log book hisprung
Post on 11-Aug-2015
83 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LOG BOOK
PJBL NC
BLOK SISTEM GASTRO INTESTINAL TRACT (GIT)
HISPRUNG
Disusun Oleh
Desak Gede Prema Wahini
(105070201131010)
NURSING K3LN PROGRAMME
MEDICAL FACULTY OF BRAWIJAYA UNIVERSITY
MALANG
2012
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
- Nama anak : An. W
- Tempat, tanggal lahir/usia : 10 hari
- Jenis kelamin : perempuan
- Agama : -
- Pendidikan : -
- Alamat : -
- Tanggal masuk : -
- Tanggal pengkajian : -
- Diagnosa medis : Hisprung
- Rencana terapi : Kolostomi dan pembedahan
koreksi
2. Identitas orang tua
Ayah : Ibu :
- Nama : - - Nama : -
- Usia : - - Usia : -
- Pendidikan : - - Pendidikan : -
- Pekerjaan : - - Pekerjaan : -
- Agama : - - Agama : -
- Alamat : - - Alamat : -
3. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit :
An. W datang ke rumah sakit dengan keluhan perut kembung dan mual
muntah.
4. Riwayat kesehatan sekarang :
Bayi rewel, sering menangis dan tidak mau menyusu. Selalu
memuntahkan kembali ASI yang diberikan. Muntah berwarna hijau.
Anak terlihat lemah, turgor kulit buruk, mukosa bibir kering, CRT > 2
detik, TTV : TD : 70/40 mmHg, RR : 60 x/menit, S : 37,60C, N : 140
x/menit. Sudah 2 hari bayi tidak BAB. Hasil colok anus, jari perawat
merasakan jepitan dan saat jari ditarik diikuti keluarnya feses dan
udara yang menyemprot. Hasil pemeriksaan biopsi : tidak ditemukan
sel ganglion pada area rectalsigmoid. Hasil foto polos abdomen :
ditemukan adanya gambaran obstruksi pada usus rendah.
5. Riwayat kesehatan lalu ( khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
- Riwayat prenatal : -
- Riwayat intranatal : -
- Riwayat postnatal : Mekonium lambat keluar ( 2 hari setelah
kelahiran)
6. Riwayat kesehatan lalu ( untuk semua usia )
- Penyakit yang pernah dialami : -
- Kecelakaan yang pernah dialami : -
- Keracunan : -
7. Riwayat kesehatan keluarga
- Penyakit anggota keluarga : -
- Genogram : -
8. Riwayat imunisasi
9. Riwayat tumbuh kembang
- Pertumbuhan : BB/TB : -
LLA : -
LKep : -
LD : -
- Perkembangan : Motorik kasar : -
Motorik halus : -
Sosialisasi diri : -
Bahasa : -
10.Riwayat nutrisi
- Pemberian ASI : Bayi rewel, sering menangis dan tidak mau
menyusu. Selalu memuntahkan kembali ASI yang diberikan.
- Pemberian susu formula : -
- Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia :
11.Riwayat psikososial : -
12.Riwayat hispotalisasi : -
13.Pola aktivitas sehari-hari :
- Nutrisi
- Cairan
- Eliminasi (BAB dan BAK)
- Istirahat/tidur
- Olahraga
- Personal hygiene
- Aktifitas/mobilisasi fisik
- Rekreasi
14.Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum klien : lemah
- Tanda-tanda vital : TD : 70/40 mmHg, RR : 60 x/menit, S : 37,60C,
N : 140 x/menit.
- Sistem pernafasan : -
- Sistem kardiovaskuler : -
- Sistem pencernaan : Sudah 2 hari bayi tidak BAB. Selalu
memuntahkan kembali ASI yang diberikan. Muntah berwarna hijau.
Mukosa bibir kering. Mekonium lambat keluar ( 2 hari setelah
kelahiran).
- Sistem indra : -
- Sistem syaraf : -
- Sistem musculoskeletal : -
- Sistem integument : Turgor kulit buruk. CRT > 2 detik.
- Sistem endokrin : -
- Sistem perkemihan : -
- Sistem reproduksi : -
- Sistem imun : -
15.Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : -
- Hasil colok anus, jari perawat merasakan jepitan dan saat jari
ditarik diikuti keluarnya feses dan udara yang menyemprot.
- Hasil pemeriksaan biopsi : tidak ditemukan sel ganglion pada area
rectalsigmoid.
- Hasil foto polos abdomen : ditemukan adanya gambaran obstruksi
pada usus rendah.
- CT Scan : -
- MRI, USG, EEG, ECG, dll : -
16.Terapi
Klien direncanakan untuk melakukan kolostomi dan pembedahan
koreksi 3 bulan setelah operasi kolostomi.
B. ANALISA DATA
Data subyektif : Data Obyektif :
- An. W, jenis kelamin
perempuan.
- Anak terlihat lemah
- An.W usia 10 hari. - Turgor kulit buruk
- An. W datang ke rumah sakit
dengan keluhan perut
kembung dan mual muntah.
- Mukosa bibir kering
- Bayi rewel, sering menangis - CRT > 2 detik
dan tidak mau menyusu.
- Selalu memuntahkan kembali
ASI yang diberikan.
- TTV : TD : 70/40 mmHg, RR :
60 x/menit, S : 37,60C, N : 140
x/menit.
- Muntah berwarna hijau. - Hasil colok anus, jari perawat
merasakan jepitan dan saat jari
ditarik diikuti keluarnya feses
dan udara yang menyemprot.
- Sudah 2 hari bayi tidak BAB - Hasil pemeriksaan biopsi : tidak
ditemukan sel ganglion pada
area rectalsigmoid.
- Hasil foto polos abdomen :
ditemukan adanya gambaran
obstruksi pada usus rendah.
- Mekonium lambat keluar ( 2 hari
setelah kelahiran)
No. Data Etiologi Diagnosa
Keperawatan
1 Ds :
- An.W usia 10 hari.
- An. W datang ke
rumah sakit dengan
keluhan perut
kembung dan mual
muntah.
- Selalu memuntahkan
kembali ASI yang
Tidak adanya neuron
meissner dan
aurbach di segmen
rectosigmoid colon
Serabut saraf dan
otot polos menebal
Tidak adanya
peristaltic serta
spingter rectum tidak
mempunyai daya
Kekurangan volume
cairan
diberikan.
- Muntah berwarna
hijau.
Do :
- Anak terlihat lemah
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir kering
- CRT > 2 detik
- TD : 70/40 mmHg,
RR : 60 x/menit, N :
140 x/menit.
- Hasil colok anus, jari
perawat merasakan
jepitan dan saat jari
ditarik diikuti
keluarnya feses dan
udara yang
menyemprot.
- Hasil pemeriksaan
biopsi : tidak
ditemukan sel
ganglion pada area
rectalsigmoid.
- Hasil foto polos
abdomen : ditemukan
adanya gambaran
obstruksi pada usus
rendah.
dorong
Proses evakuasi
feses dan udara
terganggu
Distensi abdomen
(perut kembung)
Penekanan pada
usus dan lambung
Gerakan isi lambung
ke mulut
Isi lambung
bercampur bilirubin
Muntah hijau
Kekurangan volume
cairan
- Mekonium lambat
keluar ( 2 hari setelah
kelahiran)
2 Ds :
- An.W usia 10 hari.
- Bayi rewel, sering
menangis dan tidak
mau menyusu.
- Selalu memuntahkan
kembali ASI yang
diberikan.
Do :
- Anak terlihat lemah
- Hasil colok anus, jari
perawat merasakan
jepitan dan saat jari
ditarik diikuti
keluarnya feses dan
udara yang
menyemprot.
- Hasil pemeriksaan
biopsi : tidak
ditemukan sel
ganglion pada area
rectalsigmoid.
- Hasil foto polos
abdomen : ditemukan
adanya gambaran
obstruksi pada usus
Tidak adanya neuron
meissner dan
aurbach di segmen
rectosigmoid colon
Serabut saraf dan
otot polos menebal
Tidak adanya
peristaltic serta
spingter rectum tidak
mempunyai daya
dorong
Proses evakuasi
feses dan udara
terganggu
Distensi abdomen
(perut kembung)
Penekanan pada
usus dan lambung
Bayi rewel, sering
menangis dan tidak
mau menyusu.
Selalu memuntahkan
kembali ASI yang
diberikan.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
rendah.
- Mekonium lambat
keluar ( 2 hari setelah
kelahiran)
kebutuhan tubuh
3 Ds :
- An. W datang ke
rumah sakit dengan
keluhan perut
kembung.
- Sudah 2 hari bayi
tidak BAB
Do :
- Hasil colok anus, jari
perawat merasakan
jepitan dan saat jari
ditarik diikuti
keluarnya feses dan
udara yang
menyemprot.
- Hasil pemeriksaan
biopsi : tidak
ditemukan sel
ganglion pada area
rectalsigmoid.
- Hasil foto polos
abdomen : ditemukan
adanya gambaran
obstruksi pada usus
rendah.
Tidak adanya neuron
meissner dan
aurbach di segmen
rectosigmoid colon
Serabut saraf dan
otot polos menebal
Tidak adanya
peristaltic serta
spingter rectum tidak
mempunyai daya
dorong
Proses evakuasi
feses dan udara
terganggu
Sudah 2 hari bayi
tidak BAB
Konstipasi
Konstipasi
- Mekonium lambat
keluar ( 2 hari setelah
kelahiran)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
3. Konstipasi b.d penyakit Hirschsprung
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Rencana Keperawatan
EvaluasiDiagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria HasilIntervensi dan Rasional
1 Kekurangan
volume cairan b.d
kehilangan cairan
aktif
- Tujuan :
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24
jam status
volume cairan
klien
membaik.
- Kriteria hasil :
Mukosa bibir
lembab,
turgor kulit
membaik.
a. Anjurkan ibu untuk
tetap menyusui
bayinya. (Rasional :
ASI merupakan asupan
nutrisi dan cairan
utama bagi bayi usia
kurang dari 6 bulan)
b. Hitung berat jenis urin.
(Rasional : memantau
output bayi yang
nantinya dapat
digunakan untuk
evaluasi keberhasilan
- Keadaan
umum bayi
membaik
dengan
mukosa bibir
yang lembab
dan turgor
kulit yang
membaik.
intervensi)
c. Pantau intake dan
output. (Rasional :
membantu dalam
menentukan berapa
jumlah cairan yang
dibutuhkan klien)
d. Kolaborasi untuk
pemberian cairan
melalui intravena jika
dibutuhkan. (Rasional :
memenuhi kebutuhan
cairan klien saat
mengalami dehidrasi)
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d
ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
- Tujuan :
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24
jam status
nutrisi klien
membaik.
- Kriteria hasil :
Bayi mau
menyusu
setiap 4 jam
sekali atau
saat ia
merasa lapar,
tidak terjadi
penurunan
a. Timbang berat badan
setiap hari. (Rasional :
memberikan informasi
tentang kebutuhan
diet)
b. Berikan oral hygiene.
(Rasional : dapat
meningkatkan nafsu
makan)
c. Pantau output klien.
(Rasional : sebagai
data untuk menentukan
keberhasilan
intervensi)
d. Anjurkan ibu untuk
menyusui bayinya
sedikit-sedikit namum
- Bayi sudah
mau menyusu
dan intakenya
dari hari ke
hari
mengalami
peningkatan
tanpa diserta
penurunan
berat badan.
berat badan. sering. (Rasional :
mempermudah bayi
untuk mencerna
makanannya)
3 Konstipasi b.d
penyakit
Hirschsprung
- Tujuan :
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3x24
jam frekuensi
BAB klien
membaik.
- Kriteria hasil :
Tidak
terdapat
distensi
abdomen dan
klien sudah
dapat
mengeluarka
n sisa
metabolisme.
a. Kolaborasi dengan
tenaga medis lain
untuk tindakan
kolostomi. (Rasional :
merupakan intervensi
untuk membantu
pengeluaran sisa
metabolism)
b. Pantau cairan yang
keluar melalui
kolostomi. (Rasional :
mengetahui warna dan
konsistensi dari feses
yang nantinya dapat
digunakan sebagai
diagnose adanya
gangguan lain pada
saluran pencernaan)
c. Pantau jumlah cairan
kolostomi. (Rasional :
untuk menentukan
kebutuhan cairan klien
agar tercapai
homeostasis)
d. Pantau pengaruh diet
terhadap pola defekasi.
(Rasional : untuk
mengetahui pengaruh
- Distensi
abdomen klien
berkurang dan
klien sudah
dapat
mengeluarkan
sisa
metabolisme.
diet terhadap frekuensi
defekasi, warna dan
konsistensi feses)
DAFTAR PUSTAKA
Nanda International. 2013. Nursing Diagnoses : Definitions And Classification 2012-
2014. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta : EGC
MC, closky J dan Bulaceck. 2000. Nursing Intervension Classification (NIC). Mosby :
Philadelphia
top related