laporan kasus skizofrenia paranoid
Post on 02-May-2017
230 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DAFTAR PUSTAKA
1. Puri KB : Buku Ajar Psikiatri, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta, 2010: 95-101.
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Sinopsis Psikiatri (Edisi Bahasa Indonesia),
Edisi VII, Jilid I, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997: 505-514.
3. Maramis WF: Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga University Press,
Surabaya, 1994: 181-182.
4. Maslim R: Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas Dari PPDGJ III,
Jakarta, 2001: 22 dan 27-28.
5. Budiman R. Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Delirium. Badan Penerbit FK UI. Jakarta : 2010
6. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. 2009; hal.
907-912
7. First MB, Clinical Guide to The Diagnosis and Treatment of Mental
Disorders. Wiley . 2006 :85-91
8. Maslim R: Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi III,
Jakarta, 2001: 10-46
LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID
(F20.0)
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.SN
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : D 3
Alamat : Jln. Bategulung Gowa
Tanggal pemeriksaan : 02 Desember 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :
Nama : Tn. Z
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Jln. Bategulung Gowa
Hubungan dengan pasien : Kakak pasien
III. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki dibawa keluarganya ke RSKD yang kedua kalinya dengan
keluhan mengamuk, dialami sejak ± 1 bulan yang lalu dan memberat sejak + 2
2
minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan berteriak-teriak dan mau
memukul orang-orang di sekitarnya. Pada saat itu pasien masih berlayar dan
tiba-tiba berkelakuan aneh dengan berteriak-teriak, berjoget, bicara sendiri
terus-menerus, berjalan mondar-mandir. Apabila ada keinginan yang tidak
dituruti pasien marah dan mengancam mau memukul. Pasien mengaku bisa
melihat dan mendengar suara Sultan Hasanuddin. Pasien pernah mengalami
hal seperti ini ± 6 tahun lalu ( tahun 2007) dan di rawat RSKD selama ± 2
minggu, pada saat itu pasien pasien tidak lulus SMA dan tiba-tiba mengamuk
dengan menghancurkan kaca sekolah. Setelah dirawat di RSKD pasien keluar
dengan tenang kemudian melanjutkan dan menyelesaikan pendidikan di
akademi kelautan dan menikah. Kemudian pasien bekerja di salah satu kapal
sebagai pelaut di Samarinda. Pasien tidak melanjutkan pengobatan dan tidak
pernah kontrol. Menurut keluarga pasien kembali bertingkah aneh setelah
bertengkar dengan istri dan istri meminta cerai. Sebelumnya pasien dirawat di
RS Samarinda selama ± 1 minggu yang lalu dan diberi obat warna putih dan
pink.
- Hendaya/disfungsi :
* Hendaya dalam bidang sosial (+) terganggu
* Hendaya pekerjaan (+) terganggu
* Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) terganggu
- Faktor stressor psikososial :
* Pasien bertengkar dengan istri
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
*Riwayat trauma (-)
*Riwayat infeksi (-)
*Riwayatkejang (-)
*NAPZA (-), merokok(+) 1 bungkus perhari
3
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pernah mengalami hal yang sama pada tahun 2007 berupa mengamuk.
Pada saat itu pasien tidak lulus SMK dan di rawat di RSKD selama ± 2
minggu.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan dan dibantu oleh bidan.
Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keaadaan sehat.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal. .
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pasien masuk SD pada umur 6 tahun. Pasien adalah seorang yang
ramah dan mudah bergaul. Prestasi di sekolah biasa saja.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien masuk SMP pada umur 12 tahun dan melanjutkan ke SMK
pada umur 15 tahun.
5. Riwayat Masa Dewasa
- Riwayat pendidikan : pasien menyelesaikan pendidikan di akademi
kelautan pada umur 22 tahun (tahun 2011)
- Riwayat pekerjaan: pasien bekerja di kapal sebagai pelaut di
Samarinda mulai tahun 2011-sekarang
- Riwayat pernikahan: pasien menikah pada umur 22 tahun dengan
seorang wanita asal Samarinda
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara (♀,♀♂,♂,♀)
- Hubungan dengan anggota keluarga baik.
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (+) yaitu kakak pasien
yang nomor 2
4
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama isteri di Samarinda
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya tidak sakit (Tilikan derajat I)
IV. AUTOANAMNESIS (2 Desember 2013)
DM = Dokter Muda P=Pasien
DM : Assalamualaikum pak, perkenalkan nama saya Marina, dokter muda yang
bertugas hari ini. Bisa saya taya-tanya pak?
S : Mmmmm.....silahkan
DM : Kalau boleh tau nama bapak siapa?
S : Nama saya Syaharuddin
DM : Berapa umur bapak sekarang?
S : 25 tahun
DM : Bapak lahir tanggal berapa?
S : Menurut ijazah tanggal 22, eh tanggal 23 bulan 2 1989, tapi sebenarnya tahun
1987
DM : Kenapa bisa berbeda dengan ijazah pak ?
S : Supaya saya terlihat lebih muda, biar bisa masuk tentara. Tetapi jika memang
saya jadi tentara, saya akan membunuh atasan saya jika melawan saya.
DM : Jadi umur bapak sebenarnya 27 tahun ?
S : Ih bukan, karena saya 88. Saya masih muda
DM : Sekarang tahun berapa pak?
S : 1989
DM : Tahun saat ini Pak, tahun berapa ?
S : 2014. Jadi menurut ijazah saya 25 tahun
DM : Bapak tahu sekarang bapak berada di mana ?
S : Iya tahu. Di rumah sakit orang gila
DM : Kenapa bapak sampai berada di sini ?
5
S : Karena saya gelisah
DM : Bapak gelisah karena apa ?
S : Ya gelisah saja
DM : Bapak tahu tempat ini untuk apa?
S : Untuk penyembuhan
DM : Penyembuhan apa pak ?
S : Penyembuhan orang-orang gila
DM : Jadi bapak merasa bahwa bapak termasuk orang gila ?
S : Ooooh tidak. Saya tidak gila. Tapi istri saya yang gila
DM : Jadi bapak sudah menikah. Mana istri bapak ?
S : Sudah cerai.
DM : Kenapa bapak bercerai ?
S : Karena saya dijadikan pembantu oleh istri saya.. Saya diperintah untuk
mengerjakan semua pekerjaan rumah, pulang dari kapal saya disuruh
mencuci pakaian, cuci piring, memasak, menyapu, semuanya
DM : Jadi istrinya bapak kerja apa ?
S : Hanya bergosip
DM : Bergosip dengan siapa ?
S : Dengan tetangga, semua digosipkan. Saya benci. Jangan sebut-sebut lagi
namanya
DM : Siapa nama istri pak ?
S : Sitti Aisyah. Saya benci sebut namanya
DM : Katanya bapak suka mengamuk. Betul pak ?
S : Iya
DM : Kenapa bapak mengamuk ?
S : Ya itu karena saya benci dengan isteri saya
DM : Siapa yang mengantar Bapak ke sini ?
S : Kakak saya
DM : Bapak sudah makan?
6
S : Sudah
DM : Bapak makan apa ?
S : Makan ikan, nasi, sayur, buah-buahan
DM : Bapak tahu sekarang siang atau malam ?
S : Siang Dok karena terang. Kalau malam gelap
DM : Katanya bapak sering bicara sendiri. Sebenarnya bapak berbicara dengan
siapa?
S : Dengan Sultan Hasanuddin
DM : Apa yang bapak bicarakan dengan Sultan Hasanuddin?
S : Masalah peperangan. Sultan Hasanuddin memerintahkan saya untuk kembali
ke Sulawesi untuk berperang melawan Belanda. Saya tidak akan takut. Saya
akan berperang melawan penjajah. Saya akan menang.
DM : Jadi bapak akan berperang?
S : Ini adalah perintah Sultan Hasanuddin. Akan ada peperangan di bawah
bimbingan saya. Saya adalah panglima besar, yang gigih dan gagah berani.
Tidak ada kata mundur. Mundur adalah suatu kesalahan yang menyulitkan.
Pokoknya maju, maju, dan majuuuuuu
DM : Bapak bisa melihat Sultan Hasanuddin ?
S : Tentu saja bisa
DM : Apakah sekarang Sultan Hasanuddin ada di sini ?
S : Iya ada
DM : Di mana pak ?
S : Begini, jadi ini, dia memakai topi
(sambil menggambar di tembok)
DM : Sudah berapa lama bapak bisa melihat dan bebicara dengan Sultan
Hasanuddin ?
S : Sudah lama, sudah lebih 1 bulan
DM : Bapak merasa punya kelebihan yang tidak bisa dimiliki oleh orang lain ?
S : Iya Dok. Badan saya ini, seluruh badan saya kebal terhadap seluruh benda
7
tajam
DM : Tapi pak, kenapa ada luka pada kaki kanan bapak? Itu kenapa pak?
S : Oh kecuali ini Dok, ini karena kena knalpot motor
DM : Bapak bisa berhitung ?
S : Iya dok,tambah, kurang, kali, saya bisa
DM : 100-7, berapa pak?
S : 93 dok. Saya tahu
DM : Bagaimana perasaan bapak sekarang ?
S : Ya begini saja. Saya akan berperang
DM : Iya pak, mungkin sampai di sini dulu yang saya tanyakan. Terima kasih atas
waktu bapak
S : Iya, iya dok. Terima kasih.
V. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, perawakan agak
besar, kulit coklat, rambut rapi, memakai baju kaos dan celana
panjang.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Saat wawancara pasien gelisah
4. Pembicaraan : Spontan, lancar dan intonasi tinggi serta teriak-teriak.
5. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif
B. Keadaan Afektif(Mood), Perasaan dan Empati
1. Mood : sulit dinilai
2. Afek : agak hostile
3. Empati : tidak dapat dirabarasakan.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
8
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kesadaran : sesuai taraf
pendidikan.
2. Daya konsentrasi : cukup
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik.
4. Daya Ingat
a. Jangka Panjang : Baik
b. Jangka Sedang : Baik
c. Jangka Pendek : Baik
d. Jangka Segera : Baik
5. Pikiran abstrak : terganggu
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik (+) pasien sering mendengar suara-suara yaitu
suara Sultan Hasanuddin
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonilasasi: tidak ada
4. Derealisaai : tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontuinitas : relevan, kadang asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikran :
a. Preokupasi : tidak ada
9
b. Gangguan isi pikir : waham kebesaran ; pasien yakin bahwa
dirinya kebal terhadap berbagai benda tajam dan pasien adalah
panglima besar sebagai pemimpin perang
F. Pengendalian Impuls
Terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : terganggu
3. Penialian realitas : terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat I (penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit).
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
Status Internus
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, suhu tubuh 36,7°C,
pernapasan 24x/menit.
Hal bermakna lain pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan penunjang lainnya
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), kulit sianosis (-). Tampak luka
bakar pada ekstremitas kanan bawah.
VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki dibawa keluarganya ke RSKD yang kedua kalinya
dengan keluhan mengamuk, dialami sejak ± 1 bulan yang lalu dan memberat
sejak + 2 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan berteriak-teriak dan
mau memukul orang-orang di sekitarnya. Pada saat itu pasien masih berlayar
10
dan tiba-tiba berkelakuan aneh dengan berteriak-teriak, berjoget, bicara
sendiri terus-menerus, berjalan mondar-mandir. Apabila ada keinginan yang
tidak dituruti pasien marah dan mengancam mau memukul. Pasien mengaku
bisa melihat dan mendengar suara Sultan Hasanuddin. Pasien pernah
mengalami hal seperti ini ± 6 tahun lalu ( tahun 2007) dan di rawat RSKD
selama ± 2 minggu, pada saat itu pasien pasien tidak lulus SMA dan tiba-tiba
mengamuk dengan menghancurkan kaca sekolah. Setelah dirawat di RSKD
pasien keluar dengan tenang kemudian melanjutkan dan menyelesaikan
pendidikan di akademi kelautan dan menikah. Kemudian pasien bekerja di
salah satu kapal sebagai pelaut di Samarinda. Pasien tidak melanjutkan
pengobatan dan tidak pernah kontrol. Menurut keluarga pasien kembali
bertingkah aneh setelah bertengkar dengan istri dan istri meminta cerai.
Sebelumnya pasien dirawat di RS Samarinda selama ± 1 minggu yang lalu
dan diberi obat warna putih dan pink.
Dari status mental tampak seorang laki-laki wajah sesuai umur,
perawakan agak besar, kulit coklat, rambut rapi, memakai baju kaos dan
celana panjang, perawatan diri kurang. Kesadaran berubah, perilaku dan
aktivitas psikomotor gelisah, pembicaraan spontan, lancar dengan intonasi
tinggi serta berteriak-teriak dan pasien cukup kooperatif, mood sulit di nilai,
afek agak hostile dan empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual
sesuai taraf pendidikan, daya konsentrasi cukup, orientasi baik, daya ingat
baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak ada, kemampuan
menolong diri sendiri kurang. Pada proses pikir produktivitas cukup,
kontinuitas relevan dan kadang asosiasi longgar, serta tidak ditemukan adanya
hendaya dalam berbahasa. Pasien ditemukan adanya gangguan persepsi
berupa halusinasi auditorik. Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran.
Tilikan derajat 1 ( penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit) dengan taraf
dapat dipercaya.
11
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan Autoanamnesis dan Alloanamnesis didapatkan gejala khas
yang bermakna berupa gejala mengamuk. Dimana pasien sering berteriak-
teriak dan mengancam memukul bila keinginannya tidak dituruti.sehingga
menimbulkan distress dan disability serta hendaya sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang menunjukan pasien mengalami gangguan
jiwa.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan adanya hendaya berat dalam
menilai realita berupa halusinasi auditorik serta gangguan isi pikir
sehingga pasien dapat dikatakan mengalami Gangguan Jiwa Psikotik.
Dari pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan kelainan organik
sehingga digolongkan Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan adanya halusinasi
auditorik yang terus menerus dan gangguan isi pikir berupa waham
kebesaran, yang berlangsung lebih 1 bulan sehingga didiagnosis
Skizofrenia.
Pada pasien ini halusinasi auditorik serta adanya waham kebesaran yang
menonjol sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosa sebagai
Skizofrenia Paranoid (F20.0).
Aksis II
Pasien memiliki ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
Terdapat luka bakar pada tungkai kanan bawah.
Aksis IV
Trigger (masalah keluarga : pasien bertengkar dengan istri dan istri
meminta cerai)
Aksis V
GAF Scale 50-41 berupa gejala berat (serious), disabilitas berat
12
IX. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan keadaan fisik yang bermakna, namun terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan famakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi dan
waham sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu
senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.
X. PROGNOSIS
Dubia et malam
Faktor pendukung :
- Ada dukungan keluarga (moral dan ekonomi).
Faktor penghambat :
- Ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
- Usia muda saat terkena penyakit.
- Tidak teratur dalam pengobatan.
XI. DISKUSI/PEMBAHASAN
Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab
(banyak belum dikteahui) dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah
akibat yang tergantung pada genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umunya
ditandai dengan adanya penyimpangan fundamental dari pikiran dan persepsi
serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul.Biasanya kesadaran tetap
terpelihara dan kemampuan intelektual juga terpelihara walaupun kemunduran
kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
13
Untuk mendiagnosis skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala berikut
ini yang amat jelas (yang biasanya dua gejala atau lebih bila gejala – gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas) :
1. Thought of echo : isi pikiran sendiri yang bergema dalam kepala
Thought of insertion : isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya
Thought of broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar.
2. Delusion of control : waham yang dikendalikan
Delusion of influence : waham yang dipengaruhi
Delusion of passivity : waham tentang dirinya yang tidak berdaya dan
pasrah terhadap kekuatan dari luar
Delusion of perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, biasanya
mistik.
3. Halusinasi auditorik
4. Waham – waham menetap jenis lain yang biasanya tidak wajar menurut
budaya.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus ada secara jelas :
1. Halusinasi yang menetap dari panca indera
2. Arus pikiran yang terputus
3. Perilaku katatonik
4. Gejala negative
Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III),
skizofrenia Paranoid dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria :
- Halusinasi atau waham harus menonjol
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(launging);
14
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual
atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau “passivity” (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif , dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau menonjol.
Pada pasien ini ditemukan halusinasi auditorik berupa suara Sultan
Hasanuddin yang menyuruh kembali ke Sulawesi untuk memimpin perang
melawan penjajah. Pada pasien juga ditemukan waham waham kebesaran
yaitu pasien yakin bahwa dirinya kebal terhadap berbagai benda tajam dan
pasien adalah panglima besar sebagai pemimpin perang. Karena gejala
halusinasi dan waham yang menonjol ini maka pasien didiagnosa skizofrenia
paranoid.
XII. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmakoterapi
Haloperidol 1,5 mg 3 x 1 tab
Chlorpromazine 100 mg 0- 0- ½
Terapi untuk luka bakar pada tungkai bawah :
Ciprofloxacin 500 mg 2x1
Rawat luka
b. Psikoterapi Suportif
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien
dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan
pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan,
15
efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta memotivasi
pasien supaya mau minum obat secara teratur.
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan yang
kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.
XIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,
efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat
yang diberikan.
16
top related