Laporan Kasus CKD

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI

• Nama : Ny. H

• Umur : 45 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Alamat : Jln. Wahid Hasin Lr. Aman II kel. 5 ulu

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Agama : Islam

• MRS : 30 Juli 2012

2.2 ANAMNESIS (Tanggal 2 Agustus 2012)

Keluhan Utama

Sesak bertambah berat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak dipengaruhi

cuaca dan emosi namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan ≥ 100 m, atau naik tangga serta

berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering

terbangun di malam hari karena sesak, Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun. Os juga

mengeluh batuk tidak berdahak, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak

ada, BAB dan BAK seperti biasa.

Selain itu os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat

tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan.

Sejak ± 1 bulan SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan serta setelah

mandi, sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, ada batuk

tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak berkurang

dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi tidak ada, batuk tidak

berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa. Kemudian os dibawa ke RS

BARI

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

- Riwayat sakit tenggorokan dan batuk pilek sering saat masih kanak-kanak tidak ada

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit tiroid disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga ada

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu : 36,8° C

Dehidrasi : tanda-tanda dehidrasi (-)

BB/TB : 67 kg / 163 cm (BMI : 67 / (1,63) 2 = 25,21)

Keadaan spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider

nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

Kelenjar

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher, submandibula, supraklavikula,

infraklavikula, aksila, inguinalis.

Kepala

Bentuk normochepali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-), rambut hitam, lurus, tidak

mudah dicabut.

Mata

Anophthalmia (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan

penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, cairan (-), Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus

(-), pendengaran baik.

Mulut

Pembesaran tonsil (-), pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-),

rhagaden (-), bau pernafasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar KGB tidak ada, JVP (5+0) cmH2O,

kaku kuduk (-).

Thoraks

Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-).

Paru-paru

I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar

P : Stem fremitus kanan normal, stem fremitus kiri normal

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A: Vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi basah halus (+) di kedua

basal paru, wheezing (-).

Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis tidak teraba

P : batas atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V

linea midclavicula sinistra

A: HR = 80 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan (+) regio lumbalis dextra, hepar dan lien sulit dinilai.

P : undulasi (+)

A: BU (+) normal

Alat kelamin

Tidak diperiksa

Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),

eritema palmaris (-), sianosis (-).

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema pretibia (+) pada kedua tungkai,

jaringan parut (-), pigmentasi normal, jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), akral pucat (-), sianosis (-).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (30 Juli 2012)

Darah rutin:

Hb : 9,2 gr/dl

Leukosit : 10.400/mm3

Trombosit : 324.000/mm3

Hematokrit : 29 %

Basofil : 0 %

Eosinofil : 3%

Batang : 4%

Segmen : 58%

Limposit : 25%

Monosit : 5%

Kimia Klinik :

Ureum : 60 mg/dl

Creatinin : 6.38 mg/dl

Albumin : 2,6 gr/dl

Globulin : 2.9 gr/dl

Resume