laporan kasus neuro
Post on 19-Jul-2015
173 Views
Preview:
TRANSCRIPT
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 1/23
BAB II
LAPORAN KASUS
II.1.Status Neurologi
Anamnese Pribadi
Nama : Sudarmono
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 70tahun
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl Pemukiman Proyek Kodam Besitang
Status : menikah
Pekerjaan : -
Tanggal masuk : 26 April 2010
Tanggal keluar :
Riwayat Perjalanan Penyakit
Anamnesis Penyakit
Keluhan utama : Lemas
Telaah : Hal ini dialami OS + 1 hari ini, muntah (+) tadi pagi. Os tidak bisa bicara tiba-tiba tadi
pagi. Keempat anggota tubuh lemah.
3
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 2/23
Riwayat penyakit terdahulu : Stroke
Riwayat pemakaian obat : tidak jelas
Anamnesis Traktus
Traktus sirkulatorius : tidak ada kelainan
Traktus respiratorius : tidak ada kelainan
Traktus digestivus : tidak ada kelainan
Traktus urogenitalis : tidak ada kelainan
Penyakit terdahulu dan kecelakaan : tumor otak
Intoksikasi dan obat-obatan : tidak jelas
Anamnesis Keluarga
Faktor herediter : tidak dijumpai
Faktor familer :tidak dijumpai
Lain-lain : tidak dijumpai
Anamnesis Sosial
Kelahiran dan pertumbuhan : lahir normal dan pertumbuhan baik
Imunisasi : lengkap
Pendidikan : mahasiswa
Perkawinan dan Anak : belum menikah
4
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 3/23
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Sensorium : compos mentis (sulit dinilai)-----------
Tekanan darah :170/90 mmHg
Frekuensi nadi : 89 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Temperatur : 36,5 °C
Kulit dan Selaput Lendir : tidak ada kelainan
Kelenjar Getah Bening : tidak ada kelainan
Persendian : tidak ada kelainan
Kepala dan Leher
Bentuk dan posisi : bulat dan medial
Pergerakan : bebas
Kelainan panca indera : sulit dinilai
Rongga mulut dan gigi : sulit dinilai
Kelenjar parotis : sulit dinilai
Desah : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
5
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 4/23
Rongga dada dan Abdomen rongga dada rongga abdomen
Inspeksi : simetris fusifomis simetris
Palpasi : sulit dinilai soepel
Perkusi : sonor timpani
Auskultasi : vesikuler peristaltik normal
Genitalia
Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis
Sensorium : compos mentis
Kranium
Bentuk : bulat
Fontanella : tertutup
Palpasi : teraba palpasi A.Temporalis dan A.Karotis
Perkusi : cracked pott sign (-)
Auskultasi : bruit (-)
Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda brudzinski II : (-)
6
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 5/23
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (-)
Kejang : (+)
Saraf otak /Nervus Kranialis
Nervus I meatus nasi dekstra meatus nasi sinistra
Normosmia : sulit dinilai sulit dinilai
Anosmia : sulit dinilai sulit dinilai
Parosmia : sulit dinilai sulit dinilai
Hiposmia : sulit dinilai sulit dinilai
Nervus II oculi dekstra oculi sinistra
Visus : sulit dinilai sulit dinilai
Lapangan pandang
• Normal : sulit dinilai sulit dinilai
• Menyempit : sulit dinilai sulit dinilai
• Hemianopsia : sulit dinilai sulit dinilai
• Scotoma : sulit dinilai sulit dinilai
Refleks ancaman : sulit dinilai sulit dinilai
Fundus okuli
• Warna : tidak dilakukan pemeriksaan
• Batas : tidak dilakukan pemeriksaan
7
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 6/23
• Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan
• Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan
• Vena : tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III,IV,VI oculi dekstra oculi sinistra
Gerakan bola mata : (+) (+)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil
• Lebar : ø4mm ø4mm
• Bentuk : bulat bulat
• Refleks cahaya langsung : (-) (-)
• Refleks cahaya tidak langsung : (-) (-)
• Rima palpebra : ±7mm ±7mm
• Deviasi conjugate : (-) (-)
• Fenomena Doll's eyes : (-) (-)
• Strabismus : (-) (-)
Nervus V
Motorik kanan kiri
•
Membuka dan menutup mulut : sulit dinilai sulit dinilai
• Palpasi otot masseter & temporalis : sulit dinilai sulit dinilai
• Kekuatan gigitan : sulit dinilai sulit dinilai
Sensorik
8
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 7/23
• Kulit : sulit dinilai sulit dinilai
• Selaput lendir : sulit dinilai sulit dinilai
Refleks kornea
• Langsung : (-) (-)
• Tidak langsung : (-) (-)
• Refleks masseter : sulit dinilai sulit dinilai
• Refleks bersin : sulit dinilai sulit dinilai
Nervus VII kanan kiri
Motorik
• Mimik : sudut mulut simetris
• Kerut kening : sulit dinilai sulit dinilai
• Menutup mata : sulit dinilai sulit dinilai
• Meniup sekitarnya : sulit dinilai sulit dinilai
• Memperlihatkan gigi : sulit dinilai sulit dinilai
• Tertawa : sulit dinilai sulit dinilai
Sensorik
• Pengecapan 2/3 depan lidah : sulit dinilai sulit dinilai
•
Produksi kelenjar ludah : sulit dinilai sulit dinilai
• Hiperakusis : sulit dinilai sulit dinilai
• Refleks stapedial : sulit dinilai sulit dinilai
Nervus VIII
9
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 8/23
Auditorius kanan kiri
• Pendengaran : sulit dinilai sulit dinilai
• Test rinne : sulit dinilai sulit dinilai
• Test weber : sulit dinilai sulit dinilai
• Test schwabach : sulit dinilai sulit dinilai
Vestibularis
• Nistagmus : (-) (-)
• Reaksi kalori : tidak dilakukan pemeriksaan
• Vertigo : sulit dinilai sulit dinilai
• Tinnitus : sulit dinilai sulit dinilai
Nervus IX,X
• Pallatum mole : sulit dinilai sulit dinilai
• Uvula : sulit dinilai sulit dinilai
• Disfagia : sulit dinilai sulit dinilai
• Disartria : sulit dinilai sulit dinilai
• Disfonia : sulit dinilai sulit dinilai
• Refleks muntah : sulit dinilai sulit dinilai
• Pengecapan 1/3 belakang lidah : sulit dinilai sulit dinilai
Nervus XI kanan kiri
Mengangkat bahu : sulit dinilai sulit dinilai
10
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 9/23
Fungsi otot sternokleidomastoideus : sulit dinilai sulit dinilai
Nervus XII
Lidah
• Tremor : sulit dinilai
• Atrofi : sulit dinilai
• Fasikulasi : sulit dinilai
Ujung lidah sewaktu istirahat : sulit dinilai
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : sulit dinilai
Sistem motorik
Trofi : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Kekuatan otot : sulit dinilai
Kesan lateralisasi sinistra : (-)
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : berbaring
Gerakan spontan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (+)
Mioklonus : (-)
Atetosis : (-)
Distonia : (-)
11
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 10/23
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dan lain-lain : (-)
Test sensibilitas
Eksteroseptif : sulit dinilai
Proprioseptif : sulit dinilai
Fungsi kortikal untuk Sensibilitas
• Stereognosis : sulit dinilai
• Pengenalan dua titik : sulit dinilai
• Grafestesia : sulit dinilai
Refleks
Refleks fisiologis kanan kiri
• Biceps : (+) (+)
• Triceps : (+) (+)
• Radioperiost : (+) (+)
• APR : (+) (+)
• KPR : (+) (+)
• Strumple : (+) (+)
Refleks patologis
• Babinsky : (-) (-)
12
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 11/23
• Oppenheim : (-) (-)
• Chaddock : (-) (-)
• Gordon : (-) (-)
• Schaefer : (-) (-)
• Hoffman-Tromner : (-) (-)
• Klonus lutut : (-) (-)
• Klonus kaki : (-) (-)
• Refleks primitif : (-) (-)
Koordinasi
Lenggang : sulit dinilai
Bicara : sulit dinilai
Menulis : sulit dinilai
Percobaan apraksia : sulit dinilai
Mimik : sulit dinilai
Test telunjuk - hidung : sulit dinilai
Test telunjuk - telunjuk : sulit dinilai
Diadokokinesia: sulit dinilai
Test tumit - lutut : sulit dinilai
Test Romberg : sulit dinilai
Vegetatif
Vasomotorik : sulit dinilai
13
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 12/23
Sudomotorik : sulit dinilai
Pilo-erektor : sulit dinilai
Miksi : sulit dinilai
Defekasi : sulit dinilai
Potens dan libido : sulit dinilai
Vertebra
Bentuk :
• Normal : sulit dinilai
• Scoliosis : sulit dinilai
• Hiperlordosis : sulit dinilai
Pergerakan
• Leher : sulit dinilai
• Pinggang : sulit dinilai
Tanda perangsangan meningeal
Laseque : sulit dinilai
Cross Laseque : sulit dinilai
Test Lhermitte : sulit dinilai
Test Naffziger : sulit dinilai
Gejala-gejala serebelar
Ataksia : sulit dinilai
Disartria : sulit dinilai
14
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 13/23
Tremor : sulit dinilai
Nistagmus : sulit dinilai
Fenomena rebound : sulit dinilai
Vertigo : sulit dinilai
Dan lain-lain : sulit dinilai
Gejala-gejala piramidal
Tremor : sulit dinilai
Rigiditas : sulit dinilai
Bradikinesia : sulit dinilai
Dan lain-lain : sulit dinilai
Fungsi Luhur
Kesadaran kualitatif : sulit dinilai
Ingatan baru : sulit dinilai
Ingatan lama : sulit dinilai
Orientasi
• Diri : sulit dinilai
• Tempat : sulit dinilai
• Waktu : sulit dinilai
• Situasi : sulit dinilai
Intelegensia : sulit dinilai
Daya pertimbangan : sulit dinilai
15
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 14/23
Reaksi emosi : sulit dinilai
Afasia
• Ekspresif : sulit dinilai
• Represif : sulit dinilai
Apraksia : sulit dinilai
Agnosia
• Agnosia visual : sulit dinilai
• Agnosia jari-jari : sulit dinilai
• Akalkulia : sulit dinilai
• Disorientasi kanan-kiri : sulit dinilai
II.2.Kesimpulan Pemeriksaan
Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan utama penurunan
kesadaran. Hal ini telah dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan berlangsung secara perlahan-
lahan.
Riwayat sakit kepala, riwayat muntah, riwayat minum alkohol, riwaya kejang dijumpai. Kejang
dialami os sebanyak 3 x dengan durasi selama 5 menit sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat trauma tidak jelas.
Riwayat penyakit terdahulu tidak jelas.
Riwayat pemakaian obat tidak jelas.
Status Presens
Sensorium : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
16
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 15/23
Frekuensi nadi : 60 x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Temperatur : 36,2°C
Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Tanda kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinki II : (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (+)
Kejang : (-)
Saraf Kranialis
N I : normosmia
N II, III : reflek cahaya +/+, isokor ø3mm
N III, IV, VI : gerakan bola mata (+)
N V : buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+)
N IX, X : medial
17
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 16/23
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah terjulur medial
Refleks Fisiologis kanan kiri
Biceps / triceps : (+) (+)
KPR/APR : (+) (+)
Refleks patologis kanan kiri
H/T : (-) (-)
Babinski : (-) (-)
Kekuatan motorik : ESD =
Diagnosa
Diagnosa fungsional : hemiparese dekstra ec SOl
Diagnosa etiologi : SOL ec Astrocytoma
Diagnosa anatomi : Intrakranial
Diagnosa kerja : hemiparese dekstra ec Astrocytoma
Penatalaksanaan :
IVFD RL 20gtt/i
Pasang Kateter
Pasang NGT
Inj. Piracetam 3gr/12 jam
Captopril 3x12,5
Neurodex 2x1
18
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 17/23
Rencana pemeriksaan :
Darah rutin
Urin rutin
KGD ad random
LFT, RFT
Lipid Profile
HASIL PEMERIKSAAN
26 April 2010
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Darah rutin
WBC : 13 k/µl Lymfosit : 4,81
RBC : 4,52 M/µl Monosit : 3,47
HBG : 14 gr% Neutrofil : 91
HCT 90,9 % Eosinofil : 0,21
MCH : 30,9 fL Basofil : 0,51
MCHC : 34 gr/dL
Kimia Klinik
Hati
Bilirubin total : 0,46 mg/dL
Bilirubin Indirek : 0,17 mg/dL
Folfatase alkali (ALP) : 63 U/L
19
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 18/23
AST/SGOT: 19 U/L
ALT/SGPT : 55 U/L
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah puasa : Glukosa darah 80 mg/dL
Glukosa darah 2 jam PP : Glukosa darah 110 mg/dL
Ginjal
Ureum : 50,6 mg /dL
Creatinin : 0,68 mg / dL
Asam Urat : 5,1 mg/dL
Tanggal 29 maret 2010
Elektrolit :
Natrium : 135 mEq/L
Kalium : 5,1 mEq/L
Clorida : 103 mEq/L
Head Scan Contrast
Hasil :
Menyokong suatu Sol dengan tanda-tanda vasogenik oedem dan herniasi ke kanan
DD : High Grade Astrocytoma
20
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 19/23
FOLLOW UP PASIEN
26 April 2010 27 April 2010
KU Bicara celat Bicara celat
Status Presens Sens : Apatis
TD:170/80
HR : irreguler
RR :28x/i
T : 36ºC
Sens : CM
TD:140/70
HR : 80x/i
RR :24x/i
T :36,6 ºC
Peningkatan tekanan
intracranial
Muntah : -
Sakit kepala : -
Kejang : +
Muntah : -
Sakit kepala : -
Kejang : +
Peransangan meningeal Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
N.Kranialis N I : sdn
N II, III : Rc +/+, isokor
diameter 2 mm
N III, IV, V : gerakan bola
mata (+)
N V : refleks kornea (+)
N I : sdn
N II, III : Rc +/+, isokor
diameter 2 mm
N III, IV, V : gerakan bola
mata (+)
N V : refleks kornea (+)
21
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 20/23
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : sdn
N IX, X : gag refleks (+)
N XI : sdn
N XII : lidah istirahat medial
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : sdn
N IX, X : gag refleks (+)
N XI : sdn
N XII : lidah istirahat medial
R.Fisiologis
Kanan - kiri
Biceps/Triceps
+/+ +/+
APR/KPR
+/+ +/+
Biceps/Triceps
+/+ +/+
APR/KPR
+/+ +/+
R.Patologis
Kanan kiri
Babinski
-/-
H/T
-/-
Babinski
-/-
H/T
-/-
Kekuatan Motorik Sdn, kesan lateralisasi (-) Sdn, kesan lateralisasi (-)
Diagnosa Stroke Iskemik Stroke Iskemik
Terapi Tirah baring
IVFD RSOL 20 tetes/menit
Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam
Injeksi dexametason 1 amp/6
jam
Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam
Paracetamol 3x1 (k/p)
Tirah baring
IVFD RSOL 20 tetes/menit
Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam
Injeksi dexametason 1 amp/6
jam
Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam
Paracetamol 3x1 (k/p)
22
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 21/23
Phenitoin 2x100 Phenitoin 2x100
25April 2010 26 April 2010
KU Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran
Status Presens Sens : Somnolen
TD:120/80
HR : 100x/i
RR :60/i
T : 39ºC
Sens : Somnolen
TD:110/70
HR : 110/i
RR :65/i
T :39 ºC
Peningkatan tekanan
intracranial
Muntah : -
Sakit kepala : -
Kejang : +
Muntah : -
Sakit kepala : -
Kejang : +
Peransangan meningeal Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
N.Kranialis N I : sdn
N II, III : Rc +/+, isokor
diameter 3mm
N III, IV, V : gerakan bola
mata (+)
N V : refleks kornea (+)
N I : sdn
N II, III : Rc +/+, isokor
diameter 3mm
N III, IV, V : gerakan bola
mata (+)
N V : refleks kornea (+)
23
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 22/23
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : sdn
N IX, X : gag refleks (+)
N XI : sdn
N XII : lidah istirahat medial
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : sdn
N IX, X : gag refleks (+)
N XI : sdn
N XII : lidah istirahat medial
R.Fisiologis
Kanan - kiri
Biceps/Triceps
+/+ +/+
APR/KPR
+/+ +/+
Biceps/Triceps
+/+ +/+
APR/KPR
+/+ +/+
R.Patologis
Kanan kiri
Babinski
-/-
H/T
-/-
Babinski
-/-
H/T
-/-
Kekuatan Motorik Sdn, kesan lateralisasi (-) Sdn, kesan lateralisasi (-)
Diagnosa Somnolen + obstuktif konvulsi
tonik klonik ec encephalitis
Somnolen + obstuktif konvulsi
tonik klonik ec meningitis
Somnolen + obstuktif konvulsi
tonik klonik ec encephalitis
Somnolen + obstuktif konvulsi
tonik klonik ec meningitis
Terapi Tirah baring
IVFD RSOL 20 tetes/menit
Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam
Injeksi dexametason 1 amp/6
jam
Tirah baring
IVFD RSOL 20 tetes/menit
Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam
Injeksi dexametason 1 amp/6
jam
24
5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 23/23
Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam
Paracetamol 3x1 (k/p)
Phenitoin 2x100
Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam
Paracetamol 3x1 (k/p)
Phenitoin 2x100
25
top related