long case alin
Post on 28-Oct-2015
46 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN LONG CASE
SKIZOFRENIA PARANOIDDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSJ Grhasia Pakem
Diajukan Kepada Yth.:
dr. Rukmi Kusningsih, Sp.KJ
Disusun oleh:
Alindina Anjani
20080310078
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AP
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 32 tahun
Alamat : Krapyak Kulon RT 003 Panggungharjo, Sewon
Status : belum menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Agama : Islam
Datang ke RSG : 15 Oktober 2012
NRM : 019960
II. ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS )
a. Dari Rekam Medis
1. Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang : mengamuk
Kronologis : kurang lebih dua hari ini ngamuk-ngamuk, gelisah, tidak
tidur, mondar-mandir, marah-marah, keluyuran, tidak
mandi, makan (+).
- Mendadak/ perlahan-lahan : mendadak.
- Resiko mencederai diri sendiri : memukuli kepala dengan bata.
2. Faktor yang mendahului
- Stressor psikososial : tidak ada.
- Faktor organik : tidak ada.
3. Riwayat gangguan sebelumnya:
- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya & riwayat pengobatan:
mondok lebih dari sepuluh kali di RSG, kontrol teratur.
- Riwayat gangguan fisik sebelumnya & riwayat pengobatan: tidak
ada.
4. Riwayat penyalahgunaan obat dan alkohol : tidak ada
2
5. Riwayat kehidupan pribadi :
- Kepribadian premorbid : tertutup
- Riwayat pendidikan : SLTP kelas 1
- Riwayat perkawinan : belum menikah
- Riwayat kehidupan pribadi lain (riwayat kelahiran, masa kanak &
remaja, riwayat psikoseksual, hubungan dengan keluarga) : (-)
- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : tidak ada
b. Alloanamnesis Secara Langsung
1. Waktu dan Tanggal
Tanggal 5 November 2012 pukul 16.30 WIB.
2. Sumber Anamnesis
Identitas Sumber I Sumber II Sumber III
Nama Ny. S Tn. A Tn. D
Alamat Krapyak kulon Krapyak kulon Krapyak kulon
Pendidikan SD SMP kelas 2 SMA
Pekerjaan Dagang Wiraswasta Wiraswasta
Umur 58 th 34 th 44 th
Hubungan Ibu kandung Kakak kandung Tetangga
Lama kenal Sejak kecil Sejak kecil Sejak kecil
Sifat kenal Akrab Akrab Akrab
3. Sebab di bawa ke Rumah Sakit
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Grhasia karena mengamuk.
3
4. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)
Dua hari sebelum masuk rumah sakit tiba-tiba pasien ngamuk-ngamuk.
Pasien tidak dapat tidur, gelisah, dan tidak mau mandi. Pasien berteriak-
teriak tentang preman-preman, memukuli dinding dan perabot rumah.
Pasien juga memukuli kepalanya dengan bata di tempat kerja. Pasien
meneriaki tetangga-tetangganya, pergi ke Kandang Menjangan dan
teriak-teriak di sana. Setelah itu pasien juga keluyuran, sempat pergi ke
kuburan sebelum akhirnya dibujuk untuk berobat ke RSJ Grhasia.
c. Alloanamnesa Sistem
1. Sistem Saraf Pusat : demam (-), penurunan kesadaran (-),
kejang (-), pusing (-)
2. Sistem Kardiovaskuler : kebiruan (-), berdebar-debar (-),
mimisan (-)
3. Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-),
mengi (-)
4. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-),
diare (-)
5. Sistem Urogenital : BAK normal, anyang-anyangan (-)
6. Sistem Muskuloskeletal : gerakan bebas, kesemutan (-), pegal-
pegal (-)
7. Sistem Integumentum : pucat (-), kebiruan (-), kuning (-),
kulit kemerahan (-)
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Perubahan tingkah laku terjadi kira-kira 17 tahun yang lalu. Pasien
menjadi mudah marah, ngamuk-ngamuk, teriak-teriak, pergi-pergi,
dan memukuli benda di sekitarnya. Awal terjadi perubahan
perilaku pasien dipondokkan di Cangkringan. Setelah itu dirawat di
RSJ Grhasia dan rutin kontrol. Pasien minum obat harus disuruh
4
teman kakaknya, sebab sudah tidak mempan disuruh minum obat
oleh ibu dan kakak. Sampai sekarang sudah >10 x mondok, kira-
kira sejak tahun 2000. Mondok terakhir bulan Agustus sampai
setelah lebaran.
2. Riwayat Sakit Berat
Tidak ada.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien adalah perokok sejak kelas 6 SD, sempat mengkonsumsi
ganja dan minum alkohol tetapi sudah tidak lagi.
e. Riwayat Keluarga
1. Pola Asuh Keluarga
Pasien merupakan anak ke dua dari empat bersaudara. Sejak kecil
pasien ditinggal bekerja oleh orang tua pasien sehingga cenderung
untuk dibiarkan bebas begitu saja. Ayah kandung pasien pergi
meninggalkan keluarga ketika pasien kelas 5 SD. Pasien dan kakak
pasien sesekali mencari ayah sampai benar-benar kehilangan kontak
pada tahun 2006. Ketika pasien kelas 2 SMP, ibu pasien menikah
lagi dengan ayah tiri yang sudah memiliki dua anak sebelumnya.
Dari pernikahan tersebut lahir seorang adik laki-laki. Pasien tidak
terlalu dekat dan tidak terlalu jauh dengan orang-orang di rumahnya.
Pasien cenderung dibiarkan kalau salah, tetapi jika diingatkan
dengan dimarahi. Jika pasien sedang marah waktu kecil, pasien suka
melempari barang-barang dan menyobeki buku pelajaran kakaknya.
Kadang pasien dinasihati, kadang dibiarkan saja.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada gejala atau sakit serupa pada anggota keluarga.
5
3. Silsilah Keluarga (Genogram)
f. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kelahiran
Pasien dilahirkan di dukun beranak pada usia kandungan 9 bulan
secara normal. Ibu pasien tidak menderita penyakit selama masa
kehamilan.
2. Riwayat Perkembangan Mental
Pasien merupakan anak yang mudah bergaul tapi cenderung tertutup.
Setiap ada masalah dipendam dan diselesaikan sendiri oleh pasien.
3. Perkembangan Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengalami kelainan perkembangan awal. Belajar jalan
dan latihan buang air sendiri seperti kebanyakan anak lainnya.
Pasien tidak mengemut jempol.
4. Perkembangan Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk TK Dasar Budi sejak usia 5 tahun dan masuk SD
Jageran pada usia 7 tahun. Kalau di sekolah pasien termasuk anak
yang mudah bergaul dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah
tinggal kelas dan sewaktu masih di SD prestasinya termasuk baik.
6
5. Perkembangan Masa Anak-anak Akhir (11-18 tahun)
Pasien putus sekolah pada kelas 2 SMP Muhammadiyah 9
Yogyakarta karena masalah biaya. Kira-kira setahun setelahnya
pasien mulai suka mengamuk-ngamuk dan marah-marah. Keluarga
membawa pasien ke pondokan di Cangkringan. Pasien mengikuti
mujahadah bersama pemuda kampung lainnya di pondok pesantren.
Pasien pertama kali menyukai teman perempuan ketika berusia 17
tahun. Setelah itu sempat empat kali pacaran.
6. Perkembangan Masa Dewasa (> 18 tahun)
Pasien bekerja di toko material ketika sedang tidak kambuh.
7. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan anak yang pandai selama di sekolah, tidak pernah
tinggal kelas. Pendidikan terahir kelas 2 SMP, keluar karena masalah
biaya.
8. Riwayat Keagamaan
Sebelum sakit, pasien rajin sholat. Pasien mulai jarang sholat kira-
kira tahun 2000-an. Pasien mengikuti wiridan bersama pemuda
kampung dan sempat belajar ilmu kekebalan.
9. Hubungan Sosial
Pasien kadang mengikuti kegiatan kumpulan dan gotong-royong di
rumah. Pasien jarang keluar-keluar rumah setelah pulang bekerja,
dengan tetangga biasa saja, tetap mudah bergaul.
10. Kebiasaan
Pasien bekerja di toko material sejak jam 8 pagi sampai jam 4 sore.
Setelah itu langsung pulang ke rumah dan masuk kamar. Pasien
jarang keluar-keluar rumah, kadang-kadang main ke rumah
temannya. Pasien rajin mandi dan makan saat di rumah.
11. Status Sosial Ekonomi
Pasien dibesarkan dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke
bawah sewaktu kecil sehingga putus sekolah. Orang tua pasien
berdagang dari pagi hingga malam.
7
g. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
Alloanamnesis secara umum cukup dapat dipercaya karena diperoleh
dari anggota keluarga yang tinggal serumah (ibu dan kakak kandung)
juga oleh tetangga yang mengenal sejak kecil.
III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI AWAL
Pemeriksaan dilakukan saat pertama kali pasien datang ke RS Grhasia tanggal
15 Oktober 2012,
Kesan Umum : tampak sakit jiwa
Kesadaran : compos mentis
Orientasi : O/W/T/S sulit dinilai
Sikap/ Tingkah laku : hiperaktif
Roman muka : banyak mimik
Afek : meningkat
Bentuk pikir : non realistik, autistik
Isi pikir : waham sulit dinilai
Progres pikir : kualitatif : asosiasi longgar
Daya ingat : baik
Halusinasi : halusinasi disangkal
Hubungan jiwa : sulit
Perhatian : sulit ditarik sulit dicantum
Insight : jelek
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82x / menit
Frekuensi napas : 20x / menit
Suhu : afebris
8
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb 16,4 g/dl (13-17)
AL 7,9 ribu/mmk (5-11)
AT 238 ribu/mmk (150-450)
AE 5,60 juta/mmk
HT 50,4 % (40-50)
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AWAL
Axis I : F 20.3
Axis II : cenderung skizoid
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : tidak jelas
Axis V : 41-50 (gejala berat (serius) disabilitas berat)
VII. PEMERIKSAAN PSIKIATRI TERAKHIR (5 November 2012)
a. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak laki-laki, 32 tahun, sesuai umur, tampak sakit jiwa, rawat diri
baik.
2) Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis
Kualitatif : orientasi tempat, waktu, orang, dan situasi baik
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif.
4) Pembicaraan
Pembicaraan cukup, menjawab spontan, volume suara cukup.
5) Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.
b. Mood dan Afek
Mood : eutimik
9
Afek : normoafek
Roman muka : normomimik
c. Fungsi intelektual (cognitive)
1. Perhatian
Mudah ditarik dan mudah dicantum
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
- Situasi : baik
3. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien mampu melakukan activity daily living.
d. Gangguan persepsi
Halusinasi dan ilusi
- Halusinasi visual : ada (+)
- Halusinasi auditorik : ada (+)
- Halusinasi olfaktori : ada (+)
- Halusinasi taktil : ada (+)
- Ilusi : ada (+)
e. Proses pikir
1. Progresi pikir
- Kuantitas : tidak ditemukan kelainan
- Kecepatan : spontan
- Kuantitas : koheren, relevan
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
o Waham Bizzare:
Tought broadcasting (siar pikir) : tidak ada (-)
Tought insertion (sisip pikir) : riwayat (+)
Tought control (kendali pikir) : riwayat (+)
Sedot pikir : tidak ada (-)
10
o Tought of echo : tidak ada (-)
o Waham magic mistik : ada (+)
o Waham curiga : ada (+)
o Waham kebesaran : ada (+)
o Waham kejar : ada (+)
o Waham cemburu : tidak ada (-)
o Waham dosa/ bersalah : tidak ada (-)
o Waham somatic : tidak ada (-)
o Waham tak berguna : tidak ada (-)
3. Bentuk pikir
Non realistik.
f. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien ingin segera pulang ke rumah.
g. Tilikan (insight)
Pasien merasa sudah sehat, sudah tidak mudah marah lagi. Merasa dibawa
ke sini karena sakit jiwanya kumat akibat tidak minum obat. Namun pasien
masih sangat yakin dengan wahamnya.
VIII. TEMUAN YANG DI DAPAT
Kesan umum : laki-laki, 32 tahun, sesuai umur, tampak sakit jiwa, rawat
diri baik.
Kesadaran : compos mentis.
Orientasi : OWTS baik.
Sikap : kooperatif.
Tingkah laku : normoaktif.
Roman muka : normomimik.
Afek : normoafek.
Bentuk pikir : non realistik.
Isi pikir : waham magic mistic, waham kebesaran, waham curiga,
waham kejar, waham bizarre.
11
Progres pikir : tidak ditemukan kelainan.
Halusinasi : visual, auditorik, olfaktori, taktil.
Ilusi : (+)
Hubungan jiwa : mudah.
Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum.
Insight : derajat V
IX. PERMASALAHAN PADA PASIEN
Fisik : observasi hernia scrotalis, dyspepsia, GEA, arthralgia
Psikologis : mengamuk, susah tidur, keluyuran, susah minum obat
Sosial : -
X. SINDROM YANG DIDAPAT
Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 5 November 2012
1. Sindroma psikotik
a. Waham bizarre
b. Halusinasi (visual, auditorik, olfaktori, taktil)
c. Perilaku kacau
d. Insight jelek
2. Sindroma skizofrenia
Waham magic mistik
3. Sindrom paranoid
a. Waham curiga
b. Waham kejar
XI. DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F22.0 Gangguan Waham Menetap
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
12
No. Kriteria Diagnosis Terpenuhi/ Tidak
1. Skizofrenia Paranoid Sindrome Skizofrenia Terpenuhi
Halusinasi dan waham Terpenuhi
Gangguan afektif tidak
nyata atau menonjol
Terpenuhi
2. Gangguan waham
menetap (paranoia)
Waham-waham
merupakan satu-satunya
ciri khas klinis atau
gejala yang paling
mencolok dan harus
sudah ada selama
minimal tiga bulan
lamanya.
Terpenuhi
Diagnosis tidak boleh
dibuat jika ada bukti
tentang adanya penyakit
otak, halusinasi
auditorik, dan riwayat
gejala-gejala skizofrenia
(waham dikendalikan,
siar pikiran, penumpulan
afek, dan sebagainya).
Tidak terpenuhi
3.Skizofrenia tak terinci Memenuhi kriteria
umum diagnosis
skizofrenia
Terpenuhi
Tidak memenuhi kriteria
untuk skizofrenia
paranoid, hebrefenik,
atau katatonik
Tidak terpenuhi
13
Tidak memenuhi kriteria
untuk skizofrenia
residual atau depresi
post-skizofrenia
Terpenuhi
XII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL SETELAH PEMERIKSAAN
PSIKIATRI TERAKHIR
Axis I : F 20. 0
Axis II : cenderung skizoid
Axis III : riwayat observasi hernia skrotalis, dyspepsia, GEA, arthralgia
Axis IV : tidak jelas
Axis V : 51-60 disabilitas sedang (moderat)
XIII. PENATALAKSANAAN
a. Farmakoterapi
1. Haloperidol 5 mg ½ – 0 – ½
Antipsikotik golongan tipikal. Haloperidol bekerja pada reseptor
dopamin di mesokorteks dan sistem limbik. Obat ini
menghambat aksi dopaminergik pada jalur nigostriatal sehingga
menyebabkan efek samping ekstrapiramidal.
Kontraindikasi: depresi toksik SSP berat, koma sebelumnya,
penyakit Parkinson, laktasi
Efek samping: tardive dyskinesia, sindrom ekstrapiramidal,
ansietas, depresi, anoreksia, transient takikardi, hipotensi
postural, leukopenia, efek samping antikolinergik, neuroleptic
malignant syndrome.
2. Trihexyphenidyl 2 mg 1 – 0 – 1
Obat golongan antikolinergik. Dopamin merupakan inhibitor
kolinergik sehingga apabila terjadi penurunan dopamin oleh
karena obat antipsikotik, maka terjadi peningkatan kolinergik di
14
otak. Penurunan dopamin dan peningkatan kolinergik dapat
menimbulkan efek sindrom ekstrapiramidal seperti akathisia,
distonia, parkinsonism, dan lain-lain.
Kontraindikasi: pasien dengan glukoma sudut tertutup, PPOK,
sick sinus syndrome, tirotoksikosis, gagal jantung dengan
takikardia.
Efek samping: mulut kering, pandangan kabur, konstipasi,
retensi urin, glukoma, bingung, mengantuk, gelisah, halusinasi;
kemungkinan fatal: aritmia, disosiasi AV, ventrikular ektopik
multiple.
3. Clozapine 25 mg 1 – 0 – 1
Antipsikotik golongan atipikal. Clozapine bekerja dengan
menghambat reseptor dopamin tipe 4, serotonin tipe 2,
norepinefrin, asetilkolin, dan reseptor histamin. Clozapine
memiliki efek sekunder sebagai agen sedatif dan penekan
psikomotor yang diperlukan karena pasien sulit tidur dan
hiperaktif saat masuk RSJ.
Kontraindikasi: riwayat kelainan sumsum tulang belakang
seperti agranulositosis, kolaps sirkulasi, psikosis
alkoholik/toksik, intoksikasi obat, epilepsi tak terkontrol,
penyakit ginjal/hati/jantung berat, ileus paralisis, kehamilan dan
laktasi.
Efek samping: mengantuk, pusing, nyeri kepala, mual, muntah,
konstipasi, kecemasan, bingung, demam, disfagia, pankreatitis
akut, cholestatic jaundice, hipotensi orthostatik, takikardia,
kejang, hipersalivasi, thromboemboli, agranulositosis,
miokarditis.
b. Psikoterapi
Pada penderita skizofrenia, psikoterapi yang biasanya digunakan adalah
intervensi token ekonomi dimana apabila pasien dapat berperilaku baik
dan sesuai aturan, pasien akan mendapatkan reward. Token ekonomi
15
merupakan sebuah prosedur modifikasi perilaku dengan jenis penguat
yang disebut token (tanda). Token digunakan untuk memperkuat
perilaku selama program modifikasi perilaku. Kelebihan dari metode ini
adalah langsung diberikan sesudah perilaku target terbentuk, dan dapat
ditukarkan dengan benda bila waktu dan tempat memungkinkan. Token
akan efektif bila dilakukan pada sekelompok orang.
c. Lingkungan
Terapi keluarga dan lingkungan sekitar : edukasi tentang sakit yang
diderita pasien, diajarkan cara merawat, memperlakukan pasien dengan
benar, keluarga dianjurkan mengawasi pasien pada saat minum obat dan
memastikan pasien minum obat dengan rutin di rumah.
XIV. PROGNOSIS
Indikator Pasien PrognosisFaktor Premorbid1. Faktor kepribadian Cend. skizoid Jelek2. Faktor genetik Tidak ada Baik3. Faktor organik Tidak ada Baik4. Socioekonomi Menengah bawah Jelek5. Faktor pencetus Tidak ada Jelek6. Status perkawinan Belum menikah JelekFaktor Morbid1. Onset usia Remaja Jelek2. Perjalanan penyakit Kronis Jelek3. Respon terhadap terapi Baik Baik4. Riwayat rutin kontrol Baik Baik5. Riwayat disiplin minum obat Jelek Jelek6. Riwayat peningkatan gejala Ada JelekKesimpulan: dubia ad malam
XV. FOLLOW UP
Tanggal Temuan Terapi16 Oktober 2012 S: isolasi
O: Autistik, irrelevan, inkoheren, waham dan halusinasi sulit dinilaiA: F 20.3
Haloperidol 5 mg ½ -0- ½ Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1Clozapine 25 mg 0-0-1
16
17 Oktober 2012 S: tenang, ADL mandiriO: koheren, waham kebesaran (+), halusinasi auditorik (+)A: F20.3
Tx lanjutAcc pindah ruang
18 Oktober 2012 S: memukul teman isolasiO: waham kebesaran, waham magic mistik, halusinasi dengar, insight jelek
Haloperidol 5 mg 1 -0- 1Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1Clozapine 25 mg 0-0-1
18 Oktober 2012 Gelisah, mau memukul teman acc pindah Bima
19 Oktober 2012 S: tenangO: koheren, emosi meningkat, waham kebesaran (+), halusinasi auditori (+)A: F20.3
Haloperidol 5 mg 1 -0- 1Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1Clozapine 25 mg 0-0-1
20 Oktober 2012 S: tenang, tidur (+)O: koheren, relevam, halusinasi auditorik berkurang, waham kebesaran (-), insight baikA: F 20.3
Tx lanjut, acc pindah ruang
22 Oktober 2012 S: tidur (+)O: waham kebesaran (+), halusinasi auditorik (+)A: F20.3
Tx lanjut
24 Oktober 2012 S: nyeri di area skrotalisO: benjolan diameter 3 cm, auskultasi (+)A: dd hernia skrotalis
Asam mefenamat 3x1 kpBed restPertimbangkan refer RSU
25 Oktober 2012 S: tidur cukupO: waham magic mistik, kebesaran, halusinasi visual &
Haloperidol 5mg 1-0-1Chlorpromazine ½-0- ½ THP 2 mg 1-0-1Risperidone 2 mg 1-0-1
17
dengarA: F20.3
29 Oktober 2012 S: kaki sakit, jatuh saat voliO: waham kebesaran (+), halusinasi disangkal, cruris sinistra edem+nyeriA: F20.3+arthralgia
Tx jiwa lanjutK diclofenac 50 3 dd IDexamethasone 3 dd I
1 November 2012 S: perut ulu hati terasa sakit, muntah (+)O: pf abd, NTE (++)A: F20.3 + obs. dyspepsia
Domperidone 1-1-1 kpOmeprazole 1-0-1Riwayat 17 Oktober 2012 SGOT 59,0SGPT 37,0
1 November 2012 S: sakit ulu hati, mual muntah 2x kemarin soreO: waham kebesaran, magic mistik; halusinasi (-)A: F20.3+dyspepsia
Tx lanjut
2 November 2012 S: diare sejak semalam 3x, mual muntah (+), demam (-), nyeri ulu hatiO: TD 110/70, T: 36CA: F20.3 + dyspepsia + LED naik + GEA
New diatab 3 dd I (kp)Domperidone 1-1-1 (kp)Omeprazole 1-0-1Mylanta 3 dd CICurcuma 3 dd I
18
top related