laporan kasus ckr

LAPORAN KASUS Kejang e.c Trauma Capitis

Cucu Suhendar 08310051

Pembimbing :dr. H. Agus Permadi, Sp. S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRSUD EMBUNG FATIMAH BATAM

2014

Identitas Pasien

• Nama : Tn. Ermawati• Umur : 48 Tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Status pernikahan : Menikah • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat : RE. Martadinata Tg. Uban• Tanggal masuk : 04 Juni 2014

ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Kejang

• Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah

dengan keluhan Kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit, kejang terjadi dirumah sebanyak ± 1x, dengan lama kejang ± 3 menit.

• Kejang terjadi secara tiba-tiba, kejang dirasakan pada seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien dalam keadaan sadar.

• Saat kejang lidah pasien tidak tergigit, tidak mengeluarkan buih dari mulut. Setelah kejang pasien terlihat bingung dan mengeluhkan mual, dan muntah sebanyak 1x.

Continue .....

Continue .....

• Pasien mengatakan sebelum kejang, pasien sempat terjatuh dirumah karena terpeleset, pasien mengatakan sebelum terjatuh pasien merasakan sakit kepala.

• Pasien mengatakan pasien tidak ingat saat kejadian dan tidak tahu anggota badan mana yang terbentur.

Continue ....

• Setelah pasien terjatuh, pasien tidak sadar selama ± 3 menit, setelah pasien sadar pasien mengeluhkan nyeri pinggang, mual, dan muntah, muntah menyemprot dan muntahan tidak bercampur darah, hanya air bercampur makanan.

• Riwayat Penyakit Dahulu – Hipertensi (-)– Kejang berulang (-)– Diabetes Melitus (-)– Trauma kepala (+)

• Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakkan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

• Riwayat PengobatanPasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat selama 1 hari di RSUD TJ. Uban karena kejang setelah pasien terjatuh.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata : – Keadaan umum : Sakit sedang– Kesadaran : Compos mentis (GCS:

E4V5M6)

– Tekanan Darah : 120/70 mmHg– Frekuensi Nadi : 76 x/mnt– Frekuensi Nafas : 20 x/mnt– Suhu : 36,5 °C

Pemeriksaan Fisik UmumKepala-leher• Kepala : Normochepali• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil isokor• Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax• Inspeksi : Bentuk dada simetris fusiform• Palpasi : Gerakan dinding dada simetris,

vocal fremitus +/+• Perkusi : Sonor• Auskultasi : Vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen• Inspeksi : Distensi (-), jejas (-), Scar (-)• Auskultasi : BU (+) normal• Palpasi : Defans muskular (-), nyeri

tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

• Perkusi : Thympani.

Ekstremitas • Atas : deformitas -/-, edema -/-, akral

hangat (+/+)• Bawah : deformitas -/-, edema -/-, akral

hangat (+/+)

• Status NeurologisGCS E4 M5 V6 = 15

Tanda rangsangan meningeal• Kaku kuduk : (-)• Brudzinsky : (-)• Tanda Kernig : (-)• Laseq : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial• Muntah Proyektil (+)• Sakit Kepala (+)• Kejang (+)

Nervus CranialisPemeriksaan Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Subjektif

Objektif dengan teh

+

+ N

+

+N

N Optikus

Lapangan Pandang

Melihat Warna

+ N

+ N

+ N

+ N

N. Occulomotorius

Refleks cahaya+ N + N

N. Trochlearis

Pergerakan mata (kebawah-

keluar)

+ N + N

N. Trigeminus

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

N. Abducens

Pergerakan mata ke lateral+ N + N

N. Fasialis

Mengerut dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Perasaan muka

Dahi

Pipi

Dagu

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

Continue ....

N. vestibulocochlearis

Detik arloji

Suara berbisik

+ N

+ N

+ N

+ N

N. Glosopharingeus

Perasaan lidah bagian belakang+ N + N

N. Vagus

Bicara

Menelan

Kurang jelas

+ N

Kurang jelas

+ N

Continue .....

N. Accesorius

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

+ N

+ N

+ N

+ N

N. Hipoglossus

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

+ N

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

+ N

5-5-5

+ N

+ N

5-5-5

+ N

Refleks

Biceps

Triceps

Huffman

Tromner

+ N

+ N

-

-

+ N

+ N

-

-

Sensibilitas

Sensibilitas taktil

Sensibilitas nyeri

+ N

+ N

+ N

+ N

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

+

5-5-5

-

+

5-5-5

-

Refleks

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

+

+

-

-

+

+

-

-

Sensibilitas

Sensibilitas taktil

Sensibilitas nyeri

+

+

+

+

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium

Parameter 04-06-2014Hb 11,4 gr/dlHct 38%Leukosit 7.800Trombosit 288.000GDS 85 mg/dlLimfosit 21 %Monosit 7 %

Usulan Pemeriksaan

1 . EKG 2. EEG3 . Rotgen Thoraks PA dan ThorakoLumbosacral

Kesan : Spondylosis lumbalis & Osteoporosis4 . CT-scan Tanpa Kontras

Kesan : Tidak Tampak perdarahan EDH,SDH,SAH, ICH

Hasil EEG

Hasil Foto Thorako & LS

Hasil CT-Scan

Diagnosis

• Diagnosa Fungsional : Kejang • Diagnosa Anatomi :

- • Diagnosa Etiologi :

Cedera kepala Ringan e.c Trauma• Diagnosa Kerja :

1. Kejang E.c Cedera kepala Ringan

Penatalaksanaan

• IVFD RL 20 tpm, 8 jam/kolf• Inj. Phenitoin 100 mg/ 8 jam• Inj. Citicolin 250 mg/12 jam• Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam• Inj. Ondancentron 1 amp/12 jam• Bila kejang : Inj. Diazepam 1 Amp.

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Follow Up ( 05 juni 2014)

S/ : • Nyeri kepala (+)• Kejang (-)• Mual (-)• Muntah (-)• Nyeri Pinggang (+)

O/

KU : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos mentisTD : 120/70 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20 x /menitSuhu : 36,0oCMotorik : ESD : 5 ESS : 5 EID : 5 EIS : 5

Continue .....

Sensorik : BaikOtonom : BaikEkstermitas : Reflek fisiologis pada ekstermitas (superior &

inferior) DBNReflek Patologis : (-)

A/

Kejang e.c Trauma kapitis

TH/ 1 . Umum / Suportif

Bed RestElevasi kepala 30ºDiet TKTP

2 . Khusus– IVFD RL 20 tpm, 8 jam/kolf– Inj. Phenitoin 100 mg/ 8 jam– Inj. Citicolin 250 mg/12 jam– Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam– Inj. Ondancentron 1 amp/12 jam– Bila kejang : Inj. Diazepam 1 Amp.

Diskusi

• Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan Kejang sejak ± 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit, kejang terjadi dirumah sebanyak ± 1x, dengan lama kejang ± 3 menit.

• Kejang terjadi secara tiba-tiba, kejang dirasakan pada seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien dalam keadaan sadar.

• Saat kejang lidah pasien tidak tergigit, tidak mengeluarkan buih dari mulut. Setelah kejang pasien terlihat bingung dan mengeluhkan mual, dan muntah sebanyak 1x.

Continue .....

Continue .....

• Pasien mengatakan sebelum kejang, pasien sempat terjatuh dirumah karena terpeleset, pasien mengatakan sebelum terjatuh pasien merasakan sakit kepala.

• Pasien mengatakan pasien tidak ingat saat kejadian dan tidak tahu anggota badan mana yang terbentur.

Continue ....

• Setelah pasien terjatuh, pasien tidak sadar selama ± 3 menit, setelah pasien sadar pasien mengeluhkan nyeri pinggang, mual, dan muntah, muntah menyemprot dan muntahan tidak bercampur darah, hanya air bercampur makanan.

Diskusi

Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya kejang yang bersifat fokal, adanya riwayat trauma sebelum terjadinya kejang yaitu pasien sempat terjatuh dirumah karena terpeleset dan tidak adanya riwayat kejang sebelumnya. Observasi kejang post Trauma

Trauma Kapitis

Kerusakan Otak

Primer Sekunder

Akselerasi Deselerasi Hipoksia(Cup) (Countracup)

Iskemia

Diskusi

1. Trauma kapitis tertutup– Tanpa Kehilangan kesadaran– Dengan hilang kesadaran– Koma

2. Trauma Kapitis Terbuka– Fraktur– Perdarahan– Gang. Defisist Neurologis

Diskusi

Kejang

Proses Ekstra kranial Proses Intra kranial

Kejang Demam - Infeksi- Epilepsi- TIK meningkat- Metabolisme

Diskusi

• Diagnosis Etiologi:– Riwayat kejang post trauma dan riwayat tidak

sadarkan diri pasca trauma. Lesi Intra Kranial– Proses konkusi ialah suatu proses hipoksia atau

iskemia yang diakibatkkan oleh syok yang diakibatkan karena trauma

– Pada CT-scan terlihat normal, secara mikroskopis terlihat adanya kerusakan pada akson

Diskusi

– Trauma menyebabkan pelepasan radikal bebas dan menghancurkan membran lipid menjadi mediator inflamasi yaitu prostaglandin.–Akibat cedera PD otak melepaskan

serotonin bebas berperan melonggarkan hubungan endotel PD menjadi permeabel.

–Blod brain barier terganggu mengakibatka edema difus – Edema menyebabkan peningkatan intra

kranial.

Diskusi

Teori lain menyebutkan : • Trauma >>> laserasi korteks serebri

menyebabkan keluarnya SDM dan terjadi hemolisis dan timbunan SDM, besi dikeluarkan oleh Hb dan transferin komponen ini yang bisa menyebabkan kejang.

Pemeriksaan Penunjang

• CT scan: menunjukkan tidak ditemukan perdarahan EDH, SDH, SAH maupun ICH

• Tulang-tulang intak• EEG :

Penatalaksanaan

• Tujuan utama: Penangan emergensi sesuai dengan berat ringannya trauma kapitis dengan :

• ABCD • Mengatasi gejala dan mencegah terjadinya

komplikasi

Prinsip Utama Terapi

• Perbaikan ABCD • Atasi kejang dengan obat anti kejang (OAE) • Pengobatan diberikan dimulai dari dosis

terkecil• Jika pengobatan gagal maka pelan-pelan

digantikan dengan obat lain• Lakukan monitoring kadar obat dalam darah

Prognosis• Prognosis ad vitam

Bonam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil dan baik

• Prognosis ad fungsionamBonam karena pada pasien tidak ditemukan adanya penurunan secara fungsional

• Prognosis ad sanationam Dubia ad Bonam karena trauma kepala dipengaruhi faktor usia, sekitar 60 % trauma kapitis menyebabkan gejala sisa selama 2 bulan.

TERIMA KASIH