laporan kasus tb win
Post on 30-Jan-2016
296 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSTUBERKULOSIS PARU
Winny Fidelia
2010730166
Dosen Pembimbing:
dr. Eni Rahmawati, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
IDENTITAS
Nama An. MIF
No. RM 431xxx
Jenis Kelamin Laki-laki
Usia 7 tahun
Alamat Langen Ria, Tenjo Jaya
Agama Islam
Nama Orang Tua Tn. S
Suku Jawa
Tanggal Masuk RS 27 Juni 2014
IDENTITAS PASIEN
Anamnesis
Keluhan
Utama
•Demam hilang timbul sejak 1 minggu SMRS
Riw. Penyakit
Sekarang
•Demam tidak terlalu tinggi sejak 1 minggu SMRS, demam dominan sore - malam hari. Batuk berdahak wrna hijau 6 hari SMRS, nyeri perut di bagian kiri bawah sejak 2 hari SMRS, awalnya mencret 1x 1 hari SMRS namun BAB (-) 2 hari, anoreksia (+), Malaise (+), Penurunan BB (+) sering berkeringat hingga baju basah.
Riw. Penyakit
Dahulu
• Riw. TB paru dengan pengobatan tuntas
4
Riwayat Pengobata
n
Riwayat Penyakit Keluarga
Pola Makan
•Obat antibiotik + Paracetamol Syrup + obat maag dari klinik 24 Jam
•Ada saudara yang menderita TB di sekitar rumah
• Ada penurunan nafsu makan selama sakit• Pola makan kurang teratur sejak sakit, rata-rata makan 1-2 x per hari dengan porsi makan yang berkurang dari sebelumnya.
RIWAYAT IMUNISASI
BCG : (+) scar
5
An. MIF7 thn
24 th
40th43th
21 th
16 th
PEDIGREE
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN
Ayah bekerja sebagai buruh tidak tetap dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pendapatan orang tua sekitar Rp 1.200.000/bulan.
Kesan : Sosial Ekonomi dan lingkungan menengah ke bawah
8
PEMERIKSAAN FISIK Keadaran Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Kompos mentis
Tanda-Tanda Vital Nadi : 100 kali/menit, kuat angkat,
reguler Napas : 36 kali/menit, teratur Suhu : 37.8 °C
Antropometri Berat Badan : 18 kg Tinggi Badan : 120 cm
Pembesaran KGB (+) Nyeri Tekan Epigatrium (+) Akral hangat (+)
PEMERIKSAAN FISIK
BB/U = 18 / 24 x 100 % = 75 %
TB/U = 120/ 123 x 100 %
= 97 %
BB/TB = 18/ 24 x 100 % = 75 %
Kesan: gizikurang
RESUME
An. MIF (laki-laki, 7 tahun, BB 18 kg) Demam tidak terlalu tinggi sejak 1 minggu SMRS,
demam dominan sore - malam hari Batuk berdahak wrna hijau 6 hari SMRS Nyeri perut di bagian kiri bawah sejak 2 hari SMRS Keringat malam (+) Awalnya mencret 1x 1 hari SMRS namun BAB (-) 2
hari. Anoreksia dan penurunan BB (+) Nadi: 100 kali/menit Napas: 36 kali/menit Suhu: 37,8 °,
11
LABORATORIUM
Pemeriksaan 27 Juni 2014 Nilai Normal
Hemoglobin 11,1 GR% 13-16 GR%
Hematokrit 35 % 40-45%
Trombosit 125.000 mm3 150.000-400.000 mm3
Leukosit 3400 mm3 4000-11.000 mm3
RESUME
An. MIF (Laki-laki, 7 tahun, BB 18 kg) Demam tidak terlalu tinggi sejak1 minggu yang lalu
hilang timbul Batuk berdahak 6 hari SMRS disertai banyak keringat
di malam hari Sesak (+) 2 hari SMRS Nyeri perut di bagian kiri bawah sejak 2 hari SMRS Mencret 1x 1 hari SMRS Anoreksia (+), Malaise (+), Penurunan BB (+) Keringat malam (+) Nadi: 100 kali/menit Napas: 36 kali/menit Suhu: 37.8 °C
13
2A 20 tpm makro Cefotaxim 4x500 mg Ranitidin 3x 30 mg Paracetamol 2 cth bila suhu ≥ 38 0C Diet Bubur
Terapi
15
Faktor Resiko
Resiko Infeksi TB
- Kontak (+) dengan penderita TB dewasa- Daerah endemis- Kemiskinan- Lingkungan yang tidak sehat
Resiko Penyakit TB
- Anak ≤ 5 tahun- Konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun- Malnutrisi- Imunocompromise
DIAGNOSIS
OF H- 8Suspect TBKEP grade II
DASAR DIAGNOSIS
1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas.2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dan berat
badan tidak naik dengan adekuat.3. Demam subfebris lama dan berulang tanpa
sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam.
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel.
5. Keluhan respiratorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri dada
FOLLOW UP 30 JUNI 2014
Subjective Demam (+) menurun, Batuk (+), BAK lancar, BAB(-) 4 hari, nyeri perut (-)
Objective VBS kanan+ kiri, ronkhi (-), Wheezing (-), BJ1 BJ2 reguler, akral hangat.
Assesment •OF H-9•TB Paru•KEP grade II
Planning • Curvit 2x1 cth• PCT 3 x 1 ½
cth
• Ambroxol 2 x 1 ½ cth
LABORATORIUM
Pemeriksaan 30 Juni 2014 Nilai Normal
Hemoglobin 10,5 GR% 13-16 GR%
Hematokrit 30 % 40-45%
Trombosit 112.000 mm3 150.000-400.000 mm3
Leukosit 6000 mm3 4000-11.000 mm3
KESIMPULAN
Diagnosa ditegakan sudah tepat. Diagnosa lainnya ditegakkan
dengan tepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2005, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI.
2. Nastiti N Rahardjo, Bambang, Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2010.
3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku Kedokteran, EGC.2000
top related