan muka. KESIMPULANMalingering ditandai dengan pembentukan dan penunjukan yang disengaja gejala fisik atau psikologis palsu dan sangat dibesar-besarkan. Pasien selalu memiliki motivasi eksternal berupa salah satu dari 3 kategori ini :1. Untuk menghindari situasi yang sulit atau berbahaya2. Tanggung jawab atau hukuman3. Untuk mendapatkan kompensasi, kamar dan penginapan rumah sakit gratis, sumber obat, atau berlindung dari polisi.4. Untuk membalas ketika pasien merasa bersalah atau mengalami kerugian keuangan, hukuman, atau kehilangan pekerjaan.Adanya tujuan yang jelas adalah factor utama yang membedakan malingering dengan gangguan buatan.

DAFTAR PUSTAKA :1. Kaplan and Sadock, 2010. Epidemiologi. In : Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Editor Edisi Bahasa Indonesia : dr. Husny Muttaqin, dr. Retna Neary Elseria Sihombing. Jakarta, hal. 415 417.2. Maramis F.Willy dan Maramis A.Albert, 2009. Gangguan Disosiatif ( Konversi ). In : Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Editor : Kampus C Unair, JL. Mulyorejo Surabaya. Surabaya, hal. 314. 3. www.stanford.edu/group/psylawseminarmalingering.cozzolino.htm