laporan kasus neuro

5/16/2018 LAPORAN KASUS NEURO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-neuro 1/23

BAB II

LAPORAN KASUS

II.1.Status Neurologi

Anamnese Pribadi

Nama : Sudarmono

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 70tahun

Suku bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl Pemukiman Proyek Kodam Besitang

Status : menikah

Pekerjaan : -

Tanggal masuk : 26 April 2010

Tanggal keluar :

Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis Penyakit

Keluhan utama : Lemas

Telaah : Hal ini dialami OS + 1 hari ini, muntah (+) tadi pagi. Os tidak bisa bicara tiba-tiba tadi

pagi. Keempat anggota tubuh lemah.

3



Riwayat penyakit terdahulu : Stroke

Riwayat pemakaian obat : tidak jelas

Anamnesis Traktus

Traktus sirkulatorius : tidak ada kelainan

Traktus respiratorius : tidak ada kelainan

Traktus digestivus : tidak ada kelainan

Traktus urogenitalis : tidak ada kelainan

Penyakit terdahulu dan kecelakaan : tumor otak

Intoksikasi dan obat-obatan : tidak jelas

Anamnesis Keluarga

Faktor herediter : tidak dijumpai

Faktor familer :tidak dijumpai

Lain-lain : tidak dijumpai

Anamnesis Sosial

Kelahiran dan pertumbuhan : lahir normal dan pertumbuhan baik

Imunisasi : lengkap

Pendidikan : mahasiswa

Perkawinan dan Anak : belum menikah

4



Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Sensorium : compos mentis (sulit dinilai)-----------

Tekanan darah :170/90 mmHg

Frekuensi nadi : 89 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Temperatur : 36,5 °C

Kulit dan Selaput Lendir : tidak ada kelainan

Kelenjar Getah Bening : tidak ada kelainan

Persendian : tidak ada kelainan

Kepala dan Leher

Bentuk dan posisi : bulat dan medial

Pergerakan : bebas

Kelainan panca indera : sulit dinilai

Rongga mulut dan gigi : sulit dinilai

Kelenjar parotis : sulit dinilai

Desah : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

5



Rongga dada dan Abdomen rongga dada rongga abdomen

Inspeksi : simetris fusifomis simetris

Palpasi : sulit dinilai soepel

Perkusi : sonor timpani

Auskultasi : vesikuler peristaltik normal

Genitalia

Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Neurologis

Sensorium : compos mentis

Kranium

Bentuk : bulat

Fontanella : tertutup

Palpasi : teraba palpasi A.Temporalis dan A.Karotis

Perkusi : cracked pott sign (-)

Auskultasi : bruit (-)

Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perangsangan Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Tanda Kernig : (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda brudzinski II : (-)

6



Peningkatan tekanan intrakranial

Muntah : (-)

Sakit kepala : (-)

Kejang : (+)

Saraf otak /Nervus Kranialis

Nervus I meatus nasi dekstra meatus nasi sinistra

Normosmia : sulit dinilai sulit dinilai

Anosmia : sulit dinilai sulit dinilai

Parosmia : sulit dinilai sulit dinilai

Hiposmia : sulit dinilai sulit dinilai

Nervus II oculi dekstra oculi sinistra

Visus : sulit dinilai sulit dinilai

Lapangan pandang

• Normal : sulit dinilai sulit dinilai

• Menyempit : sulit dinilai sulit dinilai

• Hemianopsia : sulit dinilai sulit dinilai

• Scotoma : sulit dinilai sulit dinilai

Refleks ancaman : sulit dinilai sulit dinilai

Fundus okuli

• Warna : tidak dilakukan pemeriksaan

• Batas : tidak dilakukan pemeriksaan

7



• Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan

• Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan

• Vena : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III,IV,VI oculi dekstra oculi sinistra

Gerakan bola mata : (+) (+)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

• Lebar : ø4mm ø4mm

• Bentuk : bulat bulat

• Refleks cahaya langsung : (-) (-)

• Refleks cahaya tidak langsung : (-) (-)

• Rima palpebra : ±7mm ±7mm

• Deviasi conjugate : (-) (-)

• Fenomena Doll's eyes : (-) (-)

• Strabismus : (-) (-)

Nervus V

Motorik kanan kiri

•

Membuka dan menutup mulut : sulit dinilai sulit dinilai

• Palpasi otot masseter & temporalis : sulit dinilai sulit dinilai

• Kekuatan gigitan : sulit dinilai sulit dinilai

Sensorik

8



• Kulit : sulit dinilai sulit dinilai

• Selaput lendir : sulit dinilai sulit dinilai

Refleks kornea

• Langsung : (-) (-)

• Tidak langsung : (-) (-)

• Refleks masseter : sulit dinilai sulit dinilai

• Refleks bersin : sulit dinilai sulit dinilai

Nervus VII kanan kiri

Motorik

• Mimik : sudut mulut simetris

• Kerut kening : sulit dinilai sulit dinilai

• Menutup mata : sulit dinilai sulit dinilai

• Meniup sekitarnya : sulit dinilai sulit dinilai

• Memperlihatkan gigi : sulit dinilai sulit dinilai

• Tertawa : sulit dinilai sulit dinilai

Sensorik

• Pengecapan 2/3 depan lidah : sulit dinilai sulit dinilai

•

Produksi kelenjar ludah : sulit dinilai sulit dinilai

• Hiperakusis : sulit dinilai sulit dinilai

• Refleks stapedial : sulit dinilai sulit dinilai

Nervus VIII

9



Auditorius kanan kiri

• Pendengaran : sulit dinilai sulit dinilai

• Test rinne : sulit dinilai sulit dinilai

• Test weber : sulit dinilai sulit dinilai

• Test schwabach : sulit dinilai sulit dinilai

Vestibularis

• Nistagmus : (-) (-)

• Reaksi kalori : tidak dilakukan pemeriksaan

• Vertigo : sulit dinilai sulit dinilai

• Tinnitus : sulit dinilai sulit dinilai

Nervus IX,X

• Pallatum mole : sulit dinilai sulit dinilai

• Uvula : sulit dinilai sulit dinilai

• Disfagia : sulit dinilai sulit dinilai

• Disartria : sulit dinilai sulit dinilai

• Disfonia : sulit dinilai sulit dinilai

• Refleks muntah : sulit dinilai sulit dinilai

• Pengecapan 1/3 belakang lidah : sulit dinilai sulit dinilai

Nervus XI kanan kiri

Mengangkat bahu : sulit dinilai sulit dinilai

10



Fungsi otot sternokleidomastoideus : sulit dinilai sulit dinilai

Nervus XII

Lidah

• Tremor : sulit dinilai

• Atrofi : sulit dinilai

• Fasikulasi : sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu istirahat : sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : sulit dinilai

Sistem motorik

Trofi : eutrofi

Tonus otot : normotonus

Kekuatan otot : sulit dinilai

Kesan lateralisasi sinistra : (-)

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : berbaring

Gerakan spontan abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (+)

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

11



Spasme : (-)

Tic : (-)

Dan lain-lain : (-)

Test sensibilitas

Eksteroseptif : sulit dinilai

Proprioseptif : sulit dinilai

Fungsi kortikal untuk Sensibilitas

• Stereognosis : sulit dinilai

• Pengenalan dua titik : sulit dinilai

• Grafestesia : sulit dinilai

Refleks

Refleks fisiologis kanan kiri

• Biceps : (+) (+)

• Triceps : (+) (+)

• Radioperiost : (+) (+)

• APR : (+) (+)

• KPR : (+) (+)

• Strumple : (+) (+)

Refleks patologis

• Babinsky : (-) (-)

12



• Oppenheim : (-) (-)

• Chaddock : (-) (-)

• Gordon : (-) (-)

• Schaefer : (-) (-)

• Hoffman-Tromner : (-) (-)

• Klonus lutut : (-) (-)

• Klonus kaki : (-) (-)

• Refleks primitif : (-) (-)

Koordinasi

Lenggang : sulit dinilai

Bicara : sulit dinilai

Menulis : sulit dinilai

Percobaan apraksia : sulit dinilai

Mimik : sulit dinilai

Test telunjuk - hidung : sulit dinilai

Test telunjuk - telunjuk : sulit dinilai

Diadokokinesia: sulit dinilai

Test tumit - lutut : sulit dinilai

Test Romberg : sulit dinilai

Vegetatif

Vasomotorik : sulit dinilai

13



Sudomotorik : sulit dinilai

Pilo-erektor : sulit dinilai

Miksi : sulit dinilai

Defekasi : sulit dinilai

Potens dan libido : sulit dinilai

Vertebra

Bentuk :

• Normal : sulit dinilai

• Scoliosis : sulit dinilai

• Hiperlordosis : sulit dinilai

Pergerakan

• Leher : sulit dinilai

• Pinggang : sulit dinilai

Tanda perangsangan meningeal

Laseque : sulit dinilai

Cross Laseque : sulit dinilai

Test Lhermitte : sulit dinilai

Test Naffziger : sulit dinilai

Gejala-gejala serebelar

Ataksia : sulit dinilai

Disartria : sulit dinilai

14



Tremor : sulit dinilai

Nistagmus : sulit dinilai

Fenomena rebound : sulit dinilai

Vertigo : sulit dinilai

Dan lain-lain : sulit dinilai

Gejala-gejala piramidal

Tremor : sulit dinilai

Rigiditas : sulit dinilai

Bradikinesia : sulit dinilai

Dan lain-lain : sulit dinilai

Fungsi Luhur

Kesadaran kualitatif : sulit dinilai

Ingatan baru : sulit dinilai

Ingatan lama : sulit dinilai

Orientasi

• Diri : sulit dinilai

• Tempat : sulit dinilai

• Waktu : sulit dinilai

• Situasi : sulit dinilai

Intelegensia : sulit dinilai

Daya pertimbangan : sulit dinilai

15



Reaksi emosi : sulit dinilai

Afasia

• Ekspresif : sulit dinilai

• Represif : sulit dinilai

Apraksia : sulit dinilai

Agnosia

• Agnosia visual : sulit dinilai

• Agnosia jari-jari : sulit dinilai

• Akalkulia : sulit dinilai

• Disorientasi kanan-kiri : sulit dinilai

II.2.Kesimpulan Pemeriksaan

Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan utama penurunan

kesadaran. Hal ini telah dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan berlangsung secara perlahan-

lahan.

Riwayat sakit kepala, riwayat muntah, riwayat minum alkohol, riwaya kejang dijumpai. Kejang

dialami os sebanyak 3 x dengan durasi selama 5 menit sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat trauma tidak jelas.

Riwayat penyakit terdahulu tidak jelas.

Riwayat pemakaian obat tidak jelas.

Status Presens

Sensorium : compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

16



Frekuensi nadi : 60 x/menit

Frekuensi nafas : 24x/menit

Temperatur : 36,2°C

Perangsangan Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Tanda kernig : (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Brudzinki II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-)

Sakit kepala : (+)

Kejang : (-)

Saraf Kranialis

N I : normosmia

N II, III : reflek cahaya +/+, isokor ø3mm

N III, IV, VI : gerakan bola mata (+)

N V : buka tutup mulut (+)

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran (+)

N IX, X : medial

17



N XI : angkat bahu (+)

N XII : lidah terjulur medial

Refleks Fisiologis kanan kiri

Biceps / triceps : (+) (+)

KPR/APR : (+) (+)

Refleks patologis kanan kiri

H/T : (-) (-)

Babinski : (-) (-)

Kekuatan motorik : ESD =

Diagnosa

Diagnosa fungsional : hemiparese dekstra ec SOl

Diagnosa etiologi : SOL ec Astrocytoma

Diagnosa anatomi : Intrakranial

Diagnosa kerja : hemiparese dekstra ec Astrocytoma

Penatalaksanaan :

IVFD RL 20gtt/i

Pasang Kateter

Pasang NGT

Inj. Piracetam 3gr/12 jam

Captopril 3x12,5

Neurodex 2x1

18



Rencana pemeriksaan :

Darah rutin

Urin rutin

KGD ad random

LFT, RFT

Lipid Profile

HASIL PEMERIKSAAN

26 April 2010

Hasil pemeriksaan laboratorium :

Darah rutin

WBC : 13 k/µl Lymfosit : 4,81

RBC : 4,52 M/µl Monosit : 3,47

HBG : 14 gr% Neutrofil : 91

HCT 90,9 % Eosinofil : 0,21

MCH : 30,9 fL Basofil : 0,51

MCHC : 34 gr/dL

Kimia Klinik

Hati

Bilirubin total : 0,46 mg/dL

Bilirubin Indirek : 0,17 mg/dL

Folfatase alkali (ALP) : 63 U/L

19



AST/SGOT: 19 U/L

ALT/SGPT : 55 U/L

Metabolisme karbohidrat

Glukosa darah puasa : Glukosa darah 80 mg/dL

Glukosa darah 2 jam PP : Glukosa darah 110 mg/dL

Ginjal

Ureum : 50,6 mg /dL

Creatinin : 0,68 mg / dL

Asam Urat : 5,1 mg/dL

Tanggal 29 maret 2010

Elektrolit :

Natrium : 135 mEq/L

Kalium : 5,1 mEq/L

Clorida : 103 mEq/L

Head Scan Contrast

Hasil :

Menyokong suatu Sol dengan tanda-tanda vasogenik oedem dan herniasi ke kanan

DD : High Grade Astrocytoma

20



FOLLOW UP PASIEN

26 April 2010 27 April 2010

KU Bicara celat Bicara celat

Status Presens Sens : Apatis

TD:170/80

HR : irreguler

RR :28x/i

T : 36ºC

Sens : CM

TD:140/70

HR : 80x/i

RR :24x/i

T :36,6 ºC

Peningkatan tekanan

intracranial

Muntah : -

Sakit kepala : -

Kejang : +

Muntah : -

Sakit kepala : -

Kejang : +

Peransangan meningeal Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

N.Kranialis N I : sdn

N II, III : Rc +/+, isokor

diameter 2 mm

N III, IV, V : gerakan bola

mata (+)

N V : refleks kornea (+)

N I : sdn


diameter 2 mm


mata (+)


21




N VIII : sdn

N IX, X : gag refleks (+)

N XI : sdn

N XII : lidah istirahat medial


N VIII : sdn


N XI : sdn


R.Fisiologis

Kanan - kiri

Biceps/Triceps

+/+ +/+

APR/KPR

+/+ +/+

Biceps/Triceps

+/+ +/+

APR/KPR

+/+ +/+

R.Patologis

Kanan kiri

Babinski

-/-

H/T

-/-

Babinski

-/-

H/T

-/-

Kekuatan Motorik Sdn, kesan lateralisasi (-) Sdn, kesan lateralisasi (-)

Diagnosa Stroke Iskemik Stroke Iskemik

Terapi Tirah baring

IVFD RSOL 20 tetes/menit

Injeksi ceftriakson 2 gr/ 12 jam

Injeksi dexametason 1 amp/6

jam

Injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam

Paracetamol 3x1 (k/p)

Tirah baring




jam



22



Phenitoin 2x100 Phenitoin 2x100

25April 2010 26 April 2010

KU Penurunan kesadaran Penurunan kesadaran

Status Presens Sens : Somnolen

TD:120/80

HR : 100x/i

RR :60/i

T : 39ºC

Sens : Somnolen

TD:110/70

HR : 110/i

RR :65/i

T :39 ºC

Peningkatan tekanan

intracranial

Muntah : -

Sakit kepala : -

Kejang : +

Muntah : -

Sakit kepala : -

Kejang : +

Peransangan meningeal Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

N.Kranialis N I : sdn


diameter 3mm


mata (+)


N I : sdn


diameter 3mm


mata (+)


23




N VIII : sdn


N XI : sdn



N VIII : sdn


N XI : sdn


R.Fisiologis

Kanan - kiri

Biceps/Triceps

+/+ +/+

APR/KPR

+/+ +/+

Biceps/Triceps

+/+ +/+

APR/KPR

+/+ +/+

R.Patologis

Kanan kiri

Babinski

-/-

H/T

-/-

Babinski

-/-

H/T

-/-

Kekuatan Motorik Sdn, kesan lateralisasi (-) Sdn, kesan lateralisasi (-)

Diagnosa Somnolen + obstuktif konvulsi

tonik klonik ec encephalitis

Somnolen + obstuktif konvulsi

tonik klonik ec meningitis


tonik klonik ec encephalitis


tonik klonik ec meningitis

Terapi Tirah baring




jam

Tirah baring




jam

24





Phenitoin 2x100



Phenitoin 2x100

25

laporan kasus neuro

Documents