lapjag bangsal 22 jan

Dokter jaga : dr. Harry PapillayaPPDS jaga : dr. DianKoas jaga : Asri, Twinda

LAPORAN JAGA BANGSAL22 JANUARI 2015

REKAPITULASI PASIEN• Lantai 3: -

• Lantai 4 : Tn. H, 74 tahun dengan penurunan kesadaran ec.

• Lantai 5 : -

• Lantai 6 : -

TN. H, 74 TAHUN

DATA DASAR

Anamnesa (Alloanamnesa dengan anak pasien 23-01-15 pukul 03.30)

Keluhan utama : penurunan nafsu makan sejak 4 hari SMRSKeluhan tambahan: lemas, nyeri perut

Empat hari SMRS pasien terlihat lemas dan gelisah, pasien sulit sekali tidur, hanya mampu makan 2 – 3 sendok makan. BAB kehitaman (+) muncul kembali.

Satu hari SMRS, pasien mulai terlihat sering tidur, pasien sulit dibangunkan.

BAK dalam batas normal, tidak ada demam, tidak ada batuk. Keluarga pasien juga menyangkal adanya riwayat sakit darah tinggi, sakit gula dan ginjal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tiga bulan SMRS perut pasien dirasa mulai membesar. Pasien sering mengeluh begah. Sesak napas disangkal. Nafsu makan turun, pasien sering mengeluh mual, namun tidak ada muntah. BAB hitam (+), muntah darah (-). Pasien berobat ke RSAL Mintohardjo, saat itu dilakukan USG perut dikatakan ada penyakit di hati, kemudia pasien dirujuk ke RSGS, dilakukan endoskopi dan direncanakan untuk ligasi di RSCM, namun belum terlaksana karena masih menunggu ruangan. Pasien mendapat obat HP Pro 3x1 tablet, Propranolol 3x10 mg, Furosemid 1x40 mg, Laxadin 2x10 cc, Inpepsa 3x15 cc.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat asma, penyakit jantung, stroke, atau alergi.

• Riwayat TB paru (+), minum obat 6 bulan, dinyatakan sembuh oleh dokter

• Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

Riwayat penyakit keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : GCS E2 M4 V1 (7) Tanda Vital

TD: 142/91 N: 89 x/mRR: 16 x/m S: 36.4 C

Antropometri :TB : 168 cmBB: 50 kgIMT: 17,7 kg/m2 (underweight)

Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- THT : dalam batas normal Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks :ParuInspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, spider nevi (-), ginekomastia (-)Palpasi : fremitus taktil hemitoraks kanan = kiriPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusi Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop (–)

Abdomen :Inspeksi : buncit, venektasi (+), sikatriks (-)Auskultasi : bising usus +/ melambatPalpasi : Lemas, Lien dan hepar tidak teraba. Massa (-). Perkusi : redup dari umbilikus hingga supra pubik, shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -, edema tungkai +/+, palmar eritem (+)

DIAGNOSTIC PLANSRESULT NORMAL RANGE

Hematologi rutin:

Hb 10.6 13 - 18 g/dl

Ht 29 40 – 52 %

Erythrocyte 3.4 4.3 - 6.0 mil /ul

Leukocyte 7110 4800 - 10800/ul

Thrombocyte 275000 150000 - 400000/ul

MCV 85

MCH 31

MCHC 37

Kimia

SGOT 372

SGPT 104

albumin 3.3

Ureum 256

Creatinine 4.2 eGFR = 16.203cc/min

GDS 143

LABORATORIUM

RESULT NORMAL RANGE

Electrolyte :

Na 138 135 – 147 mmol/L

K 3.4 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl 100 95 – 105 mmol/L

AGD

pH 7.462

pCO2 21.1

pO2 177

HCO3 15.2

BE -6.9

Sat O2 95.2

RESUME Pasien laki laki 74 tahun datang dibawa oleh keluarganya dengan

keluhan tidak mau makan dan lemas sejak 4 hari smrs. Tiga bulan SMRS perut pasien dirasa mulai membesar. BAB hitam (+), Pasien berobat ke RSAL Mintohardjo, saat itu dilakukan USG perut dikatakan ada penyakit di hati, kemudia pasien dirujuk ke RSGS, dilakukan endoskopi dan direncanakan untuk ligasi di RSCM, namun belum terlaksana karena masih menunggu ruangan. Pasien mendapat obat HP Pro 3x1 tablet, Propranolol 3x10 mg, Furosemid 1x40 mg, Laxadin 2x10 cc, Inpepsa 3x15 cc.

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs, dari pemeriksaan fisik ditemukan : konjungtiva anemis +/+, asites (+), venektasi (+). Pada tungkai bawah ditemukan pitting edema.

.

Pada pem Lab ditemukan penurunan Hb/Ht/eritrosit: 10.6/29/3.4. fungsi hati mengalami peningkatan (SGOT 372 / SGPT 104) dan peningkatan (Ureum 256/ Creatinine 4.2). Hipokalemi: 3.4 , hipoalbumin 3.3. Dengan AGD pemingkatan pH, penurunan pCO2, pO2 dan HCO3.

Pada Usg terdapat kesan nodul hepar dengan suspek hepatoma dengan asites. Dan dilakukan endoskopi dengan kesimpulan varises esofagus gr III

DIAGNOSIS KERJA

• Penurunan kesadaran ec ensefalopati hepatikum dd/ ensefalopati uremicum, CVD

• Melena ec pecahnya varises esofagus

• Varises esofagus grade III

• Suspek hepatoma dengan asites

• Acute kidney injury dd/ Chronic kidney disease

• Hepatitis c kronik

• Hipertensi grade I

• Anemia normositik normokrom

DIAGNOSTIC PLANNING

- Routine blood check- Serum SGOT/SGPT- Serum Albumin- ECG

PENGKAJIAN

• Penurunan kesadaran ec ensefalopati hepatikum dd/ ensefalopati uremicum, CVD

Anamnesis: penurunan kesadaran, riwayat penyakit hati

Laboratorium :SGOT/SGPT pe↑ 372/104

Terapi : comafusin 500 m/24 jam

• Melena ec pecahnya varises esofagus

Anamnesis : riwayat BAB kehitaman

Laboratorium : Hb/Ht/eritrosit menurun

Terapi : Pro Ligasi

• Varises esofagus grade III

Anamnesis :riwayat BAB kehitaman

Pem penunjang: pada EGD ditemukan varises esofagus grade III

Terapi : pro ligasi

• Suspek hepatoma dengan asites

Anamnesis : keluhan perut membesar sejak 3 bulan smrs.

Pem penunjang : usg abdomen ditemukan kesan micro micro nodul hepar suspek hepatoma dengan asites.

• Acute kidney injury dd/ Chronic kidney disease

Anamnesis : -

Laboratorium : peningkatan ureum kretinin yaitu 256 dan 4.2 dengan GFR 10.91 ml/menit

Terapi :

• Hipertensi grade I

anamnesis : -

Pemeriksaan tanda vital TD 142/91 mmHg

Terapi : Propanolol 1 x 10mg

• Anemia normositik normokrom

Anamnesis :keluhan lemas

Laboratorium : penurunan Hb, Ht, Eritrosit (10.6/29/3.4)

RENCANA TERAPIIVFD : 0.9% 500 cc/ 8 hoursPasang NGT no. 18 Comafusin/24 jamOMZ : 1x40mg IVLactulax syrup : 3x 15ccSucrafat syrup : 3x1 C POPropanolol : 1x10 mg PO

Konsul GatroenterohepatologiKonsul kardio

PROGNOSIS

• Qua ad vitam : Dubia ad malam

• Qua ad functionam : Dubia ad malam

• Qua ad sanationam : Dubia ad malam