lk icu ana
Post on 13-Aug-2015
16 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS PADA Ny “S” DENGAN
GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI PADA KASUS
STROKE HEMORRHAGIC DI RUANG ICU
RSUP SANGLAH DENPASAR
Pada Tanggal 18 s/d 19 Maret 2013
I. PENGKAJIAN
A. Identitas.
a. Identitas Klien
Nama : Ny ”S”
Umur : 65 Tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku / Bangsa : Hindu / Indonesia
Status : Menikah
Alamat : Jl. Imam Bonjol 449 A Denpasar
Tanggal MRS : 11 Maret 2013
RM : 01.42.07.86
Diagnosa : Stroke Hemoragic
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny “R“
Umur : 28 Tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Imam Bonjol 449 A Denpasar
Hub dgn klien : Anak
17
B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Gangguan bersihan jalan nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah tgl 11 maret 2013,
diantar oleh keluarganya, klien rujukan dari Rumah Sakit Kasih Ibu setelah
dilakukan trepanasi pada tanggal 07 maret 2013 dengan keluhan gagal nafas,
kemudian klien masuk ICU pada tanggal 12 maret 2013.
c. Riwayat alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi makanan,
minuman, obat-obatan maupun cuaca.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun
yang lalu.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
hipertensi.
C. Kebutuhan Dasar (Bio-Psiko-sosial-Spritual)
a. Oksigenasi
Klien mengalami gangguan dalam pernapasan,terpasang ventilator, R:
10x/menit, Bipap : 15, peep : 5.
b. Sirkulasi
Saat dikaji tekanan darah Klien tinggi yaitu 168/79 mmHg, CRT <2 detik.
c. Nutrisi
Klien mendapatkan nutrisi melalui NGT yaitu diet Diabetasol 6 x 200 ml per
hari
d. Eliminasi
Terpasang Dower Kateter, Saat dikaji urine tampung klien sebanyak
500cc/24jam,
18
e. Aktifitas
Klien tidak mampu beraktifitas apapun, GCS E2V1M3 ,tingkat kesadaran
samnolen.
f. Istirahat dan tidur
Klien saat dikaji dalam keadaan tidak sadar.
g. Personal hygiene
Kien selama dirumah sakit mandi 2x sehari dibantu oleh perawat yang
bertugas yaitu pagi dan sore.
h. Pengaturan suhu tubuh
Pada saat pengkajiaan suhu tubuh dalam batas normal S: 36ºC
i. Rasa nyaman nyeri
Intensitas nyeri klien tak terkaji karena klien dalam keadaan koma.
j. Sosialisasi dan komunikasi
Selama di RS klien tidak dapat bersosialisasi dengan perawat dan
dokter,namun perawat yang bertugas selalu melakukan komunikasi setiap
akan melakukan tindakan terhadap klien.
k. Spritual
Selama di RS klien tidak pernah melakukan sembahyangan namun
keluarganya datang memberikan do’a kepada klien
D. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sakit berat
b. Kasadaran : Coma.
c. GCS : 6 E: 2, V: 1, M: 3
d. TTV : TD : 168/79 mmHg
Suhu : 36,0 oC .
Nadi : 93 x/menit .
RR : 10 x/menit.
e. Antopometri BB : 70 Kg
TB : 158 cm
19
f. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk bulat, rambut berwarna hitam, kulit kepala
sedikit kotor, terdapat luka operasi pada belakang kepala,
tidak ada tumor, tidak ada peradangan.
Palpasi : Tidak teraba ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva
tidak anemis.
3. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
4. Telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen, warna kulit hitam, tidak ada
Peradangan.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada otitis
media akut ataupun peradangan lainnya.
5. Mulut
Inspeksi : Simetris, tidak bersih, mukosa bibir kering.
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, kulit teraba
hangat.
7. Thorax
Inspeksi :Warna kulit putih, tampak retraksi dinding dada berat,
dada tampak cekung, frekuensi 10 x/menit.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
Perkusi : Terdengar suara ronkhi.
Auskultasi : Cor : S1 S2 tunggal.
8. Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen tidak ada, warna kulit putih.
Aukskultasi : Bising usus 12 x/menit
20
Perkusi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri ketuk
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
9. Genetalia
Inspeksi : Klien berjenis kelamin wanita, tidak ada edema
pada vagina.
10. Ekstermitas
Atas : Akral hangat, , CRT < 2 detik, tangan tidak dapat
digerakan karena pasien tidak sadar.
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, kaki tidak dapat digerakan
karena pasien tidak sadar.
E. Pengkajian persistem
a. Breathing (Pernapasan: B1)
Inspeksi : Tampak terpasang ventilator mekanik, irama nafas teratur, ada
tarikan dinding dada, RR = 10 x/menit.
Palpasi : Dada simetris, kulit dada lembab, tidak ada edema, nyeri tekan
tidak ada.
Perkusi : Terdengar redup pada lapang paru
Auskultasi : terdengar suara ronchi
b. Bleeding (cardiovaskuler: B2)
Inspeksi : tidak tampak bendungan vena jugularis.
Palpasi : frekuensi nadi 93 x/menit TD= 168/79 mmHg, S= 36 0C,
akral hangat dan CRT <2 detik
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : Suara jantung normal (lub, dup) tidak ada suara tambahan,
TD : 168/79 mmHg,
c. Brain (persyarafan: B3)
Inspeksi : GCS = E2V1M3, tampak sangat lemah, kontriksi pupil isokor
sinistra/dekstra, reflex pupil isokor.
Palpasi : Tidak ada nyeri telan, edema tidak ada,
21
d. Bladder (Perkemihan-Eliminasi Uri: B4)
Inspeksi : Terpasang dower kateter, dengan urin tampung sebanyak ± 500
cc/24 jam warna kuning jernih dan pempers selalu diganti jika
tampak kotor.
Palpsi : Tidak teraba penuh pada vesika urinaria, nyeri tekan tidak ada.
e. Bowel (Pencernaan : B5)
Inspeksi : Nutrisi per NGT 6x200cc/hari, feses berwarna kuning dengan
konsistensi lembek dan pempers selalu diganti jika tampak kotor.
Palpsi : Tidak teraba penuh pada vesika urinaria, nyeri tekan tidak ada.
f. Bone (Tulang-Otot-Integumen: B6)
Ketidakmampuan untuk melakukan mobilisasi karena kesadaran klien
menurun dengan GCS E2V1M3, tidak ada luka, terpasang infus pada
tangan kanan NaCl 0,9% 20 tetes/menit, kulit teraba hangat.
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 18 Maret 2013
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
PH 7,39 7,35 – 7,45
PCO2 34,00 mmHg 35,00 – 45,00
PO2 166,00 mmHg 80,00 – 100,00
PC03 20,60 mmol/L 22,00 – 26,00
TCO2 21,60 mmol/L 24,00 – 30,00
BEecf -4,40 mmol/L -2,00 – 2,00
SO2C 99,00 % 95,00 – 100,00
Natrium 142,00 mmol/L 136,00 – 145,00
Kalium 3,40 mmol/L 3,5 – 5,1
RBC 3,139 x 10^3/uL 4,00 – 5,20
HGB 8,929 g/dL 12,00 – 16,00
HCT 28,53 % 36,00 - 46,00
22
MCV 90,88 fL 80,00 – 100,00
MCH 28,44 pg 26,00 – 34,00
RDW 128,50 x 10^3/uL 140,00 – 440,00
MPV 10,68 fL 6,80 10,00
SGOT 13,00 U/L 11,00– 27,00
SGPT 7,70 U/L 11,00-34,00
BUN 96,00 mg/dl 8,00-23,00
GDS 92,00 mg/dl 70,00-140,00
G. Terapi
Tanggal 18 Maret 2013
NAMA OBAT DOSIS
Paracetamol / 3x1 mg
Phenytoin / 3x100 mg
Pantoprazole 2x40 mg
Metamizole
Cordaron / 1x200 mg
Captopril/ 3x50 mg
Nifedipin / 3x10mg
Nibulizer (ventolin+bisolvon) 6 jam
Terapi lain
NAMA CAIRAN
Nacl 0,9 %, 20 tpm
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
23
1 DS : -
DO :
a. Tampak keluar sekret
dari mulut klien.
b. Kesadaran samnolen
GCS E2V1M3
c. Terpasang ventilator
d. Terpasang gudel
e. Ronchi +/+
Pencetus serangan
Reaksi antigen dan antibody
Keluarnya substansi vasoaktif
(histamin,bradikinin,anafilaxtocin)
Peningkatan sekresi mukus
Produksi mukus meningkat
Obstruksi saluran nafas
Gangguan
bersihan jalan
nafas
2 DS :
DO :
- Kesadaran samnolen
GCS E2V1M3
- Terpasang ventilator
- Vital sign:
TD : 168/79 mmHg
N : 99x/menit
R : 10 x/menit
S : 36ºC
Terputusnya aliran darah
supply O2 ke cerebral menurun
hipoksia
Perubahan perfusi jaringan serebral
Perubahan
perfusi jaringan
cerebral
2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan broncospasme,sekresi
kental dan peningkatan produksi mucus ditandai dengan tampak keluar sekret
dari mulut klien,terpasang gudel,Ronchi +/+.
24
b. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah di tandai dengan kesadaran samnolen GCS E2V1M3,Terpasang
ventilator.
25
2. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan : Jalan nafas menjadi
efektif.
Dengan Kriteria hasil:
a. Sekresi sekret berkurang
b. tidak ada suara nafas tambahan
1. Kaji tingkat kemampuan nafas
spontan klien
2. Kaji warna, kekentalan dan jumlah
sputum
3. Auskultasi paru sebelum dan sesudah
tindakan
4. Lakukan fisioterapi dada dengan
tehnik perkusi dan fibrasi dada.
5. Lakukan suction
6. Awasi AGD
7. Awasi ventilator
8. Kolaborasi dalam pemberian terapi
1. Untuk mengetahui kemampuan nafas
klien
2. Untuk mengetahui karakterisik sputum
3. Untuk mengetahui ada tidaknya
akumulasi sekret pada jalan nafas
4. Meluluhkan dan mengeluarkan secret
5. Untuk mengeluarkan sekret
6. Untuk mengetahui seberpa
penyampaian darah ke kapiler
7. Mengetahui kemampuan nafas klien
8. Mengurangi komplikasi
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan klien secara
26
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tingkat kesadaran
membaik:
Dengan criteria hasil:
a. Terpelihara dan meningkatnya
tingkat kesadaran, kognisi dan
fungsi sensori / motor
b. menampakan stabilisasi tanda vital
2. Monitor dan catat status neurologist
secara teratur
3. Tentukan factor factor yang berhubungan
dengan situasi individu/ penyebab
koma / penurunan perfusi serebral
keseluruhan.
2. Mengetahui tingkat kesadaran klien.
3. Sebagai acuan untuk melakukan tindakan
lebih lanjut.
27
3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Ke-I
No.Dx Hari/Tgl Implementasi Keperawatan Respon Hasil jam Paraf
1 Senin
18/3/2013
1. Mengkaji vital sign
2. Mengkaji warna kekentalan
3. Mengkaji tingkat kemampuan nafas spontan klien
4. Mengauskultasi paru sebelum dan sesudah
tindakan
5. Melakukan suction
6. Mengawasi ventilator
1. .- TD : 168/79 mmHg
- N : 99x/menit
- R : 10 x/menit
- S : 36ºC
2. Warna putih kental
3. R: 10x/menit
4. Ronchi (+)
5. Jalan nafas bebas oleh sumbatan sekret
6. R: 10x/menit, Bipap 15
09.00
09.10
09.15
09.25
09.30
09.50
28
2 Senin
18/03/2013
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memonitor dan catat status neurologist secara
teratur
3. Melakukan komunikasi kepada klien untuk
melatih verbal klien
1. - TD = 168/79 mmHg
- R = 10x/mnt
- N = 99x/mnt
- S = 36,0 ºC
2. Kesadaran samnolen GCS E2V1M3
3. Perawat tetap melakukan komunikasi
kepada klien walaupun kesadaran klien
menurun.
08.00
08.35
09.55
Hari Ke-II
No.DxHari/Tgl/
JamImplementasi Keperawatan Respon Hasil jam
Paraf
1 Selasa
19/3/2013
1. Mengkaji vital sign
2. Mengkaji karakteristik kekentalan
1. .- TD : 170/79 mmHg
- N : 99x/menit
- R : 10 x/menit
- S : 36,5 ºC
2. Warna putih cair mengalir
keluar melalui mulut
09.00
09.10
09.15
29
3. Mengkaji tingkat kemampuan nafas spontan klien
4. Menguskultasi paru sebelum dan sesudah
tindakan
5. Melakukan fisioterapi dada dengan tehnik perkusi
dan fibrasi dada.
6. Melakukan suction
7. Mengawasi ventilator
3. R: 6 x/menit
4. Ronchi (+)
5. Sekret bisa tehisap suction
6. Jalan nafas bebas oleh
sumbatan sekret
7. R: 6 x/menit, Bipap 16
09.25
09.30
09.50
10.00
2 Selasa
19/3/2013
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memonitor dan catat status neurologist secara
teratur
3. Melakukan komunikasi kepada klien untuk
melatih verbal klien
1. - TD : 170/79 mmHg
- N : 99x/menit
- R : 10 x/menit
- S : 36,5 ºC
2. Kesadaran samnolen GCS
E2V1M3
3. Perawat tetap melakukan
komunikasi kepada klien
walaupun kesadaran klien
08.00
08.30
08.35
30
menurun.
Hari 3
No.D
xHari/Tgl Implementasi Keperawatan Respon Hasil jam
Paraf
1 Jumat
15/3/2013
1. Mengkaji vital sign
2. Mengkaji karakteristik kekentalan
3. Kaji tingkat kemampuan nafas spontan klien
4. Mengauskultasi paru sebelum dan sesudah tindakan
5. Melaakukan suction
1. .- TD : 182/120 mmHg
- N : 98 x/menit
- R : 8 x/menit
- S : 36 ºC
2. Warna putih cair mengalir keluar
melalui mulut
3. R: 6 x/menit
4. Ronchi (+)
5. Suction keluar lender bercampur darah
6.
14.00
14.10
14.15
14.30
15.00
7.
2 Jumat
15/3/2013
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memonitor dan catat status neurologist secara teratur
3. Melakukan komunikasi kepada klien untuk melatih
verbal klien
1. - TD = 174/85 mmHg
- N : 98 x/menit
- R : 8 x/menit
- S : 36 ºC
2. Kesadaran samnolen GCS E2V1M3
3. Perawat tetap melakukan komunikasi
kepada klien walaupun kesadaran klien
16.00
17.00
18.00
31
menurun.
32
1. EVALUASI
No.Dx Hari/Tgl/
Jam
Evaluasi Paraf
1 Jumat
15/3/2013
20.00 wita
S : -O:
a. Sekret berkurang.
b. Masih terdengar suara ronkhi
A : Masalah keperawat gangguan bersihan jalaan
nafas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
a. Lakukan suction
b. Auskultasi paru sebelum dan sesudah
tindakan
2 Jumat ,
15/3/2013
S : -
O :
a. Kesadaran samnolen GCS E2V1M3
b. TD = 164/82 mmHg
N = 96x/mnt
S = 36,4 ºC
A : Masalah keperawatan perubahan perfusi
jaringan serebral belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor dan catat status neurologist secara
teratur
c. Lakukan komunikasi kepada klien untuk
melatih verbal klien
33
34
top related