lapsus icu
Post on 03-Jun-2018
248 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Lapsus ICU
1/23
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. M.
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Santan, Sumberejo, Mertoyudan, Magelang
Tanggal masuk RS : 22 juli 2013
II. PEMERIKSAAN1. Anamnesis (alloanamnesis)
Pasien baru datang dari IGD RST Dr. Soedjono pukul 14.00
a. Keluhan UtamaTidak sadar
b. Riwayat Penyakit SekarangPasien tidak sadar sejak 1 jam SMRS. Sebelum kejadian pasien baru saja
melakukan aktivitas di rumah, tiba tiba pasien merasakan pusing,
kemudian berbaring di kursi. Saat dibangunkan keluarga 10 menit setelah
itu, pasien sudah tidak sadarkan diri lalu dibawa ke rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit
diabetes mellitus (-).
d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit jantung di keluarga (-), riwayat hipertensi (+), riwayat
diabetes mellitus (-).
-
8/13/2019 Lapsus ICU
2/23
-
8/13/2019 Lapsus ICU
3/23
Pemeriksaan thorax (jantung)o Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada normalo Palpasi : Gerakan dinding dada simetriso Perkusi : Tidak ada pembesaran jantungo Auskultasi : S1 > S2, murni reguler, tidak ditemukan
murmur dangallop
Jenis
Pemeriksaan
HasilNilai Rujukan
220713
Hemoglobin 15,5 1115 g/dL
Hematokrit 49,5 3650 %
Eritrosit 6,03,54,5 juta /
L
Leukosit 4.4004.80010.800
/ L
Trombosit 182.000150.000
400.000 / L
MCV 82,3 8096 fL
MCHC 25,6 3236 g/dL
d. Sistem PerkemihanBAK (+), kateter (+), urine 100 cc, jernih
Jenis
Pemeriksaan
HasilNilai Rujukan
220713
Albumin 4,2 3,85,1 g/dL
Total protein 7,3 6,68,3 g/dL
Ureum 63 < 50 mg/dL
Creatinine 1,9 < 1,3 mg/dL
Uric Acid 7,6 2,38,2 mg/dL
e. Sistem Pencernaan BAB (-) Mual dan muntah (-)
-
8/13/2019 Lapsus ICU
4/23
Pemeriksaan abdomen :o Inspeksi : dataro Auskultasi : peristaltik usus normalo Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabao Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
2207 - 13
Glucose 123 70-115 mg/dl
Cholesterol 129
-
8/13/2019 Lapsus ICU
5/23
Norages 3x1 i.v. Extrase 2 x 500 Nafroz 2 x 4 i.v.
Manitol 6 x 100
4. Follow up
III. PERMASALAHANa. Masalah airways : Gargle(+)
b. Masalah breathing : Hiperventilasic.
Masalah circulation : Hipertensi, takikardi, perdarahan di otak
-
8/13/2019 Lapsus ICU
6/23
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI STROKE DAN STROKE HEMORAGIKMenurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang
secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejalagejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke
yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi
perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
II. EPIDEMIOLOGI STROKE DAN STROKE HEMORAGIKStroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.
Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya
akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan
kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari
keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai
9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya.
Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000 per tahunnya
dimana 10 15% merupakan stroke hemoragik khususnya perdarahan
intraserebral. Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat
daripada stroke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja pasien yang
mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 40
80% yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar
50% meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari 251 penderita
stroke, ada 47% wanita dan 53% laki laki dengan rata rata umur 69 tahun
(78% berumur lebih dari 60 tahun). Pasien dengan umur lebih dari 75 tahun dan
berjenis kelamin lakilaki menunjukkan outcome yang lebih buruk.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
7/23
III. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIKPenyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu :
Perdarahan intraserebral primer (hipertensif) Ruptur kantung aneurisma Ruptur malformasi arteri dan vena Trauma (termasuk apopleksi tertunda pasca trauma) Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan
fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan,
hipofibrinogenemia dan hemofilia.
Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit inflamasi pada arteri dan vena Amiloidosis arteri Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri
vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic enchepalitis
IV. FAKTOR RISIKO STROKE HEMORAGIKFaktor faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke
hemoragik dijelaskan dalam tabel berikut :
FAKTOR RISIKO KETERANGAN
Umur Umur merupakan faktor risiko yang
paling kuat untuk stroke. Sekitar 30%
dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70%
terjadi pada mereka yang berusia 65
tahun ke atas. Risiko stroke adalah dua
kali ganda untuk setiap 10 tahun diatas
55 tahun.
Hipertensi Hal ini berlaku untuk kedua jenis
-
8/13/2019 Lapsus ICU
8/23
kelamin, semua umur, dan untuk risiko
perdarahan, atherotrombotik dan stroke
lakunar. Menariknya, risiko stroke pada
tingkat hipertensi sistolik kurang dengan
meningkatnya umur, sehingga ia
menjadi kurang kuat, meskipun masih
penting dan bisa diobati, faktor risiko
ini pada orang tua.
Seks Infark otak dan stroke terjadi sekitar
30%, lebih sering pada laki laki
dibanding perempuan.
Diabetes mellitus Setelah faktor risiko stroke yang lain
telah dikendalikan, diabetes
meningkatkan risiko stroke
tromboemboli sekitar dua kali lipat
hingga tiga kali lipat berbanding dengan
orangorang tanpa diabetes.
Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari
jenis apapun memiliki lebih dari dua
kali lipat risiko stroke dibandingkan
dengan mereka yang fungsi jantungnya
normal.
Merokok Beberapa laporan, termasuk angka studi
meta-analisis menunjukkan bahwa
merokok jelas menyebabkan
peningkatan risiko stroke untuk segala
usia dan kedua jenis kelamin, tingkat
risiko berhubungan dengan jumlah
batang rokok yang dihisap, dan
penghentian merokok mengurangi
risiko, dengan risiko kembali seperti
bukan perokok dalam masa lima tahun
setelah penghentian.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
9/23
Peningkatan tingkat fibrinogen dan
kelainan sistem pembekuan
Tingkat fibrinogen tinggi merupakan
faktor risiko untuk stroke trombotik.
Kelainan sistem pembekuan darah juga
telah dicatat, seperti antitrombin III dan
kekurangan protein C serta protein S
dan berhubungan dengan vena
thrombotic.
Penyalahgunaan obat Obat yang telah berhubungan dengan
stroke termasuk metamphetamines,
norepinefrin, LSD, heroin dan kokain.
Amfetamin menyebabkan sebuah
vaskulitis nekrosis yang dapat
mengakibatkan perdarahan petechial
menyebar, atau fokus bidang iskemia
dan infark. Heroin dapat menimbulkan
sebuah hioersensitivitas vaskular
menyebabkan alergi. Perdarahan
subarachnoid dan difarction otak telah
dilaporkan setelah penggunaan kokain.
Diet Konsumsi alkohol :
Mekanisme dimana etanol dapat
menghasilkan stroke termasuk efek pada
tekanan darah, platelet, osmolalitas
plasma, hematokrit dan sel sel darah
merah. Selain itu, alkohol bisa
menyebabkan miokardiopati, aritmia
dan perubahan di aliran darah otak dan
autoregulasi.
Kegemukan :
Diukur dengan berat tubuh relatif atau
body mass index, obesitas telah secara
konsisten meramalkan stroke
berikutnya. Asosiasi dengan stroke
-
8/13/2019 Lapsus ICU
10/23
dapat dijelaskan sebagian oleh adanya
hipertensi dan diabetes.
Penyakit pembuluh darah perifer Karena bisa menyebabkan robeknya
pembuluh darah.
Infeksi Infeksi meningeal dapat mengakibatkan
infark serebral melalui pengembangan
perubahan inflamasi dalam dinding
pembuluh darah. Sifilis
meningovaskular dan mucormycosis
dapat menyebabkan arteritis otak dan
infark.
V. PATOGENESIS STROKE HEMORAGIKa. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah
tinggi kronis melemahkan arteri kecil menyebabkannya robek. Penggunaankokain atau metamfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan
sementara tapi sangat tinggi. Pada beberapa orang tua, sebuah protein
abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini
(disebut amilopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan
perdarahan.
Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat
lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan
perdarahan dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.
Pendarahan gangguan dan penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko
kematian dari perdarahan intraserebral.
b. Perdarahan subarakhnoidPerdarahan subarakhnoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun
perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak
dianggap sebagai stroke.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
11/23
Perdarahan subarakhnoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara
spontan, yaitu ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan kekuatan
eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh, sebuah perdarahan spontan biasanya
hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada
bagian aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.
Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat
muncul pada saat kelahiran (bawaan) atau dapat berkembang kemudian, yaitu
setelah bertahun tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan dinding
arteri. Kebanyakan perdarahan subarakhnoid adalah hasil dari aneurisma
kongenital.
VI. GEJALA KLINIS STROKE HEMORAGIKGejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan
perdarahan intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan secara klinis dari stroke
iskemikm hipertensi biasanya ditemukan, tingkat kesadaran yang berubah atau
koma lebih umum pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik.
Seringkali hal ini disebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Meningismus
dapat terjadi akibat adanya darah dalam ventrikel.
Defisit neurologis fokal. Jenis defisit tergantung pada area otak yang terlibat.
Jika belahan dominan (biasanya kiri) terlibat, suatu sindrom yang terdiri dari
hemiparesis kanan, kerugian hemisensori kanan, meninggalkan tatapan preferensi,
bidang visual kanan terpotong, dan afasia mungkin terjadi. Jika belahan
nondominan (biasanya kanan) terlibat, sebuah sindrom hemiparesis kiri, kerugian
hemisensori kiri, preferensi tatapan ke kanan dan memotong bidang visual kiri.
Sindrom belahan nondominan juga dapat mengakibatkan pengabaian dan
kekurangan perhatian pada sisi kiri.
Jika serebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan
kompresi batang otak. Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat
kesadaran, apnea dan kematian. Tanda tanda lain dari keterlibatan cerebellar
atau batang otak antara lain : ekstremitas ataksia, vertigo atau tinnitus, mual dan
muntah, hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau kehilangan sensori dari
semua empat anggota gerak, gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia
-
8/13/2019 Lapsus ICU
12/23
atau nistagmus, kelemahan orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan
kontralateral tubuh.
a. Perdarahan intraserebralSebuah perdarahan intraserebral dimulai dengan tiba tiba. Dari sekitar
setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah,
sering selama aktivitas. Namun pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan
atau tidak ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembnagan yang
terus memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala seperti kelemahan,
kelumpuhan, hilangnya sensasi dan mati rasa sering hanya mempengaruhi satu
sisi tubuh. Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung, visi
dapat terganggu atau hilang. Mata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau
menjadi lumpuh. Mual, muntah dan kejang dan hilangnya kesadaran yang
umum dapat terjadi dalam beberapa detik atau menit.
b. Perdarahan subarakhnoidSebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali
menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum
pecah besar (yang menyebabkan sakit kepala), menghasilkan tanda tanda
peringatan, seperti berikut :
Sakit kepala yang mungkin luar biasa tiba tiba dan parah (kadang kadang disebut sakit kepala halilintar)
Sakit pada daerah mata atau daerah fasial Penglihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi
Tanda tanda peringatan dapat terjadi dalam menit ke minggu sebelum
pecahnya aneurisma. Individu harus melaporkan setiap sakit kepala yang tidak
biasa ke dokter segera.
Aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba tiba
parah dan mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti
dengan kehilangan kesadaran singkat. Hampir setengah dari orang yang
terkena meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Beberapa orang tetap
-
8/13/2019 Lapsus ICU
13/23
berada dalam koma atau tidak sadar dan sebagian lainnya bangun, merasa
bingung dan mengantuk. Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita
mungkin menjadi tidak responsif dan sulit untuk dibangunkan.
Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak
mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meningens), menyebabkan
leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing dan nyeri
pinggang.
Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala gejala yang
mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, sebagai berikut :
Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum) Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa
VII. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKEHEMORAGIK
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utamapasien beberapa gejala / tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain
: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak,
diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan
kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak.
Pada manifestasi perdarahan intraserebral, terdapat pembagian berdasarkan
Luessenshop et al. Pembagian ini juga berguna dalam menentukan prognosis pada
pasien stroke dengan perdarahan intraserebral.
KELOMPOK I II III
Kesadaran Compos
mentis
Mengantuk
sampai stupor
- Tidak ada respon terhadapsuara
- Respon decorticate /decerebrate terhadap rasa
nyeri
Gejala Ringan Parese ringan Decorticate atau decerebrate
-
8/13/2019 Lapsus ICU
14/23
motorik atau
subjektif
sampai
hemiplegi total
yang unilateral, dengan tanda
tanda Babinsky bilateral
Pupil Normal Normal sampai
kecil dan
bereaksi
- Dilatasi unilateral (uncalherniation)
- Dysconjugate dengan kepalaberputar atau sedikit dengan
gerakan dysconjugate
- MidpositiondanfixedPernafasan Normal Eupneu atau
dyspneu
Eupneu sampai apneu
(tergantung pada lesinya)
Khusus untuk manifestasi perdarahan subarakhnoid, pada banyak studi
mengenai perdarahan subarakhnoid ini dipakai sistem skoring untuk menentukan
berat tidaknya keadaan perdarahan subarakhnoid ini dan dihubungkan dengan
keluaran pasien.
Sistemgradingyang dipakai antara lain :
Hunt & Hess grading of Sub-Arachnoid Hemorrage
-
8/13/2019 Lapsus ICU
15/23
WFNS SAH gradeWFNS grade GCS Score Major facal defi cit
0
1 15 -
2 13-14 -
3 13-14 +
4 7-12 + or -
5 3-6 + or -
Modified hijdra score
Fisher grade
Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu
modified Hijdra scoredanFisher grade. Sistem skoring pada no. 1 dan 2 dipakai
pada kasus SAH primer akibat rupturnya aneurisma.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan
menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan
-
8/13/2019 Lapsus ICU
16/23
penderita stroke diantaranya adalah hitung darah lengkap, profil pembekuan
darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.
Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pencitraan otak
adalah langkah penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis
kedaruratan. Pencitraan otak membantu dalam diagnosis adanya perdarahan, serta
dapat mengidentifikasi komplikasi seperti perdarahan intraventrikuler, edem otak
dan hidrosefalus. Baik CT non kontras ataupun MRI otak merupakan pilihan yang
dapat digunakan.
CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik
dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari
patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual
hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.
MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa
diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat
mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang
menyebabkan perdarahan.
Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit penyakit seperti :
ensefalitis, meningitis, migrain, neoplasma otak, hipernatremia, hipoglikemia,
labirintis dan Transient Ischemic Attack(TIA).
VIII. PENATALAKSANAAN STROKE HEMORAGIKa. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Terapi medik pada PIS akut :
1. Terapi hemostatik Eptacog alfa (recombinant activated factorVII [rF VIIa]) adalah obat
antihemostosis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten
terhadap pengobatan faktor VII replacement dan juga bermanfaat
untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal.
Aminoproic acid terbukti tidak mempunyai efek menguntungkan Pemberian rF VIIa pada PIS onset 3 jam hasilnya adalah highly-
significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah
lebih dari 3 jam
-
8/13/2019 Lapsus ICU
17/23
2. Reversal of anticoagulation Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan
fresh frozen plasmaatauprothrombic complex concentratedan vitamin
K
Prothrombin-complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin Kdependent coagulationfactor II, VII, IX dan X menormalkan INR
lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah
sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan makapemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7 14 setelah terjadinya
perdarahan.
3. Tindakan bedah Tidak dioperasi bila :
o Pasien dengan perdarahan kecil ( 3 cm dengan perburukan
klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi
ventrikel harus secepatnya dibedah
o PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AVatau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan
outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau
o Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedangbesar yangmemburuk
-
8/13/2019 Lapsus ICU
18/23
b. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid1. Pedoman tatalaksana
a. Perdarahan dengan tandatanda Grade I atau II (H&H PSA) Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk
untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
Bedrest total dengan posisi kepala ditinggikan 30o dalam ruangandengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan
O2 2-3 L/menit
Hatihati pemakaian obat sedatif Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan
kelainan neurologi yang timbul
b. Penderita dengan Grade III, IV atau V (H&H PSA), perawatan haruslebih intensif
Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol pasien diruang gawat darurat
Intubasi endotrakheal untuk menegah aspirasi dan menjamin jalannafas yang adekuat
Bila ada tandatanda herniasi maka dilakukan intubasi Hindari pemakaian sedatif yang berlebihan karena akan
menyulitkan penilaian status neurologi
2. Operasi pada aneurisma yang ruptura. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi
perdarahan ulang setelah ruptur aneurisma pada PSA
b. Walaupun operasi yang segera mengurangi risiko perdarahan ulangsetelah PSA, banyak penelitian memperlihatkan bahwa keseluruhan
hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda. Operasi yang
segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih baik serta
lokasi aneurisma yang tidak rumit. Untuk keadaan klinis lain, operasi
yang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada situasi
klinik khusus.
c. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai risiko yang tinggiuntuk perdarahan ulang.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
19/23
3. Tatalaksana pencegahan vasospasmea. Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari
ke-3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian
nimodipin oral terbukti memperbaiki defisit neurologi yang
ditimbulkan oleh vasospasme. Kalsium anatagonis lainnya yang
diberikan secara oral atau intravena tidak bermakna.
b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan tripleH yaitu hypervolemic hypertensive hemodilution dengan tujuan
mempertahankan cerebral perfusion pressure sehingga dapat
mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat vasospasme. Hatihati
terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang
tidak dilakukan embolisasi atau clipping.
c. Angioplasti transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasmepada pasienpasien yang gagal dengan terapi konvensional.
4. AntifibrinolitikObat obat anti fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat
obat yang sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36
g/hr atau tranexamid acid dengan dosis 612 g/hr.
5. Antihipertensia. Jaga Mean Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan
darah sistolik (TDS) tidak lenih dari 160 dan tekanan darah diastolik
(TDD) 90 mmHg (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping).
b. Obat obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHgdan TDD lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg.
c. Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5 2mg/menit sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infus
dosisnya 50 200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprusid tidak
dianjurkan karena menyebabkan vasodilatasi dan memberikan efetk
takikardi.
d. Untuk menjaga TDS jangan menurun (dibawah 120 mmHg) dapatdiberikan vasopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan
iskemik penumbra.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
20/23
IX. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS STROKE HEMORAGIKPeningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling
ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering
mengakibatkan deteorisasi pada 24 48 jam pertama. Perdarahan awal juga
berhubungan dengan deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien
yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam
24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal hal yang
telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas
permanen.
Prognosis bervariasi tergantung pada tingkat keparahan stroke dan lokasi sertaukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan
dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila
terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma,
prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan
tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan
resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang
berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional
yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.
X. PENCEGAHAN STROKE HEMORAGIKPencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan
mengatasi berbagai faktor risiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun
kelompok risiko tinggi yang belum pernah terserang stroke. Beberapa pencegahan
yang dapat dilakukan adalah :
Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat Memelihara berat badan yang layak Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi Penanganan stress dan beristirahat yang cukup
-
8/13/2019 Lapsus ICU
21/23
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet danobat
Pemakaian antiplateletPada pencegahan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah pengendalian
faktor, risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan pengendalian faktor risiko yang
dapat dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA, dislipidemia
dan sebagainya.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
22/23
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien Ny. M, perempuan, 60 tahun, dirawat dengan diagnosis CVA bleeding. Pada kasus
ini diperlukan pengelolaan yang intensif dengan monitoring di ICU. Pengelolaan pasien di
ICU meliputi tindakan resusitasi yang meliputi dukungan hidup untuk fungsi fungsi vital
seperti : Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi
sirkulasi),Brain(fungsi otak) dan fungsi organ lain, dilanjutkan dengan diagnosis dan terapi
definitif.
a. ManajemenAirwayPosisi badan pasien setengah duduk, usahakan kepala leher dada pada satu garis
lurus untuk mempertahankan ekstensi. Pada pasien ditemukan adanya sumbatan jalan
napas gargling, sumbatan berupa cairan di daerah hipofaring, cara mengatasinya
dengan melakukansuctionuntuk menghilangkan sumbatan tersebut.
b. ManajemenBreathingPada pasien dipasang sungkup muka sederhana 2 L/menit. Pemberian oksigen melalui
sungkup muka sederhana mampu memberikan oksigen 3560%.
c. Manajemen SirkulasiBerat badan pasien 50 kg. Terapi cairan di ICU dalam 24 jam pertama :
Maintenance
Pasien diberi cairan ringer laktat intravena dikarenakan cairan tersebut
komposisi elektrolit dan tekanan osmotiknya hampir sama dengan plasma.
Pada pasien juga ditemukan pecahnya pembuluh darah di otak yang
mengakibatkan perdarahan sehingga membuat tekanan intra kranial meningkat. Untuk
meningkatkan tekanan tersebut pasien diberikan manitol yang merupakan diuretik
osmotik. Kerja dari obat ini untuk menarik cairan intraseluler yang meningkat ke
dalam intravaskular melalui proses osmotik.
-
8/13/2019 Lapsus ICU
23/23
BAB IV
PENUTUP
I. KESIMPULANPasien Ny. M., perempuan, 60 tahun, dirawat dengan diagnosis CVA
bleeding. Dari hasil pemeriksaan didapatkan adanya penurunan kesadaran dan
kelemahan pada kaki kiri. Hasil dari pemeriksaan CT scan menunjukkan
adanya perdarahan di batang otak yang memperkuat diagnosis CVA bleeding.
Dari pemantauan pasien di ICU ditemukan kelainan dari sistem airways
(fungsi jalan nafas), sistem breathing(fungsi pernafasan), circulation(fungsi
sirkulasi), brain (fungsi otak), dimana dari airways ditemukan gangguan
gargling, yaitu suara seperti berkumur, dilakukan tindakan penghisapan lendir
menggunakan suction. Dari sistem breathing didapatkan hiperventilasi, pada
pasien dipasang sungkup muka sederhana untuk mengatasi gangguan tersebut.
Dari sistem sirkulasi terdapat adanya hipertensi dan perdarahan pada otak,
kemudian diberikan manitol untuk menurunkan tekanan intrakranial akibat
perdarahan otak.
II. SARANa. Monitoring sistemAirway, breathing, circulationsangat penting dilakukan
untuk mengetahui adanya gangguan yang terjadi selama perawatan.
b. Pemberian terapi cairan pada pasien selama operasi harus diperhatikan.Perhitungan cairan yang tepat dibutuhkan untuk maintenance selama
perawatan.
c. Pemantauan tandatanda vital selama di ICU penting untuk diperhatikanselama perawatan.
top related