laporan jaga anak
Post on 05-Jan-2016
88 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Jaga Anak
Pembimbing :
Dr. Bobby S Dharmawan, Sp.A
Presentan :
Adhya Aji Pratama
Bening Putri Ramadhani
Novita Vidi Yanty
GENERAL IMPRESSION
INITIAL ASSESSMENT
Identitas Pasien
Nama : An. F Usia : 3 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan BAB cair
sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan BAB cair
sejak 1 hari SMRS. BAB lebih dari 5 kali sehari. Setiap kali BAB 1
popok penuh, warna feses kuning kecoklatan, ada ampas, tidak ada
lendir, tidak ada darah, tidak berbau busuk, tidak berbau asam,
dan tidak menyemprot. Muntah (+) lebih dari 2 kali sehari berisi
makanan dan cairan kekuningan. Demam (+) bersamaan dengan
timbulnya BAB cair, suhu diukur di rumah 38˚C, kemudian suhu
turun setelah diberi sirup penurun panas. Keluhan batuk, pilek, dan
kejang disangkal. Saat ini pasien menjadi rewel dan ketika
menangis air mata masih ada. Buang air kecil lancar, warna kuning
jernih. Nafsu makan menurun, namun pasien masih mau minum.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi makanan dan obat disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat kejang disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa.
Riwayat alergi makanan, alergi obat, dan asma
pada keluarga disangkal.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien saat ini berusia 3 tahun, saat ini sudah
dapat berlari dan berinteraksi dengan teman-
teman seusianya.
Pasien sudah dapat berbicara menyusun kalimat.
Riwayat Kehamilan & Persalinan
Saat hamil, ibu pasien sering
memeriksakan kandungannya ke bidan dan
dinyatakan sehat.
Saat melahirkan, usia kandungan ibu 9
bulan, pasien lahir spontan, langsung menangis,
di tolong bidan. BB 2500 gr, PL 45 cm
Riwayat Nutrisi
Pasien mengkonsumsi nasi, lauk pauk, dan sayur
3 kali sehari
Pasien masih mengkonsumsi susu formula
menggunakan botol susu
Riwayat Imunisasi
Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum : Tampak Sakit
Sedang, rewel
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Heart Rate : 118 x / min
Respiratory Rate : 30 x /min
Suhu : 37,6 oC ( Suhu Aksila)
Berat Badan : 11,5 kg
Panjang Badan : 87 cm
Lingkar Kepala : 48 cm
Antopometri
Gizi Baik
Gizi Baik
Gizi Baik
Kepala : UUB datar, deformitas tidak ada
Mata : Palpebra cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik
Hidung : Tidak tampak napas cuping hidung, tidak tampak
sekret pada cavum nasi
Telinga : Normotia, lapang, sekret tidak ada
Mulut : Mukosa lembab, tidak pucat, tidak sianosis,
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid,
retraksi sternokleidomastoid tidak ada.
Tenggorokan : Faring hiperemis, tonsil T1/T1,
Status Generalis
• Thoraks : Pergerakan dada simetris, retraksi sela iga tidak ada,
retraksi epigastrium tidak ada
• Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak
ada
• Paru : Vesikuler lapang paru kanan dan kiri, ronkhi +/+, tidak ada
wheezing
• Abdomen : Lemas, buncit BU (+) Normal, hepar/lien tidak teraba,
turgor <2 detik
• Extremitas : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <3 detik
• Kulit : Tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis
Status Dehidrasi
Kondisi umum : Tampak rewel
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Ubun – ubun datar
Mata : Palpebra cekung
Mulut dan lidah : Mukosa mulut lembab
Keinginan minum : Anak tampak kehausan
Turgor : Turgor kembali cepat
BAK : Jumlah banyak, sesuai dengan jumlah air yang
diminum
Hematologi
Hemoglobin 12,4 g/dL 10,5 – 12,9
Hematokrit 35 % 35 – 43
Leukosit 18,4 ribu/uL 5,5 – 18,0
Trombosit 298 ribu/uL 229 – 553
Eritrosit 4,34 juta/uL 3,60 – 5,20
VER 80,4 Fl 74,0 – 106,0
HER 28,6 Pg 21,0 – 33,0
KHER 35,6 g/dl 26,0 – 34,0
RDW 16,4 % 11,5 – 14,5
Fungsi Hati
SGOT 22 U/I 0 – 34
SGPT 9 U/I 0 - 40
Pemeriksaan Penunjang
Fungsi Ginjal
Ureum 17 mg/dL 0 – 48
Kreatinin 0,4 mg/dL 0,0 – 0,9
GDS 79 ribu/uL 40 – 60
Elektrolit
Natrium 131 Mmol/l 135 – 147
Kalium 3,30 Mmol/l 3,10 – 5,10
Klorida 95 Mmol/l 95 – 108
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Diagnosis
RehidrasiOralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam, dibutuhkan 850 cc/3 jam. Tiap BAB cair 100 cc, tiap muntah 50 cc Pemberian zink 1x20 mg selama 10 hari NutrisiMakan sedikit tapi sering, kurangi makanan berserat EdukasiJaga kebersihan botol susu, ganti popok setiap BAB.
Tatalaksana
Anjuran Pemeriksaan
Urinalisa Analisa feses
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Prognosis
Terimakasih
top related